בדיקת אצטילכולין ואחריו אדנוזין לאבחון פולשני של הפרעות וזומוטוריות כליליות
Summary
הפרעות בכלי הדם הכליליים מייצגות גורמים תפקודיים תכופים של אנגינה בחולים עם כלי דם כליליים ללא הפרעה. המנגנון הבסיסי של אנגינה (אנדוטיפ) בחולים אלה יכול להיקבע על ידי הליך אבחון פולשני מקיף המבוסס על בדיקת פרובוקציה אצטילכולין ואחריו הערכה נגזרת דופלר של עתודת הזרימה הכלילית ועמידות כלי הדם.
Abstract
יותר מ -50% מהחולים עם סימנים ותסמינים של איסכמיה שריר הלב עוברים אנגיוגרפיה כלילית יש עורקים כליליים ללא הפרעה. הפרעות וסומוטוריות כליליות (פגיעה בווזודילציה ו/או וזו-קונסטריקציה/עווית מוגברת) מייצגות גורמים תפקודיים חשובים להצגה קלינית כזו. למרות שניתן להעריך פגיעה בווזודילציה באמצעות טכניקות לא פולשניות כגון טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים או דימות תהודה מגנטית לבבית, אין כיום טכניקה לא פולשנית אמינה לאבחון של עווית כלילית זמינה. לפיכך, פותחו הליכי אבחון פולשניים (IDP) לאבחון הפרעות וסומוטוריות כליליות כולל בדיקת עווית וכן הערכה של וסודילציה כלילית. זיהוי הסוג הבסיסי של ההפרעה (מה שנקרא אנדוטיפ) מאפשר ייזום טיפולים תרופתיים ממוקדים. למרות העובדה כי גישה כזו מומלצת על ידי ההנחיות הנוכחיות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה לניהול תסמונות כליליות כרוניות המבוססות על מחקר CorMicA, השוואת התוצאות כמו גם ניסויים רב-מרכזיים נפגעים כיום על ידי הבדלים גדולים בפרוטוקולים מוסדיים לבדיקות תפקודיות כליליות. מאמר זה מתאר פרוטוקול IDP מקיף הכולל בדיקת פרובוקציה של אצטילכולין תוך-קורונרית לאבחון עווית אפיקרדיאלית/מיקרו-וסקולרית, ולאחר מכן הערכה מבוססת חוט דופלר של עתודת זרימה כלילית (CFR) ועמידות מיקרו-וסקולרית היפרמית (HMR) בחיפוש אחר פגיעה בכלי הדם הכליליים.
Introduction
בשנים האחרונות קרדיולוגיה התערבותית עשתה התקדמות משמעותית בתחומים שונים. זה כולל לא רק טיפול התערבותי של מסתמי הלב באמצעות החלפת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר ותיקון מקצה לקצה של המסתם המיטרלי והטריקוספיד, אלא גם התערבויות כליליות 1,2,3,4,5,6. בין האחרונים הם התקדמות בטכניקות לטיפול בחסימות מוחלטות כרוניות, כמו גם נגעים הסתיידים באמצעות רוטאבלציה וטיפול בגלי הלם. בנוסף להליכים התערבותיים כליליים מבניים למדי אלה הוקמו כעת הליכי אבחון פולשניים (IDP) בחיפוש אחר הפרעות כליליות תפקודיות (כלומר, עווית כלילית ותפקוד לקוי של כלי הדם)7. אלה האחרונים מהווים קבוצה הטרוגנית של מצבים המתרחשים לעתים קרובות אך לא רק בחולים עם אנגינה פקטוריס ועורקים כליליים ללא הפרעה. המנגנונים העיקריים העומדים בבסיס הפרעות וזומוטוריות אלה הם פגיעה בכלי הדם הכליליים, וזוקונסטריקציה/עווית משופרת וכן עמידות מיקרו-וסקולרית כלילית מוגברת. זה האחרון הוא לעתים קרובות בשל מחלה מיקרווסקולרית חסימתית8. מבחינה אנטומית, הפרעות וזומוטוריות כליליות עלולות להתרחש בעורקים האפיקרדיאליים, במיקרו-סירקולציה הכלילית או בשניהם. קבוצת המחקר הבינלאומית להפרעות וזומוטוריות כליליות (COVADIS) פרסמה הגדרות לאבחון הפרעות אלה 9,10 וההנחיות האחרונות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) על ניהול חולים עם תסמונת כלילית כרונית עשו המלצות להערכת המטופל נאותה בהתאם למצב הקליני 11 . יתר על כן, פרסומים אחרונים תיארו את האנדוטיפים השונים שניתן לגזור מ- IDP12,13. לגישה כזו יש יתרון עבור המטופל האינדיבידואלי שכן מחקרים אקראיים הראו איכות חיים טובה יותר בחולים שעברו IDP ואחריו טיפול רפואי מרובד על פי תוצאת הבדיקה בהשוואה לטיפול הרגיל של הרופא הכללי14. נכון לעכשיו, יש ויכוח על הפרוטוקול המתאים ביותר לבדיקה של הפרעות vasomotor כאלה. מטרת מאמר זה היא לתאר פרוטוקול שבו בדיקת פרובוקציה של אצטילכולין (ACh) בחיפוש אחר עווית כלילית מלווה בהערכה מבוססת חוט דופלר של עתודת זרימה כלילית (CFR) ועמידות מיקרו-וסקולרית היפרמית (HMR) באמצעות אדנוזין (איור 1).
Protocol
Representative Results
Discussion
ניהול חולים עם תעוקת חזה ועורקים כליליים ללא הפרעה הוא לעתים קרובות תובעני ולפעמים מתסכל. צעד חשוב במהלך העבודה של חולים אלה הוא שהמנגנונים הפתופיזיולוגיים הבסיסיים לסימפטומים של המטופל נחקרים כראוי. זה מאתגר מכיוון שלעתים קרובות לא רק מנגנון אחד אחראי ויש לקחת בחשבון אטיולוגיות שונות כ…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
פרויקט זה נתמך על ידי קרן ברטולד-לייבינגר, דיצינגן, גרמניה.
Materials
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
References
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11 (2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448 (2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126 (2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
