Misurazione della produzione di lattato miocardico per la diagnosi di spasmo microvascolare coronarico

Summary

La produzione di lattato miocardico (differenza arterioso-venosa coronarica nel livello sierico di lattato) durante il test di provocazione dello spasmo coronarico è considerato un marcatore altamente sensibile che riflette l’ischemia miocardica indotta da acetilcolina dovuta a spasmo microvascolare. Questo articolo presenta le procedure per valutare la produzione di lattato miocardico per la diagnosi di spasmo microvascolare coronarico.

Abstract

In circa un quarto dei pazienti con angina e arterie coronarie non ostruttive, non si nota alcuno spasmo epicardico all’arteriografia coronarica durante un attacco di angina. Poiché il prodotto della velocità di pressione è quasi identico a riposo e all’inizio dell’attacco in quei pazienti, è probabile che la diminuzione del flusso sanguigno coronarico piuttosto che l’aumento del consumo di ossigeno miocardico spieghi l’ischemia miocardica, indicando un coinvolgimento sostanziale con lo spasmo microvascolare coronarico (MVS). La produzione di lattato miocardico, che potrebbe essere definita come un rapporto negativo di estrazione del lattato miocardico (rapporto tra la differenza coronaro-venosa nella concentrazione di lattato e la concentrazione arteriosa), è considerata indicativa di evidenze oggettive a sostegno dell’ischemia miocardica emergente. Pertanto, il monitoraggio della produzione di lattato miocardico e l’insorgenza di dolore toracico e alterazioni elettrocardiografiche ischemiche durante il test di provocazione con acetilcolina (ACh) è di valore significativo per rilevare l’entità della MVS. In pratica, 1 minuto dopo la somministrazione di dosi incrementali di ACh (20, 50 e 100 μg) nell’arteria coronaria sinistra (LCA), vengono raccolti campioni appaiati di 1 mL di sangue dall’ostio LCA e dal seno coronarico per la misurazione della concentrazione di lattato da parte di un analizzatore automatico di lattato calibrato. Quindi, lo sviluppo di MVS potrebbe essere confermato da un rapporto di estrazione del lattato miocardico negativo nonostante l’assenza di spasmo coronarico epicardico angiograficamente dimostrabile o prima che si verifichi durante i test di provocazione ACh. In conclusione, la valutazione della produzione di lattato miocardico è essenziale e preziosa per la diagnosi di MVS.

Introduction

Studi recenti hanno dimostrato che l’ischemia con arterie coronarie non ostruttive (INOCA) è causata principalmente da disturbi funzionali della vasomozione coronarica, inclusi spasmi epicardici e microvascolari¹. La diagnosi di disfunzione vasocostrittrice coronarica a livello epicardico e/o microvascolare richiede spesso test di provocazione intracoronarica con un agente vasoattivo farmacologico come l’acetilcolina (ACh) durante l’angiografia coronarica². Molti pazienti con INOCA non hanno spasmo epicardico all’arteriografia coronarica, nonostante lo sviluppo di un attacco di angina e di alterazioni elettrocardiografiche ischemiche (ECG) in risposta all’ACh³ intracoronarico. Poiché il prodotto della velocità di pressione è quasi identico a riposo e all’inizio dell’attacco in quei pazienti, è probabile che la diminuzione del flusso sanguigno coronarico piuttosto che l’aumento del consumo di ossigeno miocardico spieghi l’ischemia miocardica, indicando un coinvolgimento sostanziale con lo spasmo microvascolare coronarico (MVS). Inoltre, la MVS sembra anche essere coinvolta nell’angina in un quarto dei pazienti con angina vasospastica (VSA) dovuta a spasmo coronarico^{epicardico 4}.

Poiché non è disponibile alcuna tecnica per la visualizzazione dei microvasi coronarici nell’uomo in vivo, la MVS è definita come alterazioni ischemiche dell’ECG associate alla riproduzione del dolore toracico abituale in assenza di spasmo epicardico (90%) test di provocazione intracoronarica⁵. Di solito, con lo sviluppo dell’ischemia, il consumo di lattato miocardico diminuisce e si verifica uno spostamento della produzione di lattato quando l’ischemia miocardica aumenta di gravità ^6,7. Pertanto, un’ulteriore misurazione della produzione di lattato miocardico è considerata utile per confermare l’ischemia miocardica microvascolare indotta da ACh durante il test di provocazione ^3,4,8. Qui, l’attuale protocollo presenta le misurazioni del lattato del seno coronarico (CS) per la diagnosi di MVS.

Protocol

La misurazione della produzione di lattato miocardico durante il test di provocazione ACh per valutare la vasoreattività coronarica è stata condotta seguendo i principi etici della Dichiarazione di Helsinki e il protocollo è stato approvato dai comitati etici dell’Università di Tohoku (n. 2016-1-643). Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto prima della procedura. In questo articolo, i test di provocazione ACh sono stati eseguiti seguendo le linee guida della Japanese Circulation Society<sup class…

Representative Results

Una donna di 56 anni senza fattori di rischio coronarico ha sofferto di fastidio toracico transitorio a riposo. È stata sottoposta a test di provocazione ACh e misurazione della produzione di lattato miocardico per la diagnosi di MVS. Come mostrato nella Figura 2, dolore toracico, alterazioni ischemiche dell’ECG e LER negativo sono stati osservati immediatamente dopo 100 μg di somministrazione di ACh nell’LCA. Tuttavia, all’angiografia non è stato osservato alcuno spasmo coronarico epicar…

Discussion

L’individuazione di una vasocostrizione coronarica potenziata è possibile mediante un ulteriore test di provocazione farmacologica con ACh o ergometrina durante l’angiografia coronarica. Ancora oggi, non esiste una tecnica per visualizzare direttamente la microvascolarizzazione coronarica per la valutazione della sua funzione in vivo, l’insorgenza di spasmo coronarico a livello microvascolare potrebbe essere dedotta esclusivamente dalla riproduzione dei sintomi abituali insieme alle alterazioni ischemiche dell’…

Materials

ABL8000 FLEX blood gas analyzer	RADIOMETER, Copenhagen, Denmark	k041874	The automatic lactate analyzer
OUTLOOK	Terumo Corp, Tokyo, Japan	RQ-5JL4000	The Judkins-left catheter for coronary angiography
Ovisot for injection	Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan	871232	Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing
Supersheath	MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan	CS50P11TSM	The sheath for insertion of a catheter
Technowood SoftNAV Catheter	Technowood Corp, Tokyo, Japan	H710-FL445SH	The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus