The purpose of this practical guide is to provide information on the preparation and administration of an interventional diagnostic procedure in clinical practice. It discusses some key preparation and safety considerations, as well as tips for procedural success.
एनजाइना की जांच के लिए इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी से गुजरने वाले लगभग 40% रोगियों में कोई अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग (एएनओसीए) नहीं पाया जाता है। असामान्य कोरोनरी फ़ंक्शन कोरोनरी एंडोथेलियल डिसफंक्शन, माइक्रोवैस्कुलर एनजाइना, वासोस्पास्टिक एनजाइना, पोस्ट-पीसीआई एनजाइना और मायोकार्डियल रोधगलन सहित कोरोनरी वासोमोशन सिंड्रोम को कम करता है, जिसमें कोई अवरोधक कोरोनरी धमनियां (मिनोका) नहीं होती हैं। इनमें से प्रत्येक एंडोटाइप अलग-अलग उपसमूह हैं, जो विशिष्ट रोग तंत्र की विशेषता है। इन स्थितियों के लिए नैदानिक मानदंड और लिंक्ड थेरेपी अब विशेषज्ञ आम सहमति और नैदानिक दिशानिर्देशों द्वारा स्थापित की जाती है।
कोरोनरी एंजियोग्राफी के दौरान उचित रूप से चयनित रोगियों में कोरोनरी फ़ंक्शन परीक्षण एक सहायक इंटरवेंशनल डायग्नोस्टिक प्रक्रिया (आईडीपी) के रूप में किए जाते हैं। यह एंडोटाइप के अनुसार रोगियों के भेदभाव में सहायता करता है। आईडीपी में दो अलग-अलग घटक शामिल हैं: एक नैदानिक गाइडवायर परीक्षण और एक औषधीय कोरोनरी प्रतिक्रिया परीक्षण। परीक्षण पूर्व के लिए लगभग 5 मिनट और बाद के लिए 10-15 मिनट तक चलते हैं। रोगी सुरक्षा और कर्मचारियों की शिक्षा महत्वपूर्ण है।
डायग्नोस्टिक गाइडवायर परीक्षण कोरोनरी प्रवाह सीमा (आंशिक प्रवाह रिजर्व [एफएफआर], कोरोनरी फ्लो रिजर्व [सीएफआर], माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध [माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध का सूचकांक (आईएमआर)], बेसल प्रतिरोध सूचकांक, और वासोडिलेटर फ़ंक्शन [सीएफआर, प्रतिरोधक आरक्षित अनुपात (आरआरआर)] के मापदंडों को मापता है।
फार्माकोलॉजिकल कोरोनरी रिएक्टिविटी टेस्ट मुख्य कोरोनरी धमनियों और सूक्ष्म वाहिकाओं दोनों के वासोडिलेटर क्षमता और वासोस्पाज्म की प्रवृत्ति को मापता है। इसमें एसिटाइलकोलाइन और ग्लिसरीन ट्राइनाइट्रेट (जीटीएन) के इंट्रा-कोरोनरी इन्फ्यूजन शामिल हैं। एसिटाइलकोलाइन को पैरेंट्रल उपयोग के लिए लाइसेंस नहीं दिया गया है और इसलिए इसे नामित-रोगी के आधार पर निर्धारित किया जाता है। वासोफैलाव एसिटाइलकोलाइन की शारीरिक सांद्रता के जलसेक के लिए सामान्य, अपेक्षित प्रतिक्रिया है। संवहनी ऐंठन एक असामान्य प्रतिक्रिया का प्रतिनिधित्व करती है, जो वासोस्पास्टिक एनजाइना के निदान का समर्थन करती है।
इस व्यावहारिक गाइड का उद्देश्य नैदानिक अभ्यास में आईडीपी की तैयारी और प्रशासन के बारे में जानकारी प्रदान करना है। यह कुछ प्रमुख तैयारी और सुरक्षा विचारों के साथ-साथ प्रक्रियात्मक सफलता के लिए युक्तियों पर चर्चा करता है। आईडीपी स्वास्थ्य और कल्याण के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण के लिए स्तरीकृत चिकित्सा का समर्थन करता है।
संदिग्ध एनजाइना की जांच के लिए इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी से गुजरने वाले लगभग 40% रोगियों में कोई अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग (एएनओसीए) नहीं पाया जाता है। कोरोनरी एंजियोग्राफी में एनाटोमिकल इमेजिंग में लगभग 0.3 मिमी का स्थानिक रिज़ॉल्यूशन होता है, जिसमें प्रतिरोध धमनी की कल्पना करने में संवेदनशीलता की कमी होती है जो मायोकार्डियल रक्त प्रवाहको नियंत्रित करने में मदद करती है। आवश्यकताओं के सापेक्ष मायोकार्डियल रक्त प्रवाह की आपूर्ति / मांग बेमेल इस्किमिया को प्रेरित कर सकती है और एनजाइना लक्षण बोझ को बढ़ा सकती है।
कोरोनरी फ़ंक्शन परीक्षण कोरोनरी परिसंचरण के स्वास्थ्य, असामान्य कोरोनरी फ़ंक्शन की उपस्थिति और प्रकृति पर जानकारी प्रदान करता है। इसलिए परीक्षण का लक्ष्य कोरोनरी वासोमोशन विकारों के निदान में सहायता करना है। इनमें कोरोनरी एंडोथेलियल डिसफंक्शन, माइक्रोवैस्कुलर एनजाइना, वासोस्पास्टिक एनजाइना, पोस्ट-पर्क्युटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) एनजाइना और नॉन-ऑब्सट्रक्टिव कोरोनरी धमनियों (एमआईएनओसीए) के साथ मायोकार्डियल रोधगलन शामिल हैं। ये स्थितियां जीवन की खराब गुणवत्ता, उच्च रुग्णता और स्वास्थ्य देखभाल संसाधन उपयोग 3,4,5 से जुड़ी हैं।
कोरोनरी फ़ंक्शन परीक्षण या तो इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी के समय एक सहायक इंटरवेंशनल डायग्नोस्टिक प्रक्रिया (आईडीपी) के रूप में किए जाते हैं, या कार्डियक एमआरआई या ट्रांसथोरेसिक डॉप्लर इकोकार्डियोग्राफी द्वारा गैर-इनवेसिव रूप से किए जाते हैं। नैदानिक मार्ग के भीतर इसकीभूमिका पर कहीं और चर्चा की गई है। कोरोनरी वैसोमोशन विकारों के विभिन्न एंडोटाइप के लिए नैदानिक मानदंड और लिंक्ड थेरेपी अब विशेषज्ञ आम सहमति7 और नैदानिक दिशानिर्देश 8,9 द्वारा स्थापित किए गए हैं।
दिशानिर्देशों और उद्देश्य परीक्षण के आगमन के बावजूद, रोगियों के इस विषम समूह के निदान और प्रबंधन के लिए नैदानिक अभ्यास में भिन्नता बनी हुई है। कोरोनरी फ़ंक्शन परीक्षण के लिए एक वैकल्पिक दृष्टिकोण सभी रोगियों में चिकित्सा का परीक्षण स्थापित करना है। इस दृष्टिकोण के समर्थकों ने प्रक्रियात्मक नैदानिक गाइडवायर और फार्माकोलॉजिकल परीक्षण एजेंटों से कम प्रक्रियात्मक अवधि और कम अग्रिम लागत का हवाला दिया।
हालांकि, विभिन्न रोग तंत्रों द्वारा रोगियों को स्ट्रैटिफाई करना और उनके उपचारों को वैयक्तिकृत करना एक ऐसा दृष्टिकोण है जो सटीक चिकित्साकी अवधारणा के साथ बेहतर संरेखित करता है। दरअसल, कॉर्मिका परीक्षण ने सबूत दिया कि यह दृष्टिकोण एएनओसीए11,12 के रोगियों में एनजाइना और जीवन की गुणवत्ता में सुधार कर सकता है।
यहां, हम कोरोनरी वासोमोटर फ़ंक्शन का आकलन करने के लिए आईडीपी के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं। इसका उद्देश्य एएनओसीए वाले रोगियों के लिए कार्डियक कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला में नैदानिक शक्ति को बढ़ाना है।
आईडीपी के लिए सामान्य विचार
आईडीपी में दो अलग-अलग घटक शामिल हैं6: एक नैदानिक गाइडवायर परीक्षण और एक औषधीय कोरोनरी प्रतिक्रिया परीक्षण। एक सामान्य दृष्टिकोण इन परीक्षणों को अनुक्रम में करना है, जिसमें नैदानिक गाइडवायर को वापस लेने से पहले एसिटाइलकोलाइन प्रशासित किया जाता है। इस दृष्टिकोण का लाभ यह है कि गाइडवायर गाइड कैथेटर को स्थिर करेगा, जो बदले में एसिटाइलकोलाइन और जीटीएन के चयनात्मक इंट्राकोरोनरी जलसेक को सुनिश्चित करने में मदद करता है।
बहु-विषयक टीम में एसिटाइलकोलाइन परीक्षण प्रोटोकॉल के पूर्व अनुभव के साथ एक इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजिस्ट शामिल होना चाहिए, जो कैथेटर प्रयोगशाला टीम द्वारा समर्थित है, जिसमें नर्स, एक फिजियोलॉजिस्ट और एक रेडियोग्राफर शामिल हैं। एक दूसरे कार्डियोलॉजिस्ट को शामिल करना सहायक हो सकता है। नैदानिक गाइडवायर घटक के लिए परीक्षण लगभग 5 मिनट और औषधीय घटक के लिए 10-15 मिनट तक चलते हैं।
रोगी का चयन
आईडीपी इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी के समय किया जाता है, या तो एक नियोजित प्रक्रिया के रूप में या तदर्थ “फॉलो-ऑन” के रूप में यदि कोई अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग नहीं पाया जाता है, इस शर्त के साथ कि सूचित सहमति प्राप्त की गई है। रोगी को सहायक हस्तक्षेप नैदानिक प्रक्रिया के अतिरिक्त जोखिमों और लाभों के बारे में पता होना चाहिए। जब तक कि उल्लंघन नहीं किया जाता है, संभावित एनजाइना के लिए जांच से गुजरने वाले अधिकांश रोगियों पर विचार किया जा सकता है। यह उन रोगियों में विशेष रूप से सहायक है जिनके पास एएनओसीए की संभावना का सुझाव देने के लिए पिछले शारीरिक इमेजिंग (आक्रामक या अन्यथा) हैं।
उन्नत गुर्दे की शिथिलता, जहां कंट्रास्ट मीडिया प्रशासन गुर्दे के कार्य के लिए हानिकारक हो सकता है, आक्रामक एंजियोग्राफी के लिए एक सापेक्ष मतभेद है। एसिटाइलकोलाइन परीक्षण के सापेक्ष मतभेदों में गंभीर क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) और ऑब्सट्रक्टिव कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) शामिल हैं। वासोएक्टिव दवाओं (जैसे बीटा-ब्लॉकर्स, कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स और नाइट्रेट्स) और कैफीन युक्त पेय को कम से कम 24 घंटे की पूर्व-प्रक्रिया के लिए रोक दिया जाना चाहिए।
नैदानिक गाइडवायर
वर्तमान नैदानिक गाइडवायर दबाव सेंसर की एक संयुक्त तकनीक का उपयोग करते हैं: 1) थर्मोडायल्यूशन के सिद्धांतों के आधार पर प्रवाह का अनुमान लगाने के लिए एक तापमान सेंसर, या 2) डॉप्लर सिद्धांत के आधार पर प्रवाह का अनुमान लगाने के लिए एक अल्ट्रासाउंड सेंसर। थर्मोडायल्यूशन-आधारित तार11 का उपयोग करने के लिए सुरक्षित और सरल हैं। दबाव तारों में गैर-इनवेसिव परीक्षण परिणामों के साथ उच्च सटीकता और बेहतर सहसंबंध हो सकता है, लेकिन तार गतिशीलता की कीमत पर। यह समीक्षा थर्मोडायल्यूशन-आधारित गाइडवायर पर केंद्रित है।
औषधीय प्रतिक्रिया परीक्षण
कोरोनरी प्रतिक्रिया के औषधीय परीक्षणों में एसिटाइलकोलाइन और ग्लिसरीन ट्राइनाइट्रेट (जीटीएन) के इंट्राकोरोनरी जलसेक शामिल हैं, ताकि वासोडिलेटर क्षमता और मुख्य कोरोनरी धमनियों और माइक्रोसर्कुलेशन के वासोस्पाज्म की प्रवृत्ति का आकलन किया जा सके। वासोफैलाव एसिटाइलकोलाइन की शारीरिक सांद्रता के जलसेक के लिए सामान्य, अपेक्षित प्रतिक्रिया है। संवहनी ऐंठन एक असामान्य प्रतिक्रिया का प्रतिनिधित्व करती है, जो वासोस्पास्टिक एनजाइना के निदान का समर्थन करेगी। ओकुमुरा एट अल ने प्रदर्शित किया कि इंट्राकोरोनरी एसिटाइलकोलाइन में एपिकार्डियल ऐंठन14 के निदान के लिए 90% संवेदनशीलता और 99% विशिष्टता थी।
सुरक्षा संबंधी विचार
एसिटाइलकोलाइन का आधा जीवन 1-2 सेकंड है। कोई भी शारीरिक प्रतिक्रिया 5-10 सेकंड के भीतर बंद हो जाएगी। इंट्राकोरोनरी एसिटाइलकोलाइन परीक्षणों के साथ तीन दशकों से अधिक का अनुभव समग्र प्रक्रियात्मक सुरक्षा का समर्थन करता है। स्व-सीमित ब्रैडीकार्डिया और हार्ट ब्लॉक की उम्मीद की जानी चाहिए। ये प्रभाव अधिक गहरा हो सकते हैं यदि एसिटाइलकोलाइन को प्रमुख कोरोनरी धमनी में डाला जाता है, लेकिन फिर भी क्षणिक होना चाहिए।
एट्रोपिन हाथ में होना चाहिए, प्रशासन के लिए तैयार होना चाहिए, हालांकि एसिटाइलकोलाइन के छोटे आधे जीवन का मतलब है कि इसकी शायद ही कभी आवश्यकता होती है। रोगी द्वारा एक साधारण खांसी पैंतरेबाज़ी आमतौर पर साइनस ताल को बहाल करने के लिए पर्याप्त होती है। एट्रियल दुर्दम्य अवधि का छोटा होना और एट्रियल फाइब्रिलेशन (<10%) की प्रवृत्ति में वृद्धि हो सकती है, लेकिन यह आमतौर पर अल्पकालिक होता है।
सुएडा एट अल की एक समीक्षा में प्रमुख जटिलताओं के लिए 0.6% की दर पाई गई, जैसे वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया, कार्डियक टैम्पोनैड और इंट्राकोरोनरी एसिटाइलकोलाइन15 के साथ झटका। CorMicA अध्ययन11 में हाल के अनुभव ने IDP के लिए द्वितीयक किसी भी गंभीर प्रतिकूल घटनाओं को प्रकट नहीं किया। साथ में, ये निष्कर्ष सूचित सहमति के महत्व को मजबूत करते हैं। एसिटाइलकोलाइन को फार्मेसी से नामित रोगी के आधार पर कार्डियोलॉजिस्ट द्वारा पूर्व-आदेश दिया जाना चाहिए।
थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस और एंटीप्लेटलेट थेरेपी के साथ लोड करना
मानक कोरोनरी एंजियोग्राफी थ्रोम्बोम्बोलिज्म के एक छोटे जोखिम से जुड़ी है। सबक्लिनिकल माइक्रो-एम्बोली हो सकती है, जैसा कि ट्रांसक्रैनियल डॉप्लर अध्ययन16 द्वारा पता चला है। इसके अलावा, गाइडवायर-आधारित कोरोनरी इंस्ट्रूमेंटेशन में संवहनी चोट का बहुत कम जोखिम होता है, जो बदले में पीसीआई की आवश्यकता हो सकती है। इसलिए, प्रक्रिया के समय थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस के लिए प्लेटलेट निषेध पर विचार किया जा सकता है, और रोगी की सुरक्षा को अनुकूलित करने के लिए। दरअसल, एंजियोग्राफी के समय प्रतिरोधी कोरोनरी धमनी रोग और / या पीसीआई की संभावना के कारण, इनमें से कुछ रोगियों के लिए पूर्व-प्रक्रियात्मक नैदानिक योजना में पहले से ही एंटीप्लेटलेट थेरेपी शामिल हो सकती है। चूंकि रेडियल धमनी का उपयोग नियमित रूप से किया जाता है, इसलिए रक्तस्राव के जोखिम को न्यूनतम माना जाता है। दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी के बीच कोई बातचीत प्रत्याशित नहीं है, जिसमें एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक और एसिटाइलकोलाइन के लिए कोरोनरी प्रतिक्रिया शामिल है।
रेडियल धमनी प्रवेशनी के बाद नाइट्रेट प्रशासन परिधीय वासोस्पाज्म की प्रवृत्ति को कम करता है जो कैथेटर हेरफेर में बाधा डाल सकता है। डायग्नोस्टिक गाइडवायर परीक्षण से पहले इंट्राकोरोनरी नाइट्रेट्स किसी भी भ्रामक एपिकार्डियल ऐंठन को नकारने का कार्य करता है। बाद के फार्माकोलॉजिकल उत्तेजना परीक्षण को ध्यान में रखते हुए, केवल लघु-अभिनय नाइट्रेट्स (जैसे, जीटीएन) का उपयोग किया जाता है। लगभग 2 मिनट के छोटे आधे जीवन के साथ, इस दवा का अधिकांश हिस्सा एसिटाइलकोलाइन जलसेक20 के बाद के प्रारंभ से पहले चयापचय किया जाता है। हमारे अनुभव में, इससे गलत नकारात्मक औषधीय परीक्षण परिणाम नहीं हुए हैं।
गाइड कैथेटर विकल्प को समर्थन और रोगी सहनशीलता के बीच सर्वोत्तम संतुलन प्राप्त करने के लिए व्यक्तिगत किया जाना चाहिए। अच्छे कैथेटर समर्थन के लाभों में शामिल हैं: प्रत्येक खारा बोलस से वितरित मात्रा में कम भिन्नता, तेजी से खारा इंजेक्शन के दौरान कैथेटर के कम पुनरावृत्ति के कारण पोत की चोट का कम जोखिम, और पोत के भीतर नैदानिक गाइडवायर स्थिति को स्थिर करके पारगमन समय परिवर्तनशीलता को कम करना। ‘बैलून-ट्रैकिंग’, या वैकल्पिक रूप से ‘कैथेटर-असिस्टेड ट्रैकिंग’ 6 एफआर गाइड के भीतर 5 एफआर डायग्नोस्टिक पिगटेल कैथेटर को आगे बढ़ाकर, कतरन की चोट और रेडियल ऐंठन6 के साथ मुद्दों को दूर करने में मदद कर सकता है।
एक समर्पित 3 एमएल सिरिंज का प्रावधान थर्मोडायल्यूशन इंजेक्शन के साथ सहायता कर सकता है। कलाकृतियों और आउटलायर्स के लिए परिणामों का निरीक्षण करते समय, थर्मोडायल्यूशन ट्रांजिट समय के बीच ≤10% (या ≤0.1 एस) भिन्नता अच्छी स्थिरता का प्रतिनिधित्व करती है। थर्मोडायल्यूशन विक्षेपण तरंगें समान आकार और ओवरलैप की होनी चाहिए।
यदि माप के दौरान महत्वपूर्ण सिग्नल बहाव बार-बार होता है, तो जांचें कि कैथेटर और मैनिफोल्ड सिस्टम के भीतर सभी तत्व सुरक्षित हैं। ‘प्रेशर ब्लीड’ ढीले कनेक्शन से दबाव ट्रांसड्यूसर तक हो सकता है।
The authors have nothing to disclose.
लेखक रोगियों, सहयोगियों और संस्थानों के आभारी हैं जिन्होंने इस क्षेत्र में ज्ञान के शरीर में योगदान दिया है। इस काम के लिए कोई विशेष धन प्राप्त नहीं हुआ था।
Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |