Maggots av Lucilia sericata användes i debridement av djupt tryck sår i öppenvården inställningar för behandling av tryck sår som omfattar hela huden tjocklek. Tekniken som presenteras i artikeln utgör inga risker för patienten.
Biologisk terapi med Lucilia sericata larver har många förespråkare över hela världen, men det är fortfarande ganska okänt och inte vanligt tillämpas i daglig praxis på grund av den begränsade medvetenheten och otillräcklig erfarenhet av medicinsk och omvårdnad personal. Det finns fallrapporter som tyder på att maggot terapi kan tillämpas och stödjas av lekmannavårdare, förutsatt att de övervakas och informeras av läkare / sjuksköterskor. Den föregående iakttagelsen tyder på att metoden bör övervägas för genomförande av en bredare grupp vårdgivare om den accepteras och noggrant övervakas av utbildad och erfaren medicinsk personal. Oron för terapeutisk användning av maskar i vissa regioner verkar förståelig, men stöds inte av vetenskapliga fakta. Det bör noteras att många terapeutiska medel (inklusive kull) som används i medicin är av naturligt ursprung och är förknippade med låga produktionskostnader och höga möjligheter till genomförande under behandlingen. Genom att analysera litteraturen och använda vår egen kliniska och forskningserfarenhet har vi kommit till slutsatser relaterade till att använda larver terapi, som en snabb och säker metod som ger rengöring och vitalisering i processen att behandla sår av olika etiologier, särskilt trycksår. I den aktuella studien applicerades lucilia sericata maggots av medicinsk kvalitet för att avlägsna nekrotisk vävnad från djuptrycksår. Behandlingen accepteras oftast av både vårdgivare och patienter. I de flesta fall utförs det av utbildad och erfaren medicinsk personal i hem- och öppenvårdsmiljöer. Under de genomförda analyserna som involverar de insamlade exemplaren fanns det inga statistiskt signifikanta relationer (p> 0,05) bekräftade mellan sårytan framgångsrikt rensas av kull och variabler, såsom tid från sårbildning, plats, ytstorlek och djupet av skador på vävnadsstrukturen. Bristen på statistiskt beroende kan bero på den studerade gruppens ringa storlek. Baserat på de aktuella resultaten har vi formulerat följande slutsatser: Maggot Debridement Therapy (MDT) är en snabb och effektiv metod som möjliggör beredning av sårbädden. Användningen av MDT i öppenvårdsmiljöer är säker och acceptabel för patienter och deras vårdgivare.
Samhällets åldrande och en längre förväntad livslängd avgör behovet av professionell vård för patienten. Kroniska sjukdomar kan leda till en större risk för hudskador, främst förknippade med defekt blodcirkulation och lymfostas, vilket ofta resulterar i lokala infektioner orsakade av stammar av patogena mikroorganismer1. Den traditionella processen att behandla trycksår tar månader och kommer till en hög kostnad för patienten och hälso- och sjukvårdssystemet2,3. Sårdebridering är det första och ett av de viktigaste stadierna i lokal sårvård. Ett koncept för sårbäddsberedning presenterades av Sibbald och Falang5,6, och dess effektivitet bekräftades med bevis som rapporterats i många vetenskapliga studier1,2,3. Necrotic vävnad kan avlägsnas med kirurgiska, autolytiska eller biologiska metoder. Under sjukhusförhållanden är vissa fall av sår inte kvalificerade för kirurgiskt ingrepp, av olika skäl som vanligtvis är relaterade till patientens tillstånd (eller bristen på samtycke till ett sådant förfarande). Dessutom är det vanligtvis inte såret i sig som utesluter kirurgiskt ingrepp, men patientens samsjuklighet. Alla patienter är inte lämpliga för kirurgisk debridement (t.ex. på grund av underliggande hälsotillstånd). Alternativa former av debridering krävs i sådana fall1,3,7. Autolytisk debridement (med geler eller aktiva förband) är dyrt och tidskrävande; det medför också en risk för infektion på grund av upplösning (autolys) av nekrotisk vävnad som kan spåras eller redan infekteras8. Denna typ av behandling tar som regel flera veckor, vilket dramatiskt ökar kostnaderna relaterade till medicinsk personalarbete, liksom medicinska sårvårdsprodukter.
Genom att implementera den biologiska metoden för Maggot Debridement Therapy (MDT), är det möjligt att minska varaktigheten av sårrengöring till bara några dagar. Användning av MDT är förknippat med en stor potential för effektiv rengöring av vävnader och för att minska bakterieantal och biofilmer (seratin, chymotrypsin, lucifensin), samt stimulera reparationsprocesserna genom aktivering av defensin (trypsin- och chymotrypsinliknande serin, metalloproteinaser, aspartylproteaser) som produceras av maskar9,10 . Under loppet av bara några dagar tar maggotterapi snabbt bort död vävnad och kontrollerar infektion. Stora sår eller sår med mycket nekrotisk vävnad kan kräva upprepade behandlingar, vilket förlänger behandlingsperioden till en eller två veckor. Det är möjligt att ta bort död vävnad och bakterier från såret, tack vare vilket varaktigheten av detta rengöringsstadium reduceras, vilket möjliggör ytterligare stimulering och påskyndar tillväxten av granuleringsvävnad i såret11,12,13. Denna rapport presenterar den detaljerade beskrivningen av en metod och en översyn av våra tidigare forskningsresultat relaterade till tillämpningen av flugor i tryck öm behandling.
Protokollet för beredning och debridement av tryckskada UPI/3-4° NPIAP utvecklades baserat på en specialdesignad patientvårdsmodell, med hjälp av en modell av innovativa metoder11 som rekommenderas av PTLR (Polish Wound Management Association) 202014, Kvalifikation för studien utfördes enligt följande kriterier: över 18 år, genomsnittlig hög nivå för att acceptera metoden enligt enkätbedömningen, trycksår steg 3/4 enligt NPIAP, smärtnivå som inte överstiger 4 poäng enligt VAS/NRS, ingen historia av allergier mot chitin. Implementeringen av protokollet baseras på patientens kvalificering på morgonen för rengöring med MDT. Frågeformuläret för metodacceptans, allmän undersökning (inklusive smärtbedömning) och lokal undersökning av såret är de första stegen i verksamheten. Detta följs av förberedelse av såret för mekanisk förberedelse med hjälp av verktyg (avlägsnande av scab, hudnekros), sedan applicering av larverna och inspektion inom 72-96 timmar, evakuering, användning och ytterligare aktiviteter relaterade till utvärderingen av såret och proceduren beroende på området för vävnadsrengöring. Behandlingen sker sedan med hjälp av aktiva förband eller undertrycks sårbehandling (NPWT). Bedömning av såret och tillståndet hos försökspersonerna utfördes av en utsedd gruppmedlem med omfattande klinisk erfarenhet av behandling av kroniska sår.
Sårvårdsbehandling hos patienter med kroniska tillstånd, som tillhandahålls i ambulatoriska miljöer och tillämpar nya, liksom naturliga metoder, diskuteras ofta i den relaterade litteraturen11,15,16. Den ökande tillgången på avancerad teknik och medicinska produkter är en avgörande faktor för en allt effektivare tillämpning av omfattande alternativ i daglig klinisk praxis för specialister inom olika områden. I modern medicin finns det inga tvivel om att behandla sår i öppenvård och hemmiljö; Istället fokuserar diskussionerna på metoder som effektivt kan användas för att minska vävnadsförstöring snabbt och säkert för patienten, för att möjliggöra förbättring av hans/ hennes funktions- och hälsostatus. De farhågor som rör terapeutisk användning av maskar verkar förståeliga och är främst relaterade till de problem som härrör från de visuella aspekterna och rädslan för potentiell smärta. Man bör dock komma ihåg att många läkemedel som används i medicin är av naturligt ursprung med vetenskapligt bevisade fördelar och medicinska egenskaper.
Biologiska terapimetoder som använder Lucilia sericata larver har många förespråkare över hela världen, men det är fortfarande ganska okänt och inte vanligt tillämpas i daglig praxis på grund av den begränsade medvetenheten och otillräcklig erfarenhet av medicinsk och omvårdnadspersonal11,13,17,18. Påpekar att användningen av larverna kan utföras av familjen eller vårdgivarna, men det måste utföras under strikt medicinsk övervakning19. Den aktuella studien utformades för att undersöka effektiviteten av trycksår debridering hos patienter som får behandling i hemmiljö (långvarig och palliativ vård). Den larvapplikationsmodell som rekommenderas av PTLR-experter14 användes, med lösa larver som fritt kunde tränga in och rengöra den penetrerade nekrotiska vävnaden, med en genomsnittlig omvandlingshastighet på 5-10 larver per cm². Användningen av larver i biopåsen övergavs på grund av djupet och penetrationen av den subkutana nekrosen hos de kvalificerade försökspersonerna (3/4 NPIAP) och den potentiellt svagare effekten jämfört med lösa larver när det gäller marknadspriset – större förluster jämfört med vinsterna för patienten)11,14,17.
Resultaten som erhållits i en grupp på 18 patienter visar att under en 3-dagars behandling avlägsnades nekrotisk vävnad, med en hastighet av 67% i genomsnitt, i fulltjockleksår (NPIAP steg 3) och i sår som tränger in i benet (NPIAP steg 4). Analyserna bekräftade inte statistiskt signifikanta samband (p > 0,05) mellan det område av såret som berusats av maskar och variabler såsom perioden från sårdebut, plats, ytstorlek och djupet av vävnadsstrukturens skador. Det har observerats att djupa sår och sår med komplexa ytstrukturer har en större yta på grund av deras topografi. Detta innebär att en dos av 5-10 maskar per cm2 av synlig sårstorlek kanske inte räcker för en snabb engångsrensning. Detta kan förklara den negativa korrelationen mellan sårdjup och debridement effektivitet. Bristen på sådana statistiska samband kan bero på studiegruppens ringa storlek.
I en studie av Polat et al., som omfattade en grupp på 36 patienter med djupa trycksår, placerades maskar i såret i 72 timmar och tvättades sedan bort. Förfarandet upprepades två gånger i veckan och effektiv sårrening uppnåddes i de flesta fall (78, 9%) med fyra till sex behandlingssessioner och i sju patienter (21, 1%) efter åtta till tolv sessioner. I vår studie var debridement snabbare, och re-debridement utfördes i 33% av ämnena. Dessutom var rengöringstiden inte mer än 10 dagar och var endast relaterad till det använda medlet. Larverna kan beställas en gång i veckan.
Enligt författarna är MDT ett snabbt alternativ som effektivt kan tillämpas på kroniska tryckskador som inte svarar på konventionella behandlingar och andra terapeutiska metoder20.
I vår studie, baserad på det antagna protokollet, utfördes utvärderingen var 24: e timme för att utvärdera larvernas livskraft, sårreningsprocessen samt ersättning av det utsöndrade non-woven tyget. Att åter säkra såret var att säkerställa säkerheten och minska risken för hudskador genom utsläpp och larver migration, vilket är sällsynt. Larver migration från såret sker främst på grund av faktorer som: att nå mognad (vanligtvis efter 3-4 dagar) och frånvaron av nekrotisk vävnad i såret, öppning av den purulenta behållaren eller med utsöndrande vätska närvarande under denna behandlingsmetod12,14. Trots det faktum att det finns olika metoder för hudskydd och sårskydd mot larvermigration som används över hela världen, finns det ingen enda bekräftad optimal metod. I vår studie genomfördes det grundläggande skyddet i samband med användning av non-woven tyger och zinksalva, vars effektivitet har bekräftats på ett prov på flera hundra personer under de senaste åren. Under observation och behandling av sår noterades inga biverkningar hos de undersökta patienterna relaterade till larver som lämnade såret och skadade huden, även om en viss grupp respondenter (25%) hade sådana farhågor.
Sherman undersökte effektiviteten av konventionella behandlingar (frekvent förändring av sårförband, lokal tillämpning av antiseptika eller antibiotika, hydrogel eller hydrocolloid dressing, kirurgisk sårdebridering) i jämförelse med maggot terapi hos patienter med en diabetiker fot. Författaren rapporterade att efter 5 veckor var sår som utsattes för konventionella behandlingar fortfarande täckta med nekrotisk vävnad på ytan som utgör 33% av området, medan alla maggotbehandlade sår var helt rengjorda efter 4 veckor (p = 0, 001)21.
En studie utförd av Steenvoorde m.fl. i en grupp på 101 patienter visade sämre effekt av MDT hos individer med avancerad ischemi22. Dessa observationer kan vara kopplade till hyperalgesi, som ofta förekommer hos patienter med åderförkalkning i de nedre extremiteterna, och till ökad känsla av smärta framkallas av en främmande kropp som finns i såret. I den aktuella studien infördes behandling med pregabalin eller gabapentin senast 1 vecka innan larver applicerades på patienter med symtom på hyperalgesi. Vid närmare undersökning av de aktuella resultaten gjorde vi också några intressanta observationer om de så kallade “oroande symptomen” under behandlingen.
Det verkar som om en större mängd exsudat (eller den specifika lukt som kallas “dålig lukt”) som produceras av såret under behandlingen motsvarar en effektivare rengöring av såret. Noterbart är autolytiska egenskaper hos larverna relaterade till produktionen av proteiner och extrakorporeal matsmältning, vilket förklarar varför stora mängder vätskor släpps ut av såret. Ovanstående iakttagelse kräver ytterligare undersökning i en större grupp patienter. De aktuella resultaten visar en låg grad av smärta upplevs av patienterna. Forskare pekar dock på mentala aspekter och sensoriska uppfattningar relaterade till såret, vilket kan öka upplevelsen av smärta, särskilt hos patienter med ischemi och symtom på hyperalgesi. Dessutom pekar forskare också på visuella och mentala aspekter, som kan observeras bland kvinnor23. Två studier har föreslagit att godkännandenivån kan vara högre om vårdpersonal inte avvisade metoden och inte avskräckte patienter från att använda den24,25.
Acceptansen för applicering av maskar inom medicin och hälsovetenskap ökar gradvis, vilket är särskilt synligt under den nuvarande pandemin. Orsakerna till patienternas godkännande av denna metod är förknippade med den långa varaktigheten av behandlingar baserade på andra metoder, sårets kroniska natur samt dåliga erfarenheter relaterade till andra rengöringsmetoder, vilket i slutändan påverkar kvaliteten på patienternas liv negativt.
Sammanfatta de beskrivna förfarandena för tillämpning och behandling med MDT, betonar vi att användningen av medicinska maskar i sårdebridment i hemvårdsmiljöer är säker, billig och effektiv. Det bör dock utföras av utbildad och erfaren medicinsk personal (sjuksköterska eller läkare). Efter att ha bedömt patientens tillstånd och patientens tolerans mot MDT ska såret beredas mekaniskt med hjälp av vald teknik (rekommenderad användning av grundläggande kirurgiska instrument)5,6,8,12,14. Appliceringen av maskar på torr svart nekros är ineffektiv och rekommenderas inte11,12,14. Under pågående behandling är hudskydd och patientövervakning en nyckelkomponent. Vi rekommenderar enkla metoder för hudskydd, men andra som stomipasta och hydrokolloider kan användas alternativt9,11,15. Vi rekommenderar inte standardanvändning av maskar i en biopåse för djupa och genomträngande trycksårsår på grund av låg effekt12. Metodens begränsningar är mycket smala och avser främst dokumenterade allergiska reaktioner mot chitin, neoplastisk vävnadsförstörelse i huvud- och halsområdet (debridning på sjukhusmiljön under övervakning på grund av risken för blödning), ökad smärtkänsla med ineffektiv behandling, låg toleransnivå i enkätbedömning12,14,20,21 . Användningen av MDT med efterföljande implementering av NPWT minskar sårläkningstiden och förbättrar patienternas livskvalitet. Eftersom den relevanta sårdebrideringsmetoden inte används ofta, och det inte finns några väldefinierade kriterier för dess tillämpning och varaktighet, presenterar den aktuella studien resultat från en liten grupp, vilket kan återspeglas i bristen på statistisk signifikans av de resultat som rapporteras i avsnittet Resultat. Efter att ha övervägt ovanstående kommer ytterligare forskning med fokus på den metod som beskrivs häri att möjliggöra mer detaljerade analyser av de presenterade variablerna.
Sammanfattningsvis är sårdebridering med Lucilia sericata larver en snabb och effektiv metod som möjliggör beredning av sårbädden. Användningen av MDT i hem- och öppenvårdsmiljöer är säker och acceptabel för patienter och deras vårdgivare.
The authors have nothing to disclose.
Studien genomfördes som ett projekt av Natural and Medical Centre for Innovative Research vid University of Rzeszow och medfinansierades av det regionala operativa programmet för Podkarpackieprovinsen för åren 2007-2013, kontraktsnummer UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Allevyn Non Adhesive | Smith&Nephew | 66927637 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber -to apply wound dressing https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
Braunol | B.Brown | 15171 | Povidone-iodine PVP-I- To achieve demarcation of the dead tissue, apply dressings with addition of PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
Brava* | Coloplast | 120500 | stoma pasta -to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
Doreta | Krk d.d. | painkiller- combination of tramadol and paracetamol | |
Durafiber | Smith&Nephew | 6680030 | Hydrofiber – to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocolloid – to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
Hydrotac | Hartmann | 6858320 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products |
Medical larvae Lucilia Sericata | Biollab | Larvae produced by Biollab®, Poland, loose in an ampoule 50-100 pcs | |
Omnifix | Hartmann | 9006031 | Non -woven fabric plaster – to protect the entire dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
Scalpels | Integros | B1583 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
Scissors | Hartmann | 9910813 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Antiseptic Gel – to apply wound dressing |
Tweezers | Hartmann | 9910604 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
Vliwasoft | Lohmann& Rauscher International | 12064 | Non- woven fabric dressing – to secure the wound https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
Zinc ointment 25% | Avena | 2405 | to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound |
0.9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum – to moisten the dressing | |
*Can be used, but not in this case |