Den ikke-menneskelige primaten (NHP) er en ideell modell for å studere humane retinal cellulære terapeutiske behandlinger på grunn av de anatomiske og genetiske likhetene. Dette manuskriptet beskriver en metode for submaculær transplantasjon av retinal pigment epitelceller i NHP øye og strategier for å forhindre intraoperative komplikasjoner forbundet med makula manipulasjon.
Retinal pigment epitel (RPE) transplantasjon holder stort løfte for behandling av arvelige og ervervede retinal degenerative sykdommer. Disse forholdene inkluderer retinitis pigmentosa (RP) og avanserte former for aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD), for eksempel geografisk atrofi (GA). Sammen representerer disse lidelsene en betydelig andel av for tiden ubehandlet blindhet globalt. Disse udekkede medisinske behovene har skapt økt faglig interesse for å utvikle metoder for RPE-erstatning. Blant dyremodellene som vanligvis brukes til preklinisk testing av terapeutiske behandlinger, er den ikke-menneskelige primaten (NHP) den eneste dyremodellen som har en makula. Ettersom det deler denne anatomiske likheten med det menneskelige øye, er NHP-øyet en viktig og passende preklinisk dyremodell for utvikling av avanserte terapipreparater (ATMPer) som RPE-celleterapi.
Dette manuskriptet beskriver en metode for submaculær transplantasjon av en RPE monolayer, dyrket på en polyetylentereftalat (PET) cellebærer, under makula på en kirurgisk opprettet RPE sår i immunsupprimerte NHPs. Fovea-den sentrale avaskulære delen av makula-er stedet for den største mekaniske svakheten under transplantasjonen. Foveal traumer vil oppstå hvis den første subretinal væskeinjeksjonen genererer en overdreven kraft på netthinnen. Derfor anbefales langsom injeksjon under perfluorokarbonvæske (PFCL) glasslegemet tamponade med en dobbelboret subretinal injeksjonskanyle ved lavt intraokulært trykk (IOP) for å skape en retinal bleb.
Forbehandling med en intravitreal plasminogen injeksjon for å frigjøre parafoveal RPE-fotoreseptor adhesjoner anbefales også. Disse kombinerte strategiene kan redusere sannsynligheten for foveale tårer sammenlignet med konvensjonelle teknikker. NHP er en viktig dyremodell i den prekliniske fasen av RPE celleterapiutvikling. Denne protokollen tar for seg de tekniske utfordringene knyttet til levering av RPE cellulær terapi i NHP-øyet.
RPE-transplantasjon holder stort løfte om behandling av arvelige og oppkjøpte retinal degenerative sykdommer. Disse forholdene inkluderer retinitis pigmentosa (RP, rod-cone dystrofi) og avanserte former for AMD som GA. Samlet representerer disse lidelsene en betydelig andel av for tiden ubehandlet blindhet globalt1,2. De avanserte stadiene av AMD er kategorisert i neovascular AMD (nAMD) og GA. Selv om det finnes effektive behandlingsalternativer for nAMD, for eksempel antivaskulær endotelial vekstfaktor (anti-VEGF) injeksjoner, har pasienter med GA begrensede behandlingsalternativer. RP er en svært heterogen gruppe arvelige retinal lidelser preget av progressiv retinal fotoreseptor degenerasjon. Hos noen pasienter er den forårsakende genetiske defekten plassert i RPE i stedet for fotoreseptorene; Derfor kan RPE-erstatningsterapi være en alternativ strategi hvis genterapi ikke er mulig.
Det er stor interesse for å utvikle effektive behandlinger for disse forholdene. Spesielt har RPE-transplantasjon fått trekkraft som en potensiell terapeutisk tilnærming3,4,5,6,7,8. Siden de første rapportene om RPE-transplantasjon dukket opp på 1980-tallet, har feltet utvidet seg til å omfatte ulike RPE-cellekilder, leveringsstrategier og eksperimentelle modeller for sykdom og transplantasjon10,11,12,13,14. Blant de ulike dyremodellene er det bare Helsingforskomiteen som har en “makula lutea” med en “fovea centralis”, en anatomisk spesialisering på den bakre polen av netthinnen som deles med mennesker. Fovea inneholder en svært høy tetthet av kjegle fotoreseptorer som muliggjør høyoppløselig sentral visjon15. NHP har også en lignende genomisk og proteomisk sminke16 sammenlignet med mennesker. Disse likhetene gjør det til en viktig og hensiktsmessig dyremodell for studiet av okulære sykdommer som påvirker den menneskelige netthinnen17,18.
Dette manuskriptet beskriver en metode for submaculær transplantasjon av en RPE xenograft, støttet av en PET-cellebærer, i immunsupprimerte NHPer. En transvitreal teknikk for subretinal RPE-transplantasjon hos kaniner har blitt beskrevet i et tidligere manuskript19. Men i NHPer krever tilstedeværelsen av fovea spesiell forsiktighet under intraoperativ manipulasjon20. Spesielt er det stor risiko for foveal tåre hvis subretinal væske injeksjon metoder generere en overdreven kraft på netthinnen20. Fokuset i dette manuskriptet er derfor på strategier for å redusere risikoen for utilsiktet fostertraume i NHP.
Disse inkluderer bruk av preoperativ intravitreal plasminogen injeksjon for frigjøring av parafoveale adhesjoner og kirurgisk mikroskopintegrert optisk koherenstomografi (miOCT) intraoperativt for sanntidsvisualisering av foveal anatomien. En skreddersydd 25/41 G toboret subretinal kanyle med intraokulær PFCL tamponade under lave IOP-innstillinger foreslås for å tillate en mer kontrollert prosess med føveal løsrivelse. Videre anbefales kirurgisk fjerning av innfødt RPE før implantasjon for å muliggjøre bedre integrasjon mellom transplanterte RPE-celler og vertsfotoreseptorer. Til slutt beskrives en peri- og postoperativ systemisk immunsuppresjonsprotokoll for NHP-modeller for å forbedre overlevelsen til RPE xenograft etter transplantasjon11,21.
Det er to hovedtilnærminger som evalueres for submaculær RPE-transplantasjon – injeksjon av en RPE-suspensjon og transplantasjon av en monolayer RPE-graft. En detaljert sammenligning mellom de to metodene er utenfor omfanget av dette manuskriptet. Imidlertid kan transplantasjonen av en monolayer RPE-graft være fordelaktig ettersom RPE-cellene er mer organisert i et monolayer enn i en suspensjon. RPE-celler i transplantatet er organisert i en konfluent monolayer, som ligner organiseringen av det fysiologiske RPE-cellelaget og gjør det mulig for de transplanterte RPE-cellene å utføre sine fysiologiske funksjoner. Dette muliggjør mer presise doseringsparametere sammenlignet med cellefjæringer, noe som er svært relevant for regulatorisk arbeid og industriell oppskalering.
Levering av RPE patch graft inn i subretinal plass krever forsiktig manipulering av makula og nøyaktig innsetting av graft i subretinal plass. Teknologiske fremskritt innen mikrokirurgi, som miOCT, og en bedre forståelse av intraoperativ retinal vevsdynamikk har redusert læringskurven i denne prosedyren. I denne diskusjonen vil begrunnelsen for følgende aspekter bli forklart: i) preoperativ plasminogeninjeksjon; ii) bruk av intraoperativ miOCT; iii) bruk av en tilpasset 41 G dual-bore kanyle, lave IOP-innstillinger og PFCL for subretinal bleb opprettelse; iv) skraping av det opprinnelige RPE-cellelaget før transplantasjon; v) bruk av sirolimus, triamcinolon, doxycyklin og minocyklin for å redusere immunogen graftavvisning.
Preoperative plasminogeninjeksjoner frigjør parafoveale retinal adhesjoner
I de første eksperimentene var det utfordrende å løsne fovea med en enkelt væskebølge. Ved vurdering med miOCT avslørte bildene tilstedeværelsen av parafoveale ytre retinal adhesjoner til den innfødte RPE sammen med bevis på intraretinale traumer20. Disse adhesjonene kan ha ført til en vertikal utvidelse av bleb i stedet for den subretinale væskebølgen som sprer seg over retinal konturen, noe som resulterer i føveal traumer. Plasminogen er den inaktive forløperen til plasmin, en protease rettet mot fibronectin og laminin. Ocriplasmin er en bioengineered variant av humant plasmin, godkjent av Food and Drug Administration (FDA) og European Medicines Agency (EMA) for behandling av symptomatisk vitreomakulær trekkraft med eller uten samtidig makulade hull. Imidlertid har postapproval rapporter om cystoid makula ødem utvikling etter ocriplasmin injeksjon antydet en mer omfattende effekt av enzymet på netthinnen23.
Selv om de eksakte mekanismene ikke er identifisert, ble det antydet at plasmin kunne svekke retinal vedheft gjennom nedbrytning av interphotoreceptormatriseelementene som er ansvarlige for fotoreseptor-RPE-adhesjon24. I denne protokollen ble NHP-øyne behandlet med intravitreal plasminogen 1 uke før operasjonen for å frigjøre parafoveale ytre retinal adhesjoner. Under forutsetning av at fotoreseptoren-RPE-adhesjonen er svekket, er det nødvendig med en lavere kraft for å løsne den nevrosensoriske netthinnen, inkludert den distale parafoveale ringen, som vanligvis motstår den subretinaale væskebølgen20. Dermed resulterer kraften som administreres under retinal blebavløsning, i utvidelsen av bleb over netthinnekonturen i stedet for å strekke netthinnen tangentielt. Dette reduserer risikoen for føveale tårer. Det skal imidlertid bemerkes at effekten av plasminogen på langsiktig graftoverlevelse ikke ble studert i denne protokollen. Fremtidige studier bør forsøke å fastslå denne effekten.
miOCT gir anatomisk tilbakemelding for å veilede subretinal bleb-opprettelse, graftimplantasjon og subretinal væskedrenering
Intraoperativ, atraaumatisk manipulering av makula er nøkkelen til å oppnå gode transplantasjonsresultater. Imidlertid kan mikrostrukturelle endringer i makula relatert til manipulering ikke alltid være tydelige på operasjonsmikroskopet. I slike prosedyrer er miOCT et viktig verktøy som gir sanntids, tredimensjonal, intraoperativ tilbakemelding av den makulære strukturen. miOCT er spesielt nyttig i løpet av trinnene for føveal løsrivelse, graftimplantasjon og drenering av subretinalvæsken ved hjelp av en væske-luftutveksling. Under føveal løsrivelse kan miOCT bestemme blebens vertikale og horisontale dimensjoner. Foveale mikrotearer, som kanskje ikke visualiseres tydelig på det kirurgiske mikroskopet, kan bekreftes av miOCT (figur 3). Under graftimplantasjonen veileder miOCT-bilder ved å vise graftets plassering eller nærhet til fovea, gjennom den ofte mindre gjennomsiktige, frittliggende netthinnen. miOCT kan også fremheve mulige områder med retinal vedheft under en vanskelig transplantasjonsprosess25. Til slutt, i den subretinaale væskedreneringsprosessen, kan miOCT pålitelig lede subretinal væskedrenering til fullstendig retinal-RPE graft kontakt oppnås.
Kombinasjonen av en dobbelboret kanyle, lave IOP-innstillinger og PFCL glasslegemet tamponade reduserer synergistisk makulatraumer under subretinal bleb-opprettelse
Tangentiell retinal strekk og væsketurbulens kan oppstå under subretinal BSS injeksjon for føveal løsrivelse fører til uønskede foveal tårer. For å motvirke disse fenomenene har faktorer som relativ posisjon og avstand fra føvesenteret der injeksjonen er initiert, injeksjonsvolum og hastighet, glasslegemet tamponade, valg av subretinal instrumentering og IOP vist seg å være relevant20,26,27. Den subretinale bleb for føveal løsrivelse bør ligge på et sted tilstrekkelig fjernt fra fovea, da retinal strekk kan være høyest på bleb initieringsstedet27. IOP bør også holdes lavt gjennom opprettelsen av subretinal bleb. Når øyets IOP er høy, observeres en høyere vertikal økning i blebstørrelse i stedet for ekspansjon langs netthinnens kontur, mens blebene er grunnere ved lavere trykk20. Videre, selv om en intravitreal injeksjon på 50 μL effektivt vil doble IOP hos mennesker28, gitt kortere øyelengde i NHPer, vil IOP-økningen under subretinal injeksjon sannsynligvis være høyere og raskere enn hos mennesker. Mens de fleste vitrektomimaskiner justerer for IOP-svingninger, er justeringen ikke en samtidig, men snarere en reaktiv prosess som oppstår som subretinal injeksjon fortsetter. Jo høyere IOP er, jo høyere er risikoen for retinal overstretching og resulterende føveal traumer. Dermed er det viktig å opprettholde en stabil lav IOP under subretinal injeksjon.
En kommersiell 20/41 G (DORC) eller en skreddersydd 25/41 G toboret subretinal kanyle anbefales for subretinal injeksjon. Kanylen gjør det mulig for væske å gå ut av glasslegemet i bytte mot BSS injisert i subretinale rommet. Dette sikrer “samtidig” regulering av IOP under subretinal injeksjon. En skjematisk av den doble borekanylen er sett i figur 2. Til slutt brukes PFCL for å redusere risikoen for foveale tårer20,26,27. Ettersom PFCLer, som oktalin, har høyere spesifikk tyngdekraft, utøver de en nedadgående kraft på netthinnen under føveal løsrivelse29. Dette stabiliserer ytterligere føveal løsrivelse bleb opprettelsesprosessen og forbedrer utvidelsen av bleb langs retinal konturen. Denne teknikken har blitt brukt til subretinal injeksjon av rtPA i innstillingen av massiv submacular blødning på grunn av nAMD30.
Fjerning av pretransplantasjon av opprinnelig RPE tillater restaurering av RPE-fotoreseptorkompleks
Vert RPE bør fjernes før grafttransplantasjon. Dette skyldes at restaureringen av RPE-fotoreseptorkomplekset er nødvendig for at RPE-transplantasjonen skal kunne utføre sine fysiologiske funksjoner for å støtte fotoreseptorene21. Verten RPE, hvis den ikke fjernes, kan utgjøre en mekanisk barriere, noe som forhindrer restaurering av dette komplekset. Det kan fjernes enten gjennom administrering av RPE-giftige kjemikalier eller ved å bruke fysiske metoder for fjerning. Kjemiske fjerningsmetoder inkluderer systemisk eller subretinal administrering av natrium iodate31,32. Ettersom natrium iodate forårsaker utbredt degenerasjon av fotoreseptorer, RPE celler, og Choriocapillaris når administreres, dens retinal og systemisk toksisitet utelukker bruk for menneskelige studier32,33. Derfor foretrekkes fysiske intraoperative teknikker. Ulike fysiske metoder har blitt konseptualisert. Når fysiske metoder benyttes, er det avgjørende at Bruchs membran forblir uskadd. Mange in vitro-studier har vist avhengigheten av RPE-graftoverlevelse på en intakt Bruchs membran34,35,36.
Forsøk på hydraulisk debridering var forbundet med brudd i Bruchs membran, økt grad av epiretinal membranutvikling og proliferativ vitreoretinopati, noe som resulterte i trekkraft retinal løsrivelse37. En diamant-støvet spatel foreslått for RPE debridement førte også til brudd i Bruch membran, noe som resulterte i cellulær spredning fra choroid inn i subretinal plass38. Interessant nok kan et skreddersydd uttrekkbart sløyfeinstrument fjerne den overdrevne RPE med bevaring av Bruchs membran i øynene til kaniner og griser11,39. Fjerningen av den underliggende RPE er også nyttig for å etablere dyremodeller med RPE og ytre retinal atrofi, som ligner den avanserte atrofiske formen for AMD. Når et fokusområde av RPE fjernes fra makula, lukkes RPE-såret via hypertrofien til de resterende RPE-cellene. Imidlertid er denne sårhelingsresponsen forbundet med atrofi av det ytre kjernefysiske laget40. Mens opprettelsen av en dyremodell er utenfor omfanget av dette manuskriptet, kan en lignende prosedyre skape en dyremodell av en avansert atrofisk AMD-fenotype for testing av RPE-avledede celleterapeutiske.
Bruk av sirolimus, triamcinolon, doxycyklin og minocyklin for å redusere immunogen graftavvisning
Det subretinale rommet antas å være et immunprivilegert sted, vedlikeholdt av en intakt blodretinal barriere og andre faktorer41. I mange studier som involverer subretinal transplantasjon av stamcellederivater med en intakt blodretinal barriere, spiller immundempende medikamenter en ubetydelig rolle i graftoverlevelse42. Den ytre blod-retinal barrieren antas å være dannet av det opprinnelige RPE-laget og de tette kryssene mellom RPE-cellene. Mens innfødt RPE-fjerning gir bedre integrasjon av transplanterte RPE og vert fotoreseptorer, blir blod-retinal barrieren forstyrret i prosessen, noe som øker sannsynligheten for immunavvisning. Klassisk er T-celler sentrale i prosessen med transplantasjonsavvisning av andre organer som nyre og lever43. Derfor ble innledende immundempende regimer for retinal vevstransplantasjon rettet mot å redusere disse adaptive immunresponsene.
Sirolimus, et mekanistisk mål for rapamycinhemmer, og takrolimus, en kalsineurinhemmer, er eksempler på immundempende medikamenter rettet mot adaptive immunresponser. Til tross for tilstrekkelig T-celleundertrykking forblir imidlertid graftoverlevelsesraten lav. I tillegg er RPE-celler kjent for å undertrykke T-celleaktivering gjennom frigjøring av hemmende faktorer og fremme generering av regulatoriske T-celler44. Derfor har det blitt stadig tydeligere at adaptiv immunitet kanskje ikke er den eneste bidragsyteren til graftavvisning42. Subretinal transplantasjon av cellulære produkter kan føre til akkumulering og aktivering av mikroglia45.
Mikroglia er makrofagene i netthinnen. De består av to hovedpopulasjoner: 1) perivascular mikroglia av den indre retinal vaskulaturen og 2) mikroglia i retinal vev parenchyma. Siden mikroglia er en del av den medfødte immunresponsen, kan intravitreale glukokortikoider, som triamcinolon, undertrykke cytokinmediert spredning46. Doxycyklin og minocyklin kan også undertrykke mikroglial aktivering og bør betraktes som47,48. Til slutt er forskjeller i immunavvisning av RPE-allografter versus xenografter ufullstendig forstått49. For eksempel har alloantistoffer mot induserte pluripotente stamcelleavledede RPE-celler blitt rapportert i serumet til in vivo immunavvisningsmodeller. Imidlertid er rollen til disse antistoffene og betydningen av antistoffmediert avvisning i graftoverlevelse fortsatt ukjent50. Derfor foreslås det en kombinasjon av triamcinolon, doxycyklin og minocyklin for medfødt immunitetsundertrykking. Dette regimet har blitt vellykket brukt hos kaniner med gode graftoverlevelsesresultater og minimale systemiske effekter11.
Begrensninger ved denne kirurgiske teknikken
Dette dokumentet beskriver en mulig kirurgisk metode for å levere et RPE-graftark i det subretinale rommet til NHP; Dette betyr imidlertid ikke at dette er den eneste optimaliserte måten. Ulike vitreo-retinal kirurger kan ha andre preferanser for instrumentering og teknikk. For eksempel kan denne implantasjonsenhetsdesignen bare levere flate implantater som støttes med en stivere cellebærer og kan derfor ikke være egnet for relativt fleksible (eller rullede) implantater. RPE suspensjon transplantasjoner kan utelate mye av denne teknikken. Følgelig vil kirurgiske detaljer kreve modifikasjon basert på hver leveringsstrategi.
Ettersom interessen for cellulære terapeutiske behandlinger for behandling av degenerative netthinnesykdommer fortsetter å vokse, vil NHP-dyremodellen være avgjørende i prekliniske studier for å studere faktorene som påvirker RPE-graftoverlevelse. I dette manuskriptet foreslås strategier for å muliggjøre jevnere levering av en submaculær monolayer RPE-graft i NHP-øyet. Metoder for bedre visualisering av intraoperative komplikasjoner anbefales også. Det forventes at disse metodene vil fortsette å forbedre seg etter hvert som bruken av cellulære terapeutiske midler utvides. Fremtidige metodepapirer bør også vurdere å foreslå en omfattende liste over undersøkelser for å vurdere ulike strukturelle og funksjonelle aspekter ved transplantatet.
The authors have nothing to disclose.
Denne studien ble støttet av IAF-PP (HMBS Domain) (OrBID): OculaR BIomaterials and Device, A*STAR, Singapore (H17/01/a0/013), NUS Start-up grant NUHSRO/2016/100/SU/01, NUHS Clinical Scientist Program (NCSP) stipend og National Research Foundation Competitive Research Programme, Singapore (NRF-CRP21-2018-0008) til X.S., Hong Leong Endowed Professorship midler til G.E.H. og B.V.S. Vi vil gjerne anerkjenne veterinærteamet ved Translational Pre-Clinical Model Platform (Singapore Eye Research Institute, Singapore) for å gi støtte i NHP-kirurgiforberedelse og dyreoppfølging. Vi ønsker å utvide vår takknemlighet til Jill Teo og kolleger fra C. Zeiss Meditec Singapore for teknisk støtte for OPMI-Lumera 700 med integrert intraoperativ OCT-enhet.
1% Mydriacyl (Tropicamide 1.0%) Sterile Ophthalmic preparation | Alcon | SIN 4715P | Surgical procedure |
10% Neutral buffered formalin | Leica | 3800598 | Histology procedure |
2.5% Mydfrin (Phenylephrine hydrochloride) Ophthalmic solution | Alcon | No. 01785 | Surgical procedure |
25 G AWH Vivid Chandelier | Synergetics | 56.54.25P | Surgical procedure |
25 Ga Bi-Blade Vitreous Cutter Combined Wide-Field Stellaris Elite Pack | Bausch & Lomb | SE5525WVB | Surgical procedure |
AMO ENDOSOL Balanced Salt Solution for ophthalmic irrigation | Abbott Medical Optics | 15020 | Surgical procedure |
Apo-minocycline | Apotex Inc | 2084104 | Immunosuppression |
AUROVISC – Hypromellose Ophthalmic Solution USP 2% w/v | Aurolab | TN 00002387 | Surgical procedure |
Autoclave MELAG, Vacuklav | MELAG | 1131-B2300 | Surgical procedure |
Autostainer XL (ST5010) | Leica | 2433 | Histology procedure |
Balanced Saline Solution | Beaver Visitec | 581732 | Surgical procedure |
Cotton Bud | WINNER MEDICAL | 1NA6-100 | Surgical procedure |
Diagnosys Espion E3 Console | Diagnosys | 272 | Ophthamic imaging |
Doxycycline | Yung Shin | MAL 19950403AEZ | Immunosuppression |
Eosin Y | Merck Millipore | 1.15935.0100 | Histology procedure |
ERG-Jet contact lens electrodes | Fabrinal | F-06 | Ophthamic imaging |
Extendable PolyTip Cannula 25 G/38 G | MedOne | 3247 | Surgical procedure |
FlexTip Brush (25 g) 1.5 mm | MedOne | 3222 | Surgical procedure |
Fluoresceine 10% Faure | Curatis AG | 5030376 | Ophthamic imaging |
Gauze Swab | WINNER MEDICAL | 1NP3275 | Surgical procedure |
Hamilton gas tight syringe 250 µL | Hamilton | 81101 | Surgical procedure |
Heidelberg Spectralis HRA + OCT Computer System | Heidelberg Engineering | N.A. | Ophthamic imaging |
Hematoxylin Gill II | Merck Millipore | 3801520 | Histology procedure |
Inverted microscope eclipse Ti-E main body (100-240V) | Nikon | 33131 | Histology procedure |
Ketamin injection | Ceva | 37711/58317 | Surgical procedure |
Lithium carbonate | Merck Millipore | 1.05680.0250 | Histology procedure |
Monkey plasminogen | Molecular Innovations | SKU-CYPLG | Surgical procedure |
Non-contact wide angled 128 degree fundus lens | C. Zeiss Medtech | Resight 700 | Surgical procedure |
Non-woven Ophthalmic Drape | Alcon | 8065103120 | Surgical procedure |
Ophthalmic Corneal/Scleral V-Lance Knife 20 G | Alcon | 8065912001 | Surgical procedure |
Paraffin Embedding Station | Leica | EG1150 H | Histology procedure |
Paraplast High Melt Paraffin | Leica | 39601095 | Histology procedure |
Phloxin B | Merck Millipore | 1.15935.0025 | Histology procedure |
Prepowdered Surgical Gloves | MAXITEX | 85-173-2/85-173-3/85-173-4 | Surgical procedure |
PRODINE Povidone-Iodine Solution BP | ICM PHARMA | PMLBLP20-01 | Surgical procedure |
Righton Slit Lamp Model MW50D (RAA133CB) | Righton-Oph | 5200162 | Ophthamic imaging |
Rotary microtome | Leica | RM2255 | Histology procedure |
Safil Polyglycolic acid, braided, coated, absorbable surgical suture 7/0 | B.Braun | G1048711 | Surgical procedure |
SHINCORT I.M. INJ. Triamcinolone Acetonide 40 mg/mL | Yung Shin | SHI40 SGP-2610015-001 | Surgical procedure |
Single-Use Hypodermic Needle 21 G | B.Braun | 4657527 | Surgical procedure |
Single-Use Hypodermic Needle 23 G | B.Braun | 4657667 | Surgical procedure |
Sirolimus | Pfizer | SIN12034P | Immunosuppression |
Stainless steel subdermal needle electrode | OcuScience | F-E2 | Ophthamic imaging |
Stellaris Elite vision enhancement system | Bausch & Lomb | BL15455 | Surgical procedure |
Sterican Single Use Insulin Needles Long Bevel 27 G 12 mm | B.Braun | 4665406 | Surgical procedure |
Sterican Single Use Insulin Needles Long Bevel 30 G 12 mm | B.Braun | 4656300 | Surgical procedure |
Surgical gown + 2 Hand Towels | STERIL | APP10 00 01 | Surgical procedure |
Tegaderm Film | 3M | 1626W | Surgical procedure |
TERUMO Syringe 1 cc/mL Luer SlipTip with needle 26 G | Teruma | SS-01S | Surgical procedure |
TERUMO Syringe 3 cc/mL Luer LockTip | Teruma | SS-03L | Surgical procedure |
TERUMO Syringe 5 cc/mL Luer LockTip | Teruma | SS-05L | Surgical procedure |
TobraDex (Tobramycin, Dexamethasone) Sterile Ophthalmic Ointment | Alcon | No. 01577 | Surgical procedure |
Topcon Retinal Camera TRC-50DX | Topcon | 948605 | Ophthamic imaging |
Vidisic Gel | Bausch & Lomb | GB41789155517 | Surgical procedure |
Xylazil-20 | Ilium | 38653/50276 | Surgical procedure |
Zeiss Opmi Rescan 700 | Carl Zeiss Meditec AG | 7210 | Surgical procedure |