Gravação de eletroretinograma para bebês e crianças sob anestesia para alcançar adaptação escura ideal e padrões internacionais
Summary
Aderir aos padrões internacionais e manter a adaptação escura da retina são fundamentais para adquirir respostas válidas de eletroretinograma em campo integral no diagnóstico e manejo de doenças herdadas da retina. Um protocolo prático usando uma sala escura portátil é fornecido para obter eletroretinograma de campo inteiro para bebês e crianças sob sedação ou anestesia geral no ambiente da sala de cirurgia.
Abstract
O eletroretinograma (ERG) é o único teste objetivo clínico disponível para avaliar a função da retina. O ERG (ffERG) de campo completo mede a função panretinal da haste e do fotorreceptor do cone, bem como a função interna da retina e é uma medida importante no diagnóstico e manejo de doenças herdadas da retina, bem como retinopatias inflamatórias, tóxicas e nutricionais. Aderir aos padrões internacionais e manter a adaptação escura da retina são fundamentais para adquirir respostas ffERG adaptadas à escuridão válidas e confiáveis (scotopic) e adaptadas à luz (fotopica). Realizar ffERG em bebês e crianças é um desafio e muitas vezes requer anestesia geral na sala de cirurgia. No entanto, manter a adaptação escura da retina na sala de cirurgia está se tornando cada vez mais difícil, dadas as inúmeras fontes de luz de sistemas de monitoramento de anestesiologia e outros equipamentos. Um método prático e amplamente aplicável para testes de ffERG é descrito na sala de cirurgia que otimiza a adaptação escura da retina. O método reduz o tempo da sala de cirurgia adaptando o paciente antes que a anestesia geral seja instituída. A sala de cirurgia é modificada para adaptação escura e qualquer fonte de luz remanescente na sala de cirurgia escurecida é minimizada com o uso de uma sala escura portátil modificada que envolve a cabeça do paciente e o examinador ERG durante gravações scotopic ffERG. O método simples adere aos padrões internacionais do FFERG e fornece gravações ffERG escocesas e fotopicais válidas que são fundamentais para avaliar a função de retina objetiva nesta faixa etária jovem, onde a avaliação subjetiva da função visual, como acuidade visual e campos visuais, não são possíveis. Além disso, o ffERG é o teste clínico padrão-ouro na detecção de doenças de retina herdadas precoces, incluindo a amaurose congênita leber, onde a terapia genética aprovada se tornou disponível. Em condições sedadas, sinais de FFRG de amplitude muito baixa podem ser detectados devido à interferência mínima da atividade muscular orbicularis, o que é particularmente relevante em pacientes após a terapia genética para detectar melhores respostas de amplitude.
Introduction
O eletroretinograma (ERG) é o único teste objetivo clínico disponível para avaliar a função da retina e o ERG de campo completo (ffERG) é o único teste objetivo para avaliar as atividades geradas por rod-fotoreceptor1,2. O ffERG mede as respostas elétricas de toda a retina provocada por um estímulo flash de campo completo e é um teste padrão-ouro no diagnóstico e manejo de doenças herdadas da retina2,3. Assim, o ffERG é um teste importante em bebês e crianças pequenas para detectar doenças da retina herdadas precoces, como a amaurose congênita leber, onde a terapia genética aprovada e ensaios clínicos estão disponíveis4,5.
A adesão aos padrões ffERG estabelecidos pela International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) são fundamentais para adquirir respostas ffERG adaptadas à escuridão válidas e confiáveis (scotopic) e adaptadas à luz (fotopica)ffERG 1,3. A não manutenção adequada da adaptação escura da retina durante as gravações scotopic ffERG resulta em respostas gravadas falsamente prejudicadas e má gestão do paciente. Realizar ffERG em bebês e crianças é um desafio dada a cooperação limitada e muitas vezes requer anestesia geral na sala de cirurgia6. Uma pesquisa recente entre os membros do ISCEV mostrou que 12-14% dos ERG são realizados sob sedação ou anestesia geral7. Manter a adaptação escura da retina na sala de cirurgia é difícil, dadas as inúmeras fontes de luz de sistemas de monitoramento de anestesiologia e outros equipamentos. Embora os agentes anestésicos possam ter um efeito na redução das respostas do ERG, as respostas do ERG sob sedação ou anestesia geral são confiáveis no fornecimento de diagnóstico preciso6,8,9.
Um método simples e amplamente aplicável é descrito para testes de ffERG na sala de cirurgia que adere aos padrões internacionais e otimiza a adaptação escura da retina. O objetivo deste método prático é fornecer gravações ffERG escocesas e fotopicais válidas para avaliar a função objetiva da retina em crianças e crianças pequenas, o que é particularmente relevante nesta faixa etária jovem, dada a avaliação subjetiva da função visual, como acuidade visual e campos visuais, normalmente não são possíveis. A sala de cirurgia é modificada para promover a adaptação escura da retina, e os procedimentos reduzem o tempo da sala de cirurgia adaptando o paciente antes da sedação ou anestesia geral ser instituída. Uma sala escura dobrável portátil modificada inclui a cabeça do paciente e o examinador ERG durante gravações scotopic ffERG para minimizar qualquer fonte de luz restante, incluindo emissão de luz do sistema ERG. A sala escura portátil permite acesso rápido ao paciente pelo anestesista quando necessário. Após a conclusão do FFERG, a imagem diagnóstica da retina, incluindo tomografia de coerência óptica (OCT) e imagem fundus, bem como venopuntura para testes genéticos pode ser facilmente realizada enquanto o paciente permanece sob anestesia.
O método é adequado para praticantes e práticas que gerenciam pacientes pediátricos com retinopatias. Uma sala de cirurgia ocular de tamanho médio oferece espaço adequado, e uma sala com baixo ruído elétrico de fundo é desejável para permitir a gravação de ffERG de qualidade. Enquanto o examinador ERG está dentro da sala escura dobrável durante a gravação scotopic ffERG, um técnico treinado é necessário para operar o sistema ERG fora da sala escura dobrável. Conferir com a equipe de anestesiologia é essencial para modificar a sala de cirurgia e promover a segurança do paciente em um ambiente escurecido.
As vantagens do método sobre técnicas alternativas incluem otimizar e manter a adaptação escura da retina, promover gravações ffERG confiáveis válidas, melhorar a segurança do paciente e facilitar testes diagnósticos adicionais, como imagem de retina e venopuntura para testes genéticos. A adaptação escura ideal também é crítica, dado que os estimuladores ffERG devem ser calibrados para condições completas de escuridão, conforme recomendado pelo ISCEV10. Métodos alternativos incluem o uso de agentes orais como o hidrato de cloro com respostas sedativas variáveis em bebês e crianças, o que afeta a qualidade das gravações do FFERG e causa dificuldades no monitoramento de sinais vitais. Embora algumas crianças possam cooperar com a gravação de ffERG na clínica, a sessão de testes pode ser prolongada dependendo da cooperação, e a validade das gravações de FFERG pode ser afetada pelo movimento dos olhos e artefatos piscando, bem como a dificuldade em manter a adaptação escura da retina4. O método atual fornece medidas adicionais de adaptação e segurança escuras em comparação com ométodoffERG de sedação profunda descrito anteriormente .
Protocol
Representative Results
Discussion
A metodologia e o protocolo descrevem como realizar efetivamente o FFERG válido e confiável em bebês e crianças sob sedação ou anestesia geral na sala de cirurgia. O conceito principal e objetivo da técnica são fornecer e manter a adaptação escura da retina ótima durante gravações scotopic ffERG. Isso é essencial para fornecer uma avaliação objetiva precisa da função fotorreceptora da haste, dado que a adaptação escura da retina é rapidamente diminuída pela exposição até mesmo à luz fraca que le…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Este artigo é apoiado em parte pelo James V. Bastek, M.D. Hereditário Retinal Disease Research Program, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, FL, USA; NIH Center Core Grant P30EY014801; Pesquisa para prevenir a cegueira prêmio irrestrito e prêmios de desenvolvimento de carreira; Florida Lions Eye Bank e a Beauty of Sight Foundation, Miami, FL, EUA; e Henri e Flore Lesieur Foundation.
Materials
| Black tape | 3M Industrial Adhesives and Tapes Division, St Paul, MN 55144-1000 USA | 3M ID 70016070396 | |
| Conduction and abrasive paste | Redux Paste (Electrolyte Paste) Hewlett Packard company, USA. Nuprep (Sking Prep Gel) and Ten20 (Conductive Neurodiagnostic Electrode Paste) Weaver and Company, CO, USA | 67-05 | |
| Darkroom – Portable foldable | Scientex | B-LP1/B-LP1-X | Available in different sizes |
| Dark adaptation mask (relaxation sleeping mask) | Mindfold Inc, Durango, CO, USA | 6576493 | Flexible black plastic face plate backed with a high-density soft foam padding that allows total darkness. |
| Ear clips for electric grounding | Grass | F-E34DG-72 | Grass 10mm Gold Cup EEG Ear Clip with touchproof connector 72" wire – Set of 2 |
| Electrodes ERG recording (Burian-Allen, DTL) | Burian-Allen, Hansen Ophthalmic Develoment Lab, Iowa, USA; DTL, Diagnosys, Lowell, MA 01854, USA. | 303-20LA, 303-20A, 303-20P, 303-20I, 303-20SI | Available in different sizes, requires modification as described in Protocol. |
| ERG systems including handheld full-field stimulus | Any system meeting the standards established by the International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV). | Authors use Diagnosys and Roland systems; other ISCEV standard systems available. | |
| Eye drops, propracaine, metilcellulose, phenilephrine, ciclopentolate, | Tropicamide 1% Phenylephrine 2.5% Cyclopentolate 1% Proparacaine 0.5% Akorn, Inc. Forest, IL 60045 GONIOTAIRE (Hypromellose 2.5%) Altaire Pharmaceuticals, Inc. NY, NY, USA 11931 | ||
| Eye Patch | BSN Medical Inc, Rutherford College, NC | 46430-00 | Coverlet eye occlusor for treatment of lazy eye |
| Head band with light | REMIX PRO. Princeton Tec, Trenton, NJ 08650 |
RMX300PRO-RD-BK | Requires placing layers of red filters over LED as described in protocol |
References
- McCulloch, D. L., et al. ISCEV Standard for full-field clinical electroretinography (2015 update). Documenta Ophthalmologica. 130 (1), 1-12 (2015).
- Robson, A. G., et al. ISCEV guide to visual electrodiagnostic procedures. Documenta Ophthalmologica. 136 (1), 1-26 (2018).
- Holder, G. E., et al. International Federation of Clinical Neurophysiology: recommendations for visual system testing. Clinical Neurophysiology. 121 (9), 1393-1409 (2010).
- Fulton, A. B., Hartmann, E. E., Hansen, R. M. Electrophysiologic testing techniques for children. Documenta Ophthalmologica. 71 (4), 341-354 (1989).
- van Genderen, M., et al. The key role of electrophysiology in the diagnosis of visually impaired children. Acta Ophthalmologica Scandinavica. 84 (6), 799-806 (2006).
- Lalwani, K., et al. The ‘dark’ side of sedation: 12 years of office-based pediatric deep sedation for electroretinography in the dark. Pediatric Anesthesia. 21 (1), 65-71 (2011).
- Guidelines, ICfPCE, et al. Pediatric clinical visual electrophysiology: a survey of actual practice. Documenta Ophthalmologica. 113 (3), 193-204 (2006).
- Wongpichedchai, S., Hansen, R. M., Koka, B., Gudas, V. M., Fulton, A. B. Effects of halothane on children’s electroretinograms. Ophthalmology. 99 (8), 1309-1312 (1992).
- Andreasson, S., Tornqvist, K., Ehinger, B. Full-field electroretinograms during general anesthesia in normal children compared to examination with topical anesthesia. Acta Ophthalmologica (Copenhagen). 71 (4), 491-495 (1993).
- Brigell, M., et al. Guidelines for calibration of stimulus and recording parameters used in clinical electrophysiology of vision. Documenta Ophthalmologica. 107 (2), 185-193 (2003).
