Atticoantrotomía endoscópica endaural (mastoidectomía retrógrada) utilizando una técnica de perforación ósea por succión constante

Summary

En este artículo, presentamos el protocolo y los resultados a corto plazo de la atticoantrotomía endoscópica exclusiva endaural utilizando una técnica de perforación ósea de succión constante.

Abstract

La cirugía endoscópica del oído medio es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva ampliamente empleada para abordar la patología del oído medio y mastoideo. La perforación ósea es el principal desafío técnico de la cirugía endoscópica del oído medio. El video adjunto describe el protocolo detallado de una técnica de perforación ósea de succión constante y el procedimiento de aticoantrotomía endoscópica exclusiva endaural (mastoidectomía retrógrada) utilizando esta técnica. Los componentes principales de esta técnica de perforación ósea incluyen un tubo de succión suave y flexible, que se coloca en la cavidad timpánica para proporcionar una succión constante, y una manga suave, que se envuelve alrededor del eje de perforación para evitar que el eje giratorio de alta velocidad dañe la lente del endoscopio. Con estas simples modificaciones, el electrodrill otológico tradicional se puede utilizar para perforar una pequeña incisión endaural en la cirugía endoscópica del oído medio. Sobre la base de esta técnica de perforación ósea, la aticoantrotomía endoscópica endaural (mastoidectomía retrógrada) se puede establecer con éxito para la extracción de varias cantidades de hueso, dependiendo de la extensión de la lesión. El resultado postoperatorio a corto plazo parece prometedor.

Introduction

Desde que el endoscopio se introdujo como una poderosa herramienta en la cirugía del oído hace más de 20 años, la cirugía endoscópica del oído medio o la cirugía endoscópica del oído medio adjunta a la cirugía microscópica convencional del oído se ha convertido rápidamente en una técnica quirúrgica ampliamente empleada para abordar el oído medio y la patología ^mastoidea1,2. Las principales ventajas del endoscopio son su visión panorámica y gran angular. El uso del endoscopio revela toda la estructura del oído medio a través del canal auditivo externo confinado. El uso de endoscopios angulares (30° y 45°) facilita aún más la exposición del campo quirúrgico y permite la disección en las áreas más ocultas del oído medio. Múltiples estudios han demostrado las ventajas de la visibilidad superior de los procedimientos endoscópicos sobre los enfoques microscópicos tradicionales y han confirmado que los principales resultados, como la recurrencia de la lesión y los cambios en los niveles de audición, no fueron diferentes entre los dos ^enfoques3,4. Los avances en la tecnología y los instrumentos quirúrgicos todavía están empujando los límites de la cirugía endoscópica del oído medio para controlar más trastornos del oído medio e incluso de la base lateral del cráneo.

Sin embargo, durante la cirugía endoscópica transcanal del oído, como una mano necesita sostener el endoscopio con firmeza, todos los procedimientos quirúrgicos deben realizarse con la otra mano. Como resultado, las técnicas quirúrgicas de cirugía endoscópica del oído requieren cierto esfuerzo, especialmente la técnica de perforación ósea plantea un gran desafío técnico en la cirugía endoscópica del oído medio. Debido a la falta de una técnica de perforación ósea endoscópica eficiente, algunos cirujanos consideran que cualquier patología que se extienda más allá de una línea imaginaria, que divide el canal semicircular lateral, no es adecuada para un enfoque endoscópico exclusivo. Además, cuando se requiere perforación, algunos cirujanos cambiarían a un microscopio para permitir el uso de ambas manos, lo que puede requerir incisiones postauriculares o endaurales adicionales para mejorar el acceso.

Para abordar este problema, se ha desarrollado una técnica de perforación ósea de succión constante en el departamento de estos autores para la aticoantrotomía endoscópica exclusiva endaural (mastoidectomía retrógrada). Desde abril de 2020 hasta agosto de 2020, se han realizado con éxito 11 casos de atticoantroptomía endoscópica exclusiva endaural con esta técnica en el departamento. El propósito de este video es describir el procedimiento detallado de esta técnica de perforación ósea de succión constante y la atticoantrotomía endoscópica exclusiva endaural utilizando esta técnica.

Protocol

NOTA: Este estudio fue aprobado y realizado de acuerdo con las directrices del comité ético de la Universidad de Fudan. 1. Anestesia y preparación del campo quirúrgico Inducir anestesia intravenosa y realizar intubación orotraqueal o usar una máscara laríngea. Coloque al paciente en posición supina con la cabeza girada hacia el lado contralateral. Esterilizar la aurícula y el canal auditivo externo (EAC) con una solución de povidona yodada; cubra el campo quirúrgico con una manta que salve el EAC. Compruebe la claridad óptica del endoscopio y ajuste su balance de blancos. Introduzca el endoscopio de 0°, 3 mm de diámetro y 15 cm de longitud en el EAC. Retire el cerumen del EAC con fórceps microscópicos y esterilice el EAC con la solución de povidona yodada nuevamente. 2. Establecimiento de un abordaje endaural mínimamente invasivo Administre anestesia local a la CAO inyectando lidocaína al 1% con adrenalina (1:100.000) en las posiciones de las 7 y 11 en punto. Debajo del endoscopio, haga una incisión circunferencial con un cuchillo redondo de 2 a 6 en punto, en sentido contrario a las agujas del reloj (oreja derecha), aproximadamente a 8 mm de la membrana timpánica.NOTA: Use povidona yodada para limpiar el cristalino del endoscopio. Levante el colgajo timpanometal con un tubo de succión de 1 mm de diámetro y un pequeño trozo de gasa empapado de adrenalina (1:1.000). Bajo visión directa, realizar una incisión intercartilaginosa con bisturí en la posición de las 12 en punto, desde la incisión circunferencial previamente realizada hacia el meato y a través de la incisura intercartilaginosa estirada. Haga otra incisión radial con el bisturí en la posición de las 6 en punto, desde la incisión circunferencial previamente hecha hacia el meato. Levante el colgajo encerrado por la incisión circunferencial medial y las dos incisiones radiales hacia afuera con una cureta. Compruebe la exposición de la pared lateral del ático y la pared posterior del EAC.NOTA: El borde de la incisión puede ser sometido a coagulación bipolar para que se encoja, proporcionando una mejor exposición. Coloque un retractor autocontenido para ensanchar el meato del EAC y mantenga el colgajo de piel a base lateral en su lugar. 3. Perforación ósea y extirpación de lesiones Adapte el tubo de una aguja de infusión venosa desechable para hacer un tubo de succión suave, que se utilizará en la etapa de perforación ósea. Haga varios agujeros laterales en su extremo distal con tijeras (Figura 1). Corte una pequeña sección del tubo de un juego de infusión desechable para hacer una funda de eje de electrodrill que protegerá la lente del endoscopio durante la perforación ósea. Fije el manguito al mango del taladro con una pegatina transparente estéril (Figura 1). Coloque el extremo distal del tubo de succión suave (con los orificios laterales) en la cavidad timpánica y conecte el otro extremo del tubo a un aspirador de vacío. Ejecute la perforación ósea en una dirección de adentro hacia afuera a partir de la parte posterior del escudo.NOTA: Aquí, se utiliza una rebaba de diamante de 1,8 mm al principio para evitar rasgar el colgajo timpanometal. Después de extirpar la parte posterior del escudo, las lesiones alrededor de la articulación incudostapedial pueden quedar completamente expuestas. La perforación de la pared posterior del ático lateral se puede ampliar si la lesión no se puede extirpar por completo. Indique al asistente que riegue el meato de la CAO con solución salina continuamente.NOTA: Si es necesario, la limpieza adicional de lodo óseo también se puede hacer de forma intermitente con el tubo de succión quirúrgico. Retire la parte anterior de la pared lateral del ático mediante perforación ósea si la lesión se extiende hacia arriba.NOTA: La cabeza del malleus se puede quitar para facilitar la eliminación de la lesión. Realice una aticoantrotomía prolongada si la lesión se extiende más hacia el antro.NOTA: Todo el ático y el antro se pueden abrir para facilitar la eliminación de la lesión. A veces, el enfoque directo se puede aplicar al retrotímpano para extirpar la lesión con una perforación ósea mínima5. En tal enfoque, el cirujano se para frente al oído afectado y utiliza un endoscopio de 45 °. La mesa de operaciones debe inclinarse ~ 30 ° hacia el cirujano para facilitar la introducción del endoscopio y los instrumentos. Después de la extirpación de la lesión, se puede observar empañamiento de la lente en algunos pacientes cuando se detiene la succión constante. Este fenómeno desaparecerá si el orificio timpánico de la trompa de Eustaquio es bloqueado por un pequeño trozo de gasa. Cabe destacar que tal fenómeno podría usarse para evaluar la función de la trompa de Eustaquio (el empañamiento es un signo de buena función). Para observar este fenómeno, el balón no debe estar demasiado apretado cuando se establece la intubación endotraqueal. 4. Reconstrucción y cierre Comprobar la integridad y movilidad de la cadena osicular después de la extirpación de la lesión. Corregir anomalías osiculares con diversas técnicas quirúrgicas maduras6. Cosecha un gran trozo de cartílago de trago con pericondrio en ambos lados. Por un lado, separe el pericondrio del cartílago con un cuchillo redondo, dejando el pericondrio en el otro lado para formar un injerto de cartílago-pericondrio. Adapte el injerto de cartílago-pericondrio para la reconstrucción. Utilice el injerto de cartílago-pericondrio y el pericondrio para reconstruir la pared lateral del ático y la membrana timpánica.NOTA: Si se realiza una aticoantroptomía extendida, parte del injerto de cartílago-pericondrio también se puede utilizar para reconstruir la pared posterior de la EAC. Sastrería y reposicione el colgajo timpanomeatal y el colgajo cutáneo de base lateral; empaque el EAC con una esponja de gelatina. Sutura la incisión intercartilaginosa y empaca con una gasa. 5. Manejo postoperatorio Administrar antibióticos intravenosos durante 2 días postoperatorios durante la hospitalización. Retire el apósito 2 días después de la cirugía, justo antes del alta. Aplique antibióticos orales y gotas de ciprofloxacina durante 2 semanas después del alta. Retire los puntos y la esponja de gelatina restante en la primera visita, generalmente de 7 a 10 días después del alta. Organizar futuros seguimientos según la patología y el tipo de cirugía.

Representative Results

De abril de 2020 a agosto de 2020, el cirujano principal realizó una atticoantroptomía endoscópica exclusiva endaural en 11 pacientes utilizando la técnica de perforación ósea de succión constante mencionada anteriormente. Las características de los pacientes se describen en la Tabla 1. Había 10 hombres (90,9%) y 1 mujer (9,1%). La edad de los pacientes varió de 9 a 63 años, con una edad media de 41 años. La mayoría de estos casos fueron colesteatoma (8 casos), seguido de otitis media supurativa crónica (3 casos). De los 8 pacientes con colesteatoma, los sitios de afectación más frecuentes fueron el ático (n= 8, 100 %), seguido del antro (n = 7, 87,5%) y la cavidad timpánica (n = 3, 37,5%). La reconstrucción de la cadena osicular intraoperatoria se realizó en 8 casos (72,7%) utilizando métodos que incluyen prótesis de reemplazo osicular parcial de titanio (4 casos) y prótesis de reemplazo osicular total de titanio (4 casos). Los resultados del seguimiento a corto plazo parecen prometedores. Hasta la revisita a los 3 meses después de la cirugía, no se notó ningún signo de recurrencia por el examen clínico. Sin embargo, los resultados del seguimiento a largo plazo aún no están claros, lo que indica que aún se necesita más investigación. Con respecto al resultado auditivo, se observó una mejor brecha aire-hueso (ABG) postoperatoria en 5 pacientes, no se observó ningún cambio significativo en ABG en 5 pacientes y se observó una abG postoperatoria peor en 1 paciente. La función del nervio facial postoperatorio fue normal en todos los pacientes. No se notaron otras complicaciones postoperatorias. Las fotografías de casos típicos se muestran en la Figura 2. Figura 1: Adaptación de un juego de infusión desechable y una aguja de infusión venosa y modificación de la pieza de mano de electrodrill. (A) El juego de infusión desechable y la aguja de infusión venosa antes de la confección. (B) Los componentes cortados del juego de infusión desechable y la aguja de infusión venosa: (a) manga del eje de electrodrill, que se fija en la pieza de mano con una pegatina transparente estéril, (b) el tubo de succión suave, que se insertará en la cavidad timpánica, (c) orificios laterales en el tubo de succión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Figura 2: Casos típicos. (A) La imagen de TC axial de un paciente muestra colesteatoma (punta de flecha) en el ático y el antro. Tenga en cuenta que la extensión de la lesión va más allá de la línea imaginaria que divide el canal semicircular lateral. B) Establecimiento de una técnica de perforación ósea por succión constante. La flecha indica el tubo de succión suave; la punta de flecha indica el manguito del eje del electrodrill. (C) La cavidad operatoria del mismo paciente en (A) después de la finalización de la aticoantroptomía endoscópica endaural. (D) Imagen endoscópica preoperatoria de la membrana timpánica. (E) Imagen endoscópica de la membrana timpánica del mismo paciente en (D) a los 6 meses después de la operación. (F) Un mes después de la cirugía, la incisión endaural (indicada por la punta de flecha) es casi invisible. Abreviaturas: TC = tomografía computarizada; et = trompa de Eustaquio; hs = cabeza de estape; ct = chorda tympani; fn = nervio facial; lsc = canal semicircular lateral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. No Sexo edad lado lesión extensión Reconstrucción de la cadena osicular ABG preoperatorio ABG 3 meses después 1 M 33 R colesteatoma cavidad timpánica, ático, antro TORP 34 20 2 M 47 L colesteatoma ático, antro TORP 32 22 3 M 28 L colesteatoma cavidad timpánica, ático, antro TORP 38 43 4 M 59 L colesteatoma cavidad timpánica, ático, antro PORP 27 22 5 M 62 R CSOM cavidad timpánica, ático, antro no reconstruido sordera profunda sordera profunda 6 F 53 L CSOM cavidad timpánica, ático, antro no reconstruido 25 15 7 M 33 L colesteatoma ático, antro PORP 43 23 8 M 9 L colesteatoma ático, antro PORP 20 21 9 M 41 L colesteatoma ático TORP 10 34 10 M 28 L colesteatoma ático, antro no reconstruido 10 13 11 M 63 R CSOM cavidad timpánica, ático, antro PORP 45 23 Tabla 1: Características y resultados a corto plazo de los pacientes que se sometieron a aticoantrotomía endoscópica endaural con la técnica de perforación ósea de succión constante. Abreviaturas: M = masculino; F = hembra; R = derecha; L = izquierda; CSOM = otitis media supurativa crónica; TORP = prótesis de reemplazo osicular total; PORP = prótesis de reemplazo osicular parcial; ABG = espacio óseo de aire.

Discussion

Desde la introducción del endoscopio en la cirugía del oído medio en la década de 19907,8, la cirugía endoscópica del oído ha ganado gran popularidad en todo el mundo. Esto se debe en parte a que el endoscopio puede proporcionar imágenes de alta calidad y ayudar a visualizar estructuras mal vistas, como el hipotímpano y el tímpano sinusal. Además, el EAC, que es un enfoque mucho más directo y natural que el enfoque retroauricular del oído medio, confiere las ventajas de menos trauma y una recuperación rápida. El video que lo acompaña proporciona un protocolo detallado de la aticoantrotomía endoscópica exclusiva endaural utilizando una técnica de perforación ósea de succión constante adoptada en este hospital. El procedimiento mencionado anteriormente es una modificación endoscópica de la mastoidectomía transmeatal de adentro hacia afuera (mastoidectomía retrógrada), que ya se ha desarrollado en la era del ^{microscopio9,10}. En la técnica actual, conservamos las ventajas de la técnica microscópica primaria de adentro hacia afuera, como un enfoque directo y natural, menos extracción ósea y seguimiento de la lesión a lo largo de la dirección de su crecimiento. El uso del endoscopio elimina las desventajas originales, como la exposición inadecuada y la visualización limitada.

La técnica quirúrgica mencionada anteriormente proporciona una solución endoscópica a varias lesiones del oído medio, especialmente diferentes grados de colesteatoma. La perforación ósea se puede expandir gradualmente de forma segura siguiendo la patología desde la cavidad timpánica hasta el ático y el antro. El colesteatoma en la cavidad timpánica se reconoce por primera vez después de la elevación del colgajo timpanometal. Si la lesión se extiende superiormente a través del istmo timpánico hasta el ático, primero se puede extirpar la parte posterior del escudo. Si el colesteatoma no se puede eliminar por completo, la perforación podría expandirse posterior y superiormente hacia el aditus y la parte posterior del ático. Si la lesión se extiende aún más hacia adelante, la aticotomía podría expandirse perforando la pared lateral del ático anterior para exponer la cabeza del malleus. En caso de una mayor extensión posterior del colesteatoma en el antro, la perforación se continúa posteriormente a lo largo del tegmen tympani y tegmen antri, con una aticoantrotomía típica que se realiza. En resumen, la extensión de la aticoantroptomía endoscópica endaural (mastoidectomía retrógrada) es flexible y se basa en el requisito.

En el departamento de autores, esta técnica se utiliza principalmente en pacientes seleccionados con colesteatoma confinado al ático y al antro, especialmente en aquellos con mastoides escleróticos. Esta técnica quirúrgica también se puede utilizar para agrandar la parte ósea posterior de la EAC, lo que es bastante útil para algunos pacientes con estenosis de EAC. Actualmente, la perforación ósea es un desafío técnico clave de la cirugía endoscópica del oído medio. Esto se debe principalmente a la estrecha característica del EAC, que hace que sea casi imposible insertar múltiples instrumentos simultáneamente. Además, el cirujano debe sostener el endoscopio constantemente en una mano, lo que hace que la perforación durante el riego sea bastante difícil. Cuando se requiere perforación, algunos cirujanos abogan por cambiar a un microscopio para permitir el uso de ambas manos. También se han desarrollado varias técnicas de perforación para la cirugía endoscópica del oído medio, como la perforación en un campo regado y la técnica del “palillo”^5,11.

En este video, mostramos métodos para lograr la perforación ósea mientras se riega y succiona al mismo tiempo. Esta técnica tiene varias ventajas. En primer lugar, es un método simple pero eficiente. Después de establecer una pequeña incisión endaural y simplemente modificar la pieza de mano electrodrill, el electrodrill otológico tradicional puede ser tan efectivo como el microdrill especialmente diseñado o una cureta ósea ultrasónica para la extracción ósea en cirugía endoscópica del oído medio. En segundo lugar, el tubo de succión colocado en el EAC es suave y flexible, proporcionando una gran agilidad y maniobrabilidad que facilita la operación en espacios reducidos. Finalmente, la manga suave alrededor del eje de perforación también es bastante útil. Puede evitar que el eje giratorio de alta velocidad dañe la lente del endoscopio. Por lo tanto, la técnica de perforación mencionada en este documento es práctica y eficiente y puede adoptarse con éxito en la cirugía endoscópica del oído medio.

Materials

Bipolar electrocoagulation	Hutong	GD350-B
Curved dissecting scissors	Jinzhong
Disposable infusion set and venous infusion needle	KDL
Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45°	Karl Storz
BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece	Bienair		High-speed electrodrill
No 11 bland and its handle	Jinzhong
Otological microsurgical instruments	Tiansong
Self-retaining retractor	Tiansong
Toothed forceps	Jinzhong
Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source)	Karl Storz