Pancréatectomie distale assistée par robot avec résection de l’axe coeliaque (DP-CAR) pour le cancer du pancréas: planification et technique chirurgicales

Summary

Nous présentons notre approche effective à la résection distale assistée par robot pancreatectomy, splenectomy, et coeliaque d’axe (DP-CAR), démontrant que le procédé est sûr et faisable avec la planification appropriée, la sélection patiente, et l’expérience de chirurgien.

Abstract

Des tumeurs pancréatiques malignes impliquant l’artère coeliaque peuvent être réséquées avec un pancreatectomy distal, un splenectomy et une résection coeliaque d’axe (DP-CAR), s’appuyant sur l’écoulement collatéral au foie par l’artère gastroduodenal (GDA). Dans le manuscrit actuel, la conduite technique du DP-CAR robotique est décrite. La plus grande courbe de l’estomac est mobilisée avec soin pour éviter de sacrifier les vaisseaux gastro-épiploïques. L’estomac et le foie sont rétractés cephalad pour faciliter la dissection des hepatis de porta. L’artère hépatique (AH) est disséquée et entourée d’une boucle de vaisseau. L’artère gastroduodénale (GDA) est soigneusement préservée. L’AH commun est serré et l’écoulement triphasique dans l’AH approprié par l’intermédiaire du GDA est confirmé utilisant l’ultrason peropératoire. Un tunnel rétropancreatic est fait au-dessus de la veine mésentérique supérieure (SMV). Le pancréas est divisé avec une agrafeuse endovasculaire au niveau du cou. La veine mésentérique inférieure (IMV) et la veine splénique sont ligatures. L’AH est agrafé proximal à la GDA. Le spécimen entier est rétracté latéralement avec davantage de cephalad de dissection pour exposer l’artère mésentérique supérieure (SMA). Le SMA est alors retracé jusqu’à l’aorte. La dissection continue cephalad le long de l’aorte avec le dispositif d’énergie bipolaire utilisé pour diviser les fibres crurales et le plexus de nerf coeliaque. L’échantillon est mobilisé de droite à gauche du patient jusqu’à ce que l’origine de l’axe coeliaque soit identifiée et orientée vers la gauche. Le tronc est circonférentiellement disséqué et agrafé. La dissection supplémentaire avec la cautérisation de crochet et le dispositif bipolaire d’énergie mobilise entièrement la queue pancréatique et la rate. L’échantillon est retiré du site d’extraction du quadrant inférieur gauche et un drain est laissé dans le lit de résection. Une échographie peropératoire finale de l’AH approprié confirme l’écoulement pulsatile et triphasique dans le parenchyme de l’artère et du foie. L’estomac est inspecté pour détecter des signes d’ischémie. Le DP-CAR robotisé est sûr, faisable et, lorsqu’il est utilisé en conjonction avec un traitement multimodal, offre un potentiel de survie à long terme chez des patients sélectionnés.

Introduction

Des cancers pancréatiques impliquant le corps et la queue du pancréas sont traditionnellement chirurgicalement contrôlés avec un pancreatectomy distal et un splenectomy. Environ 30% des cancers du pancréas présents à un stade localement avancé avec une implication de structures au-delà du pancréas¹. Un sous-ensemble de ces patients se présentent avec la participation de l’axe coeliaque ou de l’artère hépatique proximale sans participation de l’aorte. Dans ces circonstances, une stratégie préopératoire agressive impliquant une chimiothérapie néo-adjuvante de FOLFIRINOX^2,3 ou gemcitabine-abraxane⁴ avec une radiothérapie néoadjuvante potentielle avant la résection chirurgicale avec une version modifiée de la procédure originale d’Appleby est considérée^5. Le procédé implique de réséquer l’axe coeliaque à son origine et de compter sur l’écoulement collatéral à l’artère hépatique appropriée par le GDA. Tandis que cette approche agressive pour le cancer pancréatique localement avancé est exécutée seulement dans les patients fortement choisis, il y a suggestion de l’avantage oncologique potentiel dans la série rétrospective^6,7,8.

La plate-forme chirurgicale robotique offre de nombreux avantages techniques par rapport aux techniques ouvertes et laparoscopiques, y compris une visualisation tridimensionnelle améliorée, l’articulation du poignet de l’instrument et la capacité du chirurgien opératoire à contrôler plusieurs instruments et la caméra. En outre, la série rétrospective limitée de cas des patients subissant la chirurgie pancréatique robotique ont suggéré la perte de sang peropératoire diminuée, la douleur peri-operative diminuée, les taux inférieurs de fistule pancréatique et la récupération améliorée par rapport aux résections pancréatiques ouvertes^{9,10,11,12,13,14.} Ces avantages techniques et cliniques ainsi qu’une formation robotique accrue ont conduit à une expansion de l’approche robotique en chirurgie pancréatique, démontrant la polyvalence de la plate-forme pour effectuer une variété de résections et de procédures pancréatiques, y compris pancreaticoduodenectomy et pancreatectomy distal avec et sans conservation splénique. Ici, nous fournirons l’évaluation pré-chirurgicale et chirurgicale et la prise de décision qui est impliquée dans la sélection appropriée des patients ainsi que de détailler les caractéristiques des patients, la gestion préopératoire, et un examen détaillé de la technique chirurgicale du DP-CAR effectué avec la plate-forme robotique sur un patient singulier dans notre pratique.

Protocol

Tous les aspects de ce protocole sont énoncés dans les lignes directrices éthiques du comité d’éthique de la recherche sur des êtres humains. 1. Planification préopératoire Évaluer le patient de manière préopératoire.REMARQUE: Les patients présents généralement avec des plaintes abdominales vagues et seront diagnostiqués principalement par des études d’imagerie. Ce patient est une femelle caucasienne de 65 ans présentée avec douleur abdominale vague et a su…

Representative Results

La durée du procédé était de 228 minutes avec une perte de sang de 50 ml. La pathologie finale de Poteau-traitement a indiqué un adénocarcinome ductal modérément différencié (G2) ypT1c. Aucune participation nodale n’a été notée (0/21 noeuds totaux). La marge circonférentielle de résection était négative. Le patient’ le cours postopératoire de s était peu compliqué. Ses niveaux d’amylase de drain postopératoirement étaient dans la gamme normale et le drain a été enlevé le jour postopératoire …

Discussion

Avec la planification préopératoire appropriée, la sélection patiente, et l’expérience de chirurgien, il est médicalement faisable et sûr d’approcher les tumeurs pancréatiques localement avancées du corps/queue du pancréas avec la participation coeliaque avec le pancreatectomy distal assisté par robot, le splenectomy, et la résection coeliaque d’axe. La sélection patiente appropriée exige de la planification préopératoire complète avec la formation image transversale d’identifier la tumeur et son…

Materials

Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker