Endaurale endoskopische Attikoantromie (Retrograde Mastoidektomie) unter Verwendung einer konstanten Saugknochenbohrtechnik

Summary

In diesem Artikel stellen wir das Protokoll und die kurzfristigen Ergebnisse der endauralen exklusiven endoskopischen Attikoantromie unter Verwendung einer konstanten Saugknochenbohrtechnik vor.

Abstract

Die endoskopische Mittelohrchirurgie ist eine weit verbreitete minimal-invasive Operationstechnik zur Behandlung der Mittelohr- und Mastoidpathologie. Das Knochenbohren ist die größte technische Herausforderung der endoskopischen Mittelohrchirurgie. Das dazugehörige Video beschreibt das detaillierte Protokoll einer konstantsaugenden Knochenbohrtechnik und das Verfahren der endauralen exklusiven endoskopischen Attikoantromie (retrograde Mastoidektomie) mit dieser Technik. Zu den Hauptkomponenten dieser Knochenbohrtechnik gehören ein weiches und flexibles Saugrohr, das in die Paukenhöhle eingesetzt wird, um eine konstante Saugleistung zu gewährleisten, und eine weiche Hülse, die um die Bohrwelle gewickelt ist, um zu verhindern, dass die hochgeschwindigkeitsdrehende Welle die Linse des Endoskops beschädigt. Mit diesen einfachen Modifikationen kann der traditionelle otologische Elektrodrill zum Bohren eines winzigen endauralen Schnitts in der endoskopischen Mittelohrchirurgie verwendet werden. Basierend auf dieser Knochenbohrtechnik kann die endaurale endoskopische Attikoantromie (retrograde Mastoidektomie) zur Entfernung verschiedener Knochenmengen, abhängig vom Ausmaß der Läsion, erfolgreich etabliert werden. Das kurzfristige postoperative Ergebnis scheint vielversprechend.

Introduction

Seit das Endoskop vor über 20 Jahren als leistungsfähiges Werkzeug in der Ohrchirurgie eingeführt wurde, hat sich die endoskopische Mittelohrchirurgie oder endoskopische Mittelohrchirurgie, die der konventionellen mikroskopischen Ohrchirurgie angegliedert ist, schnell zu einer weit verbreiteten Operationstechnik zur Behandlung der Mittelohr- und Mastoidpathologie ^{entwickelt1,2}. Die Hauptvorteile des Endoskops sind seine Panorama- und Weitwinkelsicht. Die Verwendung des Endoskops zeigt die gesamte Struktur des Mittelohrs durch den begrenzten äußeren Gehörgang. Die Verwendung von Winkelendoskopen (30° und 45°) erleichtert die Exposition des Operationsfeldes weiter und ermöglicht die Dissektion in die verborgensten Bereiche des Mittelohrs. Mehrere Studien haben die Vorteile der überlegenen Sichtbarkeit endoskopischer Verfahren gegenüber herkömmlichen mikroskopischen Ansätzen nachgewiesen und bestätigt, dass die wichtigsten Endpunkte, wie das Wiederauftreten der Läsion und die Veränderungen des Hörniveaus, zwischen den beiden Ansätzen nicht unterschiedlich ^waren3,4. Die Fortschritte in der Technologie und den chirurgischen Instrumenten verschieben immer noch die Grenzen der endoskopischen Mittelohrchirurgie, um mehr Störungen des Mittelohrs und sogar der lateralen Schädelbasis zu behandeln.

Da jedoch bei einer transkanoralen endoskopischen Ohroperation eine Hand das Endoskop fest halten muss, müssen alle chirurgischen Eingriffe von der anderen Hand durchgeführt werden. Chirurgische Techniken der endoskopischen Ohrchirurgie erfordern daher einen gewissen Aufwand, insbesondere die Knochenbohrtechnik stellt eine große technische Herausforderung in der endoskopischen Mittelohrchirurgie dar. Aufgrund des Fehlens einer effizienten endoskopischen Knochenbohrtechnik betrachten einige Chirurgen jede Pathologie, die über eine imaginäre Linie hinausgeht, die den lateralen halbkreisförmigen Kanal halbiert, als nicht geeignet für einen exklusiven endoskopischen Ansatz. Darüber hinaus würden einige Chirurgen, wenn Bohrungen erforderlich sind, stattdessen zu einem Mikroskop wechseln, um die Verwendung beider Hände zu ermöglichen, was zusätzliche postaurikuläre oder endaurale Einschnitte erfordern kann, um den Zugang zu verbessern.

Um dieses Problem anzugehen, wurde in dieser Autorenabteilung eine konstantsaugende Knochenbohrtechnik für die endaurale exklusive endoskopische Attikoantromie (retrograde Mastoidektomie) entwickelt. Von April 2020 bis August 2020 wurden in der Abteilung 11 Fälle von endauraler exklusiver endoskopischer Attikoantromie erfolgreich mit dieser Technik durchgeführt. Der Zweck dieses Videos ist es, den detaillierten Ablauf dieser konstantsaugenden Knochenbohrtechnik und der endauralen exklusiven endoskopischen Attikoantromie mit dieser Technik zu beschreiben.

Protocol

HINWEIS: Diese Studie wurde gemäß den Richtlinien der Ethikkommission der Fudan-Universität genehmigt und durchgeführt. 1. Anästhesie und chirurgische Feldvorbereitung Induzieren Sie eine intravenöse Anästhesie und führen Sie eine orotracheale Intubation durch oder verwenden Sie eine Kehlkopfmaske. Legen Sie den Patienten in Rückenlage, wobei der Kopf zur kontralateralen Seite gedreht ist. Sterilisieren Sie die Ohrmuschel und den äußeren Gehörgang (EAC) mit einer Povidon-Jodlösung; Drapieren Sie das Operationsfeld mit einer Decke, die das EAC schont. Überprüfen Sie die optische Klarheit des Endoskops und passen Sie den Weißabgleich an. Führen Sie das Endoskop mit einem Durchmesser von 0°, 3 mm und einer Länge von 15 cm in das EAC ein. Entfernen Sie das Cerumen mit einer mikroskopisch kleinen Pinzette aus dem EAC und sterilisieren Sie das Cerumen erneut mit der Povidon-Jodlösung. 2. Etablierung eines minimalinvasiven endauralen Ansatzes Verabreichen Sie dem EAC eine Lokalanästhesie, indem Sie 1% Lidocain mit Adrenalin (1:100.000) bei 7 und 11 Uhr injizieren. Machen Sie unter dem Endoskop einen umständlichen Schnitt mit einem runden Messer aus der 2- bis 6-Uhr-Position, gegen den Uhrzeigersinn (rechtes Ohr), etwa 8 mm vom Trommelfell entfernt.HINWEIS: Verwenden Sie Povidonjod, um die Linse des Endoskops zu reinigen. Heben Sie die Tympanomeatalklappe mit einem Saugrohr mit einem Durchmesser von 1 mm und einem kleinen Stück Gaze, das mit Adrenalin getränkt ist (1:1.000), an. Machen Sie unter direkter Sicht einen interkartilaginösen Schnitt mit einem Skalpell in der 12-Uhr-Position, vom zuvor gemachten umschneidenden Schnitt in Richtung des Meatus und durch die gestreckte interkartilaginöse Inzisura. Machen Sie einen weiteren radialen Schnitt mit dem Skalpell in der 6-Uhr-Position, von der zuvor gemachten umschneidenden Inzision in Richtung des Meatus. Heben Sie den von der medialen Umschneidungsschnitt und den beiden radialen Schnitten umschlossenen Lappen mit einer Kürette nach außen an. Überprüfen Sie die Belichtung der Seitenwand des Dachbodens und der hinteren Wand des EAC.HINWEIS: Der Rand des Schnitts kann einer bipolaren Gerinnung unterzogen werden, so dass er schrumpft und eine bessere Exposition bietet. Platzieren Sie einen selbsthaltenden Retraktor, um den Meatus des EAC zu erweitern, und halten Sie den seitlichen Hautlappen an Ort und Stelle. 3. Knochenbohren und Läsionsentfernung Passen Sie das Röhrchen einer venösen Einweginfusionsnadel an, um ein weiches Saugrohr herzustellen, das in der Knochenbohrphase verwendet wird. Machen Sie mehrere Seitenlöcher an seinem distalen Ende mit einer Schere (Abbildung 1). Schneiden Sie einen kleinen Abschnitt des Röhrchens eines Einweg-Infusionssets ab, um eine Elektrodrillschafthülse herzustellen, die die Linse des Endoskops während des Knochenbohrens schützt. Befestigen Sie die Hülse mit einem sterilen transparenten Aufkleber am Bohrgriff (Abbildung 1). Setzen Sie das distale Ende des weichen Saugrohrs (mit den seitlichen Löchern) in die Paukenhöhle ein und verbinden Sie das andere Ende des Schlauches mit einem Vakuumabsauger. Führen Sie Knochenbohrungen in einer Inside-Out-Richtung aus, beginnend mit dem hinteren Teil des Scutums.HINWEIS: Hier wird zu Beginn ein 1,8 mm Diamantgrat verwendet, um ein Reißen der Tympanomeatalklappe zu vermeiden. Nach dem Entfernen des hinteren Teils des Scutums können Läsionen um das Inkostostapedialgelenk vollständig freigelegt werden. Das Bohren der hinteren seitlichen Dachbodenwand kann erweitert werden, wenn die Läsion nicht vollständig entfernt werden kann. Weisen Sie den Assistenten an, den Meatus der EAC kontinuierlich mit Kochsalzlösung zu bewässern.HINWEIS: Bei Bedarf kann eine zusätzliche Entfernung des Knochenschlamms auch intermittierend mit dem chirurgischen Saugrohr erfolgen. Entfernen Sie den vorderen Teil der seitlichen Dachgeschosswand durch Knochenbohren, wenn sich die Läsion anterior ausdehnt.HINWEIS: Der Malleus-Kopf kann entfernt werden, um die Entfernung der Läsion zu erleichtern. Führen Sie eine erweiterte Attikoantrotomie durch, wenn sich die Läsion weiter in das Antrum erstreckt.HINWEIS: Der gesamte Dachboden und das Antrum können geöffnet werden, um die Entfernung von Läsionen zu erleichtern. Manchmal kann der direkte Ansatz auf das Retrotympanum angewendet werden, um die Läsion mit minimalem Knochenbohren zu entfernen5. Bei einem solchen Ansatz steht der Chirurg dem betroffenen Ohr gegenüber und verwendet ein 45°-Endoskop. Der Operationstisch sollte ~ 30 ° zum Chirurgen geneigt sein, um die Einführung des Endoskops und der Instrumente zu erleichtern. Nach der Entfernung der Läsion kann bei einigen Patienten ein Beschlagen der Linse beobachtet werden, wenn die ständige Absaugung gestoppt wird. Dieses Phänomen verschwindet, wenn die Paukenöffnung der Eustachischen Röhre durch ein kleines Stück Gaze blockiert wird. Bemerkenswert ist, dass ein solches Phänomen verwendet werden könnte, um die Eustachische Röhrenfunktion zu beurteilen (Beschlagen ist ein Zeichen für eine gute Funktion). Um dieses Phänomen zu beobachten, sollte der Ballon nicht zu eng sein, wenn eine endotracheale Intubation festgestellt wird. 4. Wiederaufbau und Schließung Überprüfen Sie die Integrität und Beweglichkeit der Gehörknöchelchenkette nach der Entfernung der Läsion. Korrigieren Sie ossikuläre Anomalien mit verschiedenen ausgereiften Operationstechniken6. Ernten Sie ein großes Stück Tragusknorpel mit Perichondrium auf beiden Seiten. Auf der einen Seite lösen Sie das Perichondrium mit einem runden Messer vom Knorpel und lassen Sie das Perichondrium auf der anderen Seite, um ein Knorpel-Perichondrium-Transplantat zu bilden. Passen Sie das Knorpel-Perichondrium-Transplantat für die Rekonstruktion an. Verwenden Sie das Knorpel-Perichondrium-Transplantat und das Perichondrium, um die Seitenwand des Dachbodens und des Trommelfells zu rekonstruieren.HINWEIS: Wenn eine erweiterte Attikoantrotomie durchgeführt wird, kann ein Teil des Knorpel-Perichondrium-Transplantats auch verwendet werden, um die hintere Wand des EAC zu rekonstruieren. Schneidern und positionieren Sie den Tympanomeatallappen und den seitlichen Hautlappen neu; Verpacken Sie das EAC mit einem Gelatineschwamm. Nähen Sie den interkartilaginösen Schnitt und verpacken Sie ihn mit Gaze. 5. Postoperatives Management Verabreichen Sie intravenöse Antibiotika für 2 Tage postoperativ während des Krankenhausaufenthalts. Entfernen Sie den Verband 2 Tage nach der Operation, kurz vor der Entlassung. Tragen Sie orale Antibiotika und Ciprofloxacin-Tropfen für 2 Wochen nach der Entlassung auf. Entfernen Sie die Fäden und den restlichen Gelatineschwamm beim ersten Besuch, in der Regel 7 bis 10 Tage nach der Entladung. Organisieren Sie zukünftige Follow-ups entsprechend der Pathologie und art der Operation.

Representative Results

Von April 2020 bis August 2020 führte der Oberchirurg bei 11 Patienten eine endaurale exklusive endoskopische Attikoantrotomie mit der oben genannten konstanten Saugknochenbohrtechnik durch. Die Eigenschaften der Patienten sind in Tabelle 1 beschrieben. Es gab 10 Männer (90,9%) und 1 Frau (9,1%). Das Alter der Patienten lag zwischen 9 und 63 Jahren, mit einem Durchschnittsalter von 41 Jahren. Die meisten dieser Fälle waren Cholesteatom (8 Fälle), gefolgt von chronischer eitriger Otitis media (3 Fälle). Von den 8 Patienten mit Cholesteatom waren die häufigsten Beteiligungsstellen Attika (n=8, 100 %), gefolgt von Antrum (n=7, 87,5%) und Paukenhöhle (n=3, 37,5%). Die intraoperative Ossikuläre Kettenrekonstruktion wurde in 8 Fällen (72,7%) unter Verwendung von Methoden wie Titan-Teilknöchelersatzprothesen (4 Fälle) und Titan-Totalköchelchenersatzprothesen (4 Fälle) durchgeführt. Die Ergebnisse der kurzfristigen Nachbeobachtung scheinen vielversprechend zu sein. Bis zum erneuten Besuch 3 Monate nach der Operation wurden bei der klinischen Untersuchung keine Anzeichen eines erneuten Auftretens festgestellt. Die Ergebnisse der langfristigen Nachbeobachtung sind jedoch noch unklar, was darauf hindeutet, dass weitere Untersuchungen noch erforderlich sind. In Bezug auf das Hörergebnis wurde bei 5 Patienten eine bessere postoperative Luft-Knochen-Lücke (ABG) beobachtet, bei 5 Patienten wurde keine signifikante Veränderung bei ABG beobachtet und bei 1 Patienten wurde eine schlechtere postoperative ABG festgestellt. Die postoperative Gesichtsnervenfunktion war bei allen Patienten normal. Postoperativ wurden keine weiteren Komplikationen festgestellt. Die Fotos typischer Fälle sind in Abbildung 2 dargestellt. Abbildung 1: Anpassung eines Einweg-Infusionssets und einer venösen Infusionsnadel und Modifikation des Elektrodrill-Handstücks. (A) Das Einweg-Infusionsset und die venöse Infusionsnadel vor dem Schneidern. (B) Die Komponenten, die aus dem Einweg-Infusionsset und der venösen Infusionsnadel ausgeschnitten sind: (a) Elektrodrillschafthülse, die mit einem sterilen transparenten Aufkleber am Handstück befestigt wird, (b) der weiche Saugschlauch, der in die Paukenhöhle eingeführt wird, (c) Seitenlöcher am Saugrohr. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 2: Typische Fälle. (A) Axiales CT-Bild eines Patienten zeigt Cholesteatom (Pfeilspitze) auf dem Dachboden und am Antrum. Beachten Sie, dass das Ausmaß der Läsion über die imaginäre Linie hinausgeht, die den lateralen halbkreisförmigen Kanal halbiert. (B) Etablierung einer Konstantsaug-Knochenbohrtechnik. Pfeil zeigt das weiche Saugrohr an; Pfeilspitze zeigt die Elektrodrillschafthülse an. (C) Die Operationshöhle desselben Patienten in (A) nach Abschluss der endoskopischen endoskopischen Attikoantromie. (D) Präoperative endoskopische Aufnahme des Trommelfells. (E) Endoskopisches Bild des Trommelfells desselben Patienten in (D) 6 Monate nach der Operation. (F) Einen Monat nach der Operation ist der endaurale Schnitt (angezeigt durch die Pfeilspitze) fast unsichtbar. Abkürzungen: CT = Computertomographie; et = eustachische Röhre; hs = Kopf der Stape; ct = chorda tympani; fn = Gesichtsnerv; lsc = lateraler halbkreisförmiger Kanal. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Nein Sex Alter Seite Läsion Umfang Rekonstruktion der ossikulären Kette ABG präoperativ ABG 3 Monate später 1 M 33 R Cholesteatoma Paukenhöhle, Dachboden, Antrum TORP 34 20 2 M 47 L Cholesteatoma Dachboden, Antrum TORP 32 22 3 M 28 L Cholesteatoma Paukenhöhle, Dachboden, Antrum TORP 38 43 4 M 59 L Cholesteatoma Paukenhöhle, Dachboden, Antrum PORP 27 22 5 M 62 R CSOM Paukenhöhle, Dachboden, Antrum nicht rekonstruiert tiefe Taubheit tiefe Taubheit 6 F 53 L CSOM Paukenhöhle, Dachboden, Antrum nicht rekonstruiert 25 15 7 M 33 L Cholesteatoma Dachboden, Antrum PORP 43 23 8 M 9 L Cholesteatoma Dachboden, Antrum PORP 20 21 9 M 41 L Cholesteatoma Dachboden TORP 10 34 10 M 28 L Cholesteatoma Dachboden, Antrum nicht rekonstruiert 10 13 11 M 63 R CSOM Paukenhöhle, Dachboden, Antrum PORP 45 23 Tabelle 1: Merkmale und kurzfristige Ergebnisse von Patienten, die sich einer endauralen endoskopischen Attikoantromie mit der konstantsaugenden Knochenbohrtechnik unterzogen haben. Abkürzungen: M = männlich; F = weiblich; R = rechts; L = links; CSOM = chronische eitrige Otitis media; TORP = totale Gehörknöchelersatzprothesen; PORP = partielle Gehörknöchelersatzprothesen; ABG = Luftknochenspalt.

Discussion

Seit der Einführung des Endoskops in der Mittelohrchirurgie in den 1990er ^Jahren7,8 hat die endoskopische Ohrchirurgie weltweit große Popularität erlangt. Dies liegt zum Teil daran, dass das Endoskop qualitativ hochwertige Bilder liefern und helfen kann, schlecht gesehene Strukturen wie das Hypotympanon und die Sinustympani zu visualisieren. Darüber hinaus bietet das EAC, das ein viel direkterer und natürlicherer Ansatz als der retroaurikuläre Ansatz zum Mittelohr ist, die Vorteile von weniger Trauma und schneller Genesung. Das begleitende Video bietet ein detailliertes Protokoll der endauralen exklusiven endoskopischen Attikoantromie unter Verwendung einer in diesem Krankenhaus eingesetzten Knochenbohrtechnik mit konstanter Absaugung. Bei dem oben genannten Verfahren handelt es sich um eine endoskopische Modifikation der inside-out transmeatalen Mastoidektomie (retrograde Mastoidektomie), die bereits in der Mikroskopära entwickelt ^wurde9,10. In der aktuellen Technik behalten wir die Vorteile der primären mikroskopischen Inside-Out-Technik bei, wie einen direkten und natürlichen Ansatz, weniger Knochenentfernung und die Verfolgung der Läsion entlang der Richtung ihres Wachstums. Die Verwendung des Endoskops beseitigt die ursprünglichen Nachteile wie unzureichende Belichtung und eingeschränkte Visualisierung.

Die oben erwähnte Operationstechnik bietet eine endoskopische Lösung für verschiedene Mittelohrläsionen, insbesondere für verschiedene Cholesteatomgrade. Knochenbohrungen können schrittweise sicher erweitert werden, indem die Pathologie von der Paukenhöhle bis zum Dachboden und zum Antrum verfolgt wird. Cholesteatom in der Paukenhöhle wird zuerst nach der Erhöhung des Tympanomeatallappens erkannt. Erstreckt sich die Läsion über die Landenge bis zum Dachboden, kann zuerst der hintere Teil des Scutums entfernt werden. Wenn das Cholesteatom nicht vollständig entfernt werden kann, könnten die Bohrungen posterior und überlegen in Richtung des Aditus und des hinteren Teils des Dachbodens ausgedehnt werden. Wenn sich die Läsion weiter anterior ausdehnt, könnte die Attitoomie erweitert werden, indem die laterale Dachbodenwand anterior gebohrt wird, um den Malleuskopf freizulegen. Im Falle einer weiteren hinteren Ausdehnung des Cholesteatoms in das Antrum wird die Bohrung posterior entlang der Tegmen Tympani und Tegmen Antri fortgesetzt, wobei eine typische Attikoantrotomie durchgeführt wird. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Ausmaß der endauralen endoskopischen Attikoantromie (retrograde Mastoidektomie) flexibel ist und sich an der Anforderung orientiert.

In der Abteilung der Autoren wird diese Technik hauptsächlich bei ausgewählten Patienten mit Cholesteatomen angewendet, die auf den Dachboden und das Antrum beschränkt sind, insbesondere bei Patienten mit sklerotischem Mastoid. Diese Operationstechnik kann auch verwendet werden, um den hinteren knöchernen Teil der EAC zu vergrößern, was für einige Patienten mit EAC-Stenose sehr hilfreich ist. Derzeit ist das Knochenbohren eine zentrale technische Herausforderung der endoskopischen Mittelohrchirurgie. Dies liegt vor allem an der schmalen Struktur des EAC, die es fast unmöglich macht, mehrere Instrumente gleichzeitig einzusetzen. Darüber hinaus muss der Chirurg das Endoskop ständig in einer Hand halten, was das Bohren während der Bewässerung ziemlich schwierig macht. Wenn Bohrungen erforderlich sind, befürworten einige Chirurgen den Wechsel zu einem Mikroskop, um die Verwendung beider Hände zu ermöglichen. Für die endoskopische Mittelohrchirurgie wurden auch mehrere Bohrtechniken entwickelt, wie das Bohren in einem bewässerten Feld und die “Essstäbchen”-^Technik5,11.

In diesem Video zeigen wir Methoden, um Knochenbohrungen bei gleichzeitiger Bewässerung und Absaugung zu erreichen. Diese Technik hat mehrere Vorteile. Erstens ist es eine einfache, aber effiziente Methode. Nach der Etablierung eines winzigen endauralen Schnitts und der einfachen Modifikation des Elektrodrill-Handstücks kann der traditionelle otologische Elektrodrill genauso effektiv sein wie der speziell entwickelte Mikrobohrer oder eine Ultraschall-Knochenkroette zur Knochenentfernung in der endoskopischen Mittelohrchirurgie. Zweitens ist das im EAC platzierte Saugrohr weich und flexibel und bietet eine große Agilität und Manövrierfähigkeit, die den Betrieb in engen Räumen erleichtert. Schließlich ist die weiche Hülse um die Bohrwelle auch sehr nützlich. Es kann verhindern, dass die hochgeschwindigkeitsdrehende Welle die Linse des Endoskops beschädigt. Somit ist die in diesem Beitrag erwähnte Bohrtechnik praktisch und effizient und kann in der endoskopischen Mittelohrchirurgie erfolgreich eingesetzt werden.

Materials

Bipolar electrocoagulation	Hutong	GD350-B
Curved dissecting scissors	Jinzhong
Disposable infusion set and venous infusion needle	KDL
Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45°	Karl Storz
BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece	Bienair		High-speed electrodrill
No 11 bland and its handle	Jinzhong
Otological microsurgical instruments	Tiansong
Self-retaining retractor	Tiansong
Toothed forceps	Jinzhong
Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source)	Karl Storz