The purpose of this practical guide is to provide information on the preparation and administration of an interventional diagnostic procedure in clinical practice. It discusses some key preparation and safety considerations, as well as tips for procedural success.
大约 40% 接受有创冠状动脉造影以检查心绞痛的患者没有阻塞性冠状动脉疾病 (ANOCA)。冠状动脉功能异常是冠状动脉血管舒动综合征的基础,包括冠状动脉内皮功能障碍、微血管心绞痛、血管痉挛性心绞痛、PCI 后心绞痛和无阻塞性冠状动脉的心肌梗死 (MINOCA)。这些内型中的每一个都是不同的亚组,以特定的疾病机制为特征。这些疾病的诊断标准和相关治疗现已通过专家共识和临床指南确定。
冠状动脉功能检查作为辅助介入诊断程序 (IDP) 在冠状动脉造影期间对适当选择的患者进行。这有助于根据内型区分患者。IDP 包括两个不同的组成部分:诊断导丝测试和药理学冠状动脉反应性测试。前者的测试持续约5分钟,后者的测试持续约10-15分钟。患者安全和员工教育是关键。
诊断导丝测试测量冠状动脉血流限制的参数(分数血流储备 [FFR]、冠状动脉血流储备 [CFR]、微血管阻力 [微血管阻力指数 (IMR)]、基础阻力指数和血管扩张剂功能 [CFR,电阻储备比 (RRR)])。
药理学冠状动脉反应性试验测量主冠状动脉和微血管的血管扩张剂潜力和血管痉挛倾向。它涉及乙酰胆碱和硝酸甘油(GTN)的冠状动脉内输注。乙酰胆碱未被许可用于肠外使用, 因此在指定患者的基础上开处方.血管舒张是输注生理浓度乙酰胆碱的正常预期反应。血管痉挛代表异常反应,支持血管痉挛性心绞痛的诊断。
本实用指南的目的是提供有关临床实践中IDP的准备和管理的信息。它讨论了一些关键的准备和安全注意事项,以及程序成功的技巧。IDP 支持分层医学,以实现个性化的健康和福祉方法。
大约 40% 接受有创冠状动脉造影以检查疑似心绞痛的患者没有阻塞性冠状动脉疾病 (ANOCA)1。冠状动脉造影中的解剖成像具有大约 0.3 mm 的空间分辨率,在可视化有助于控制心肌血流的阻力小动脉方面缺乏敏感性2。心肌血流量相对于需求的供需不匹配可能诱发缺血并导致心绞痛症状负担。
冠状动脉功能测试提供有关冠状动脉循环健康状况,冠状动脉功能异常的存在和性质的信息。因此,检测的目的是帮助诊断冠状动脉血管运动障碍。这些包括冠状动脉内皮功能障碍、微血管心绞痛、血管痉挛性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 后心绞痛和非阻塞性冠状动脉 (MINOCA) 心肌梗死。这些情况与生活质量受损、发病率较高和医疗保健资源利用率升高有关3,4,5。
冠状动脉功能检查可在有创冠状动脉造影时作为辅助介入诊断程序 (IDP) 进行,也可通过心脏 MRI 或经胸多普勒超声心动图进行无创检查。它在诊断途径中的作用已在别处讨论6.不同内型冠状动脉血管运动障碍的诊断标准和相关治疗现已通过专家共识7 和临床指南8,9建立。
尽管出现了指南和客观检测,但对于这一异质性患者群体的诊断和管理,临床实践仍然存在差异。冠状动脉功能检查的另一种方法是对所有患者进行治疗试验。这种方法的支持者引用了更短的程序持续时间和更低的程序诊断导线和药物测试剂的前期成本。
然而,通过不同的疾病机制对患者进行分层并个性化他们的治疗是一种更符合精准医疗概念的方法10。事实上,CorMicA试验提供的证据表明,这种方法可以改善ANOCA11,12患者的心绞痛和生活质量。
在这里,我们提出了IDP评估冠状动脉血管舒缩功能的协议。它旨在提高心导管实验室对ANOCA患者的诊断能力。
国内流离失所者的一般考虑因素
IDP 包括两个不同的组成部分6:诊断导丝测试和药理学冠状动脉反应性测试。一种常见的方法是按顺序进行这些检查,在取出诊断导丝之前给予乙酰胆碱。这种方法的好处是导丝将稳定引导导管,这反过来又有助于确保乙酰胆碱和GTN的选择性冠状动脉内输注。
多学科团队应包括一名具有乙酰胆碱检测方案先前经验的介入心脏病专家,并由导管实验室团队提供支持,包括护士、生理学家和放射技师。让第二位心脏病专家参与可能会有所帮助。诊断导丝成分的测试持续约 5 分钟,药理成分的测试持续约 10-15 分钟。
患者选择
IDP 在进行有创冠状动脉造影时进行,无论是作为计划程序还是作为临时“随访”(如果未发现阻塞性冠状动脉疾病),条件是已获得知情同意。患者应了解辅助介入诊断操作的额外风险和益处。除非有禁忌证,否则可考虑大多数接受心绞痛检查的患者。这对于既往接受过解剖学检查(侵入性或其他)以提示 ANOCA 可能性的患者特别有用。
晚期肾功能不全,造影剂给药可能对肾功能有害,是侵入性血管造影的相对禁忌证。乙酰胆碱检测的相对禁忌证包括严重慢性阻塞性肺病 (COPD) 和阻塞性冠状动脉疾病 (CAD)。血管活性药物(如 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸盐)和含咖啡因的饮料应在术前至少 24 小时停用。
诊断导丝
目前的诊断导丝利用压力传感器与以下任一技术的组合技术:1)温度传感器根据热稀释原理估计流量,或2)超声波传感器根据多普勒原理估计流量。基于热稀释的导丝安全且易于使用11.多普勒/压力线可能具有更高的准确性,并且与非侵入性测试结果具有更好的相关性,但以牺牲电线的可操作性为代价13。本综述重点介绍基于热稀释的导丝。
药理反应性试验
冠状动脉反应性的药理学试验包括冠状动脉内输注乙酰胆碱和硝酸甘油酯(GTN),以评估主冠状动脉和微循环的血管扩张剂潜力和血管痉挛倾向。血管舒张是输注生理浓度乙酰胆碱的正常预期反应。血管痉挛是一种异常反应,这将支持血管痉挛性心绞痛的诊断。Okumura等人证明冠状动脉内乙酰胆碱对诊断心外膜痉挛的敏感性为90%,特异性为99%14。
安全注意事项
乙酰胆碱的半衰期为1-2秒。任何生理反应都会在5-10秒内停止。超过三十年的冠状动脉内乙酰胆碱检测经验支持整体程序安全性。预期会出现自限性心动过缓和心脏传导阻滞。如果将乙酰胆碱注入冠状动脉主动脉,这些影响可能更深远,但仍应该是短暂的。
阿托品应该在手边,准备给药,但是乙酰胆碱的短半衰期意味着它很少需要。患者简单的咳嗽动作通常足以恢复窦性心律。可能发生房房不应期缩短和心房颤动倾向增加 (<10%),但这通常是短暂的。
Sueda等人的一项综述发现,主要并发症的发生率为0.6%,例如室性心动过速,心包填塞和冠状动脉内乙酰胆碱15的休克。CorMicA研究11 的最新经验没有显示任何继发于IDP的严重不良事件。总之,这些发现强化了知情同意的重要性。乙酰胆碱应由心脏病专家在指定的患者基础上从药房预订.
血栓预防和抗血小板治疗负荷
标准冠状动脉造影与血栓栓塞的风险较小有关。可能发生亚临床微栓子,经颅多普勒研究显示16。此外,基于导丝的冠状动脉器械具有非常小的血管损伤风险,这反过来可能需要PCI。因此,在手术时可考虑抑制血小板进行血栓预防,以优化患者安全。事实上,其中一些患者的术前临床计划可能已经包括抗血小板治疗,因为在血管造影时可能存在阻塞性冠状动脉疾病和/或PCI。由于常规使用桡动脉通路,出血的风险被认为很小。预计双重抗血小板治疗(包括负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷)与乙酰胆碱的冠状动脉反应之间没有相互作用。
桡动脉插管后给予硝酸盐可减少可能妨碍导管操作的外周血管痉挛倾向。在诊断性导丝检测之前进行冠状动脉内硝酸盐检测有助于消除任何混杂性心外膜痉挛。考虑到随后的药理激发试验,仅使用短效硝酸盐(例如 GTN)。半衰期短至约2分钟,大部分药物在乙酰胆碱输注20开始之前代谢。根据我们的经验,这并没有导致假阴性的药理学测试结果。
导尿管的选择应个性化,以实现支持和患者耐受性之间的最佳平衡。良好的导管支持的好处包括:减少每次盐水推注时输送的体积变化,由于快速盐水注射期间导管的后坐力较小,降低了血管损伤的风险,以及通过稳定血管内的诊断导丝位置来减少运输时间变异性。“球囊跟踪”,或者通过在6 Fr导轨内推进5 Fr诊断尾纤导管来替代“导管辅助跟踪”,可以帮助克服剪切损伤和桡骨痉挛的问题6。
提供专用的 3 mL 注射器可能有助于热稀释注射。在检查伪影和异常值的结果时,热稀释传输时间之间≤10%(或≤0.1 s)的变化表明具有良好的一致性。热稀释偏转波形应具有相似的形状和重叠。
如果在测量过程中反复出现明显的信号漂移,请检查导管和歧管系统中的所有元件是否牢固。“压力排放”可能来自与压力传感器的连接松动。
The authors have nothing to disclose.
作者感谢为该领域的知识体系做出贡献的患者,同事和机构。这项工作没有收到具体资金。
Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |