Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Coeliakie Axis Resection (DP-CAR) voor alvleesklierkanker: Chirurgische planning en techniek
Summary
We presenteren onze operatieve benadering van robotondersteunde disnatale pancreatectomie, splenectomie en coeliakie-asresectie (DP-CAR), waaruit blijkt dat de procedure veilig en haalbaar is met een goede planning, patiëntenselectie en chirurgervaring.
Abstract
Kwaadaardige pancreastumoren waarbij de coeliakieslagader betrokken is, kunnen worden gereseceerd met een distale pancreatectomie, splenectomie en coeliakie-asresectie (DP-CAR), afhankelijk van de collaterale stroom naar de lever via de gastroduodenale slagader (GDA). In het huidige manuscript wordt het technische gedrag van robot DP-CAR geschetst. De grotere kromming van de maag wordt met zorg gemobiliseerd om te voorkomen dat de gastro-epiploische vaten worden opgeofferd. De maag en lever zijn ingetrokken cephalad om dissectie van de porta hepatis te vergemakkelijken. De leverslagader (HA) wordt ontleed en omringt met een vaatlus. De gastroduodenale slagader (GDA) wordt zorgvuldig bewaard. De gemeenschappelijke HA wordt geklemd en triphasische stroming in de juiste HA via de GDA wordt bevestigd met behulp van intraoperatieve echografie. Een retropancreatische tunnel wordt gemaakt over de superieure mesenterische ader (SMV). De alvleesklier is verdeeld met een endovasculaire nietmachine in de nek. De inferieure mesenterische ader (IMV) en miltader zijn geligeerd. De HA is proximaal aan de GDA nieten. Het hele monster wordt lateraal ingetrokken met verdere dissectiecefalie om de superieure mesenterische slagader (SMA) bloot te leggen. De SMA wordt dan getraceerd naar de aorta. De dissectie gaat verder cephalad langs de aorta met het bipolaire energieapparaat dat wordt gebruikt om de crurale vezels en coeliakiezenuwplexus te verdelen. Het monster wordt gemobiliseerd van rechts naar links van de patiënt totdat de oorsprong van de coeliakie-as wordt geïdentificeerd en naar links is gericht. De stam is omlijnd en nieten. Extra dissectie met haak cauterie en het bipolaire energieapparaat mobiliseert volledig de pancreasstaart en milt. Het monster wordt verwijderd van de linker onderste kwadrant extractieplaats en een afvoer wordt achtergelaten in het resectiebed. Een laatste intraoperatieve echografie van de juiste HA bevestigt pulsatile, triphasische stroming in de slagader en leverparenchym. De maag wordt geïnspecteerd op bewijs van ischemie. Robotic DP-CAR is veilig, haalbaar en biedt bij gebruik in combinatie met multimodale therapie potentieel voor overleving op lange termijn bij geselecteerde patiënten.
Introduction
Alvleesklierkanker waarbij het lichaam en de staart van de alvleesklier betrokken zijn, worden traditioneel chirurgisch behandeld met een distale pancreatectomie en splenectomie. Ongeveer 30% van de alvleesklierkankers aanwezig in een lokaal gevorderd stadium met betrokkenheid van structuren buiten de alvleesklier1. Een subset van deze patiënten aanwezig met betrokkenheid van de coeliakie-as of proximale leverslagader zonder betrokkenheid van de aorta. In deze omstandigheden wordt een agressieve preoperatieve strategie met neo-adjuvante chemotherapie van FOLFIRINOX2,3 of Gemcitabine-Abraxane4 met potentiële neoadjuvante bestraling voorafgaand aan chirurgische resectie met een aangepaste versie van de oorspronkelijke Appleby-procedure beschouwdals 5. De procedure omvat het reseceren van de coeliakie-as aan de oorsprong en het vertrouwen op een collaterale stroom naar de leverslagader die goed is via de GDA. Hoewel deze agressieve aanpak voor lokaal gevorderde alvleesklierkanker alleen wordt uitgevoerd bij hooggeselecteerde patiënten, is er suggestie van potentieel oncologisch voordeel in retrospectievereeksen 6,7,8.
Het robotische chirurgische platform biedt tal van technische voordelen in vergelijking met open en laparoscopische technieken, waaronder verbeterde driedimensionale visualisatie, instrumentpols articulatie en de mogelijkheid voor de operatiechirurg om meerdere instrumenten en de camera te besturen. Bovendien hebben beperkte retrospectieve gevallen van patiënten die robotische pancreaschirurgie ondergaan, gesuggereerd dat het intraoperatieve bloedverlies, verminderde perioperatieve pijn, lagere pancreasfistelsnelheden en verbeterd herstel in vergelijking met open pancreasresecties9,10,11,12,13,14. Deze technische en klinische voordelen, samen met verhoogde robottraining, hebben geleid tot een uitbreiding van de robotbenadering in pancreaschirurgie, wat de veelzijdigheid van het platform aantoont om een verscheidenheid aan pancreasresecties en -procedures uit te voeren, waaronder pancreaticoduodenectomie en distale pancreatectomie met en zonder miltbehoud. Hierin zullen we de prechirurgische en chirurgische evaluatie en besluitvorming bieden die betrokken is bij een goede selectie van patiënten, evenals de patiëntkenmerken, preoperatieve behandeling en een gedetailleerde beoordeling van de chirurgische techniek van de DP-CAR uitgevoerd met het robotplatform op een unieke patiënt in onze praktijk.
Protocol
Representative Results
Discussion
Met de juiste preoperatieve planning, patiëntenselectie en chirurgervaring is het klinisch haalbaar en veilig om lokaal geavanceerde pancreastumoren van het lichaam / de staart van de alvleesklier te benaderen met coeliakie-betrokkenheid bij robotondersteunde distale pancreatectomie, splenectomie en coeliakie-asresectie. Een goede selectie van de patiënt vereist een uitgebreide preoperatieve planning met cross-sectionele beeldvorming om de tumor en de anatomische relatie met de omringende vasculaire structuren te ident…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Onderzoek dat in deze publicatie werd gerapporteerd, werd ondersteund door het National Institute of General Medical Sciences van de National Institutes of Health onder toekenningsnummer 5U54GM104942-04 (BAB).
De inhoud valt uitsluitend onder de verantwoordelijkheid van de auteurs en vertegenwoordigt niet noodzakelijkerwijs de officiële opvattingen van de National Institutes of Health.
Materials
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
References
- American Cancer Society. American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures. American Cancer Society. , (2016).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Faris, J. E., et al. FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience. Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).
- Ueno, H., et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study. Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).
- Hirono, S., et al. Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement. Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).
- Schmocker, R. K., et al. An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR). Annals of Surgical Oncology. , (2020).
- Klompmaker, S., et al. E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis. Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).
- Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Chun, Y. S. Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer. Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).
