טכניקות כירורגיות כדי לייעל את עתודת השחלות במהלך כריתת ציסטה לפרוסקופית עבור אנדומטריומה השחלות
Summary
פרוטוקול זה מציג טכניקות לבלום אנומטריומה השחלות לפרוסקופית, לבצע דבקות עם יישום אלקטרוכירורגי חוסך, ולהפוך את הכרומופרטובציה תוך הניתוחית להערכת קשיית דרכי המין. גישה שיטתית זו תאפשר ניהול אנדומטריוזיס אופטימלי, תנחה ניתוחי אדנקסל במקביל ותגביר את תוצאות הפוריות לאחר הניתוח.
Abstract
ניהול כירורגי של אנדומטריומה השחלות בחולים המבקשים פוריות מסובך על ידי הצורך לאזן כריתה מקסימלית של המחלה עם המאמצים לחסוך קליפת המוח השחלות נורמלית. אופטימיזציה של אנטומיה חצוצרות היא שיקול תכוף נוסף. טכניקות לפרוסקופיות חוסכות פוריות בזמן כריתת הציסטה עבור אנדומטריומה השחלות מבקשות להגביל את הנזק הכירורגי האיטרוגני לקליפת המוח השחלתית ולהעריך אסטרטגית ולהגיב לטפיחות בדרכי המין. מועמדים כירורגיים לעתים קרובות רוצים הקלה מכאב הקשורים אנדומטריוזיס תוך גם המבקשים לייעל שיעורי התעברות ספונטניים או בסיוע. יתרונות אופרטיביים כוללים פוטנציאל לאבחון כירורגי והיסטופתולוגי של אנדומטריוזיס, הערכה של טפיחה בדרכי המין, וטיפול של נגעים חזותיים. כריתה של אנדומטריומה השחלות בכל זאת מהווה סיכונים משמעותיים, כולל פגיעה כירורגית, איבוד דם, ירידה לאחר ניתוח בשמורת השחלות ודלקת לאחר הניתוח עם היווצרות הידבקות, שניהם עלולים לפגוע בפוליקולוגנזה.
אנו מציגים את המקרה של אישה בת 32 עם אנדומטריוזיס ידוע וכאב מתמשך עקשן להנהלה הרפואית שבחרה בניהול כירורגי של מחלתה המותאמת לאופטימיזציה של סיכוייה להתעברות עתידית. באמצעות מקרה זה כדוגמה, אנו מתארים טכניקות ושיקולים עבור לפרוסקופיה אבחנתית, דבקות, כריתת שלפוחית השתחלות, כרומופרטובציה, ו כריתת סלפינג עם דגש על שמירה על גישה לשימור פוריות.
Introduction
אנדומטריוזיס הוא מצב דלקתי כרוני המוגדר על ידי רקמת רירית הרחם חוץ רחמית1. חולים עם אנדומטריוזיס נוכחים בדרך כלל עם תלונות הקשורות לכאב ותפקוד לקוי של איברים הקשורים לאתר של השתלה חוץ רחמית, אשר עשוי להיות בכל מקום בגוף אם כי הוא בדרך כלל בתוך האגן2,3. אנדומטריומה השחלות, שבה נוצרת ציסטה של אנדומטריוזיס בתוך השחלה, תורמת לתת פוריות באמצעים מרובים, כולל דלדול של בריכת זקיק השחלות, קידום סביבה דלקתית, התנגדות פרוגסטרון, ושחרור ביצות לקוי ללכוד4. חולים מושפעים לעתים קרובות יש מילואים השחלות מופחתת עם המצגת, ואת בריכת הזקיק מתרוקן עוד יותר לאחר ניתוח5,6. דימום מחזורי באתרים עם רקמת רירית הרחם חוץ רחמית מוביל לדלקת ולהידבקויות משמעותיות, אשר עלולות לפגוע באיסוף הביצית ובהובלה, ההפריה ומעבר העובר7,8,9. הסביבה הדלקתית החריגה עלולה גם לפגוע בפוליקולוגנזה ובהתפתחות העוברית המוקדמת10,11.
ברמה כירורגית מעשית, הידבקויות כתוצאה לעתים קרובות להשמיד בדרך כלל מישורים כירורגיים כלי דם, הצבת חולים בסיכון גבוה של זמני ניתוח ממושכים, איבוד דם, ופגיעה כירורגית. ניהול כירורגי של חולים המעוניינים בפוריות עתידית מציג אתגרים נוספים, בעיקר הסיכון לנזק iatrogenic צינורות ושחלות, מתפשר פטפוט חצוצרות או שמורת השחלות12,13,14. עם זאת, כריתה כירורגית של אנדומטריוזיס מציגה גם הזדמנות ייחודית לאבחן, להעריך ולטפל נגעים מזוהים, כולל אופטימיזציה פוריות15.
אנו מפרטים את הגישה שלנו לטיפול באנדומטריומות השחלות בחולים המעוניינים בפוריות עתידית. אנו מעדיפים בחום גישה לפרוסקופית על פני לפרוסטומיה לתוצאות משופרות לאחר הניתוח, כולל פחות כאב, שהות קצרה יותר בבית החולים והתאוששות מהירה יותר16. פרוטוקול זה מתעדף כריתה של אנדומטריומה השחלות על פני ניקוז ואבלציה כפי שהוא מספק תוצאה חיובית יותר ביחס להישנות ציסטה, הישנות כאב, והריונות ספונטניים17,18,19,20. בנוסף, זה מאפשר את אחזור הדגימה להיסטיולוגיה. אנו excise אנדומטריומה השחלות באמצעות טכניקת הפשטה עם יישום אנרגיה אלקטרוכירורגית מוגבלת. עם זאת, כלים מיוחדים רבים תוארו לניהול אנדומטריומה השחלות וגישות כירורגיות מקובלות מרובות קיימות עבור חולים המעוניינים בפוריות עתידית. ללא קשר לטכניקה ספציפית כלשהי שהופעלה, השיקולים והעקרונות הניתוחיים המתוארים בפרוטוקול זה חלים על כל החולים עם אנדומטריוזיס המבקשים ניתוח אופטימיזציה לפוריות.
הפרוטוקול המתואר להלן הועסק לטיפול באישה בת 32 עם כאבי אגן כרוניים ואנדומטריוזיס מוכח היסתולוגית שזוהתה במהלך לפרוסקופיה קודמת, שבמהלכה אנדומטריוזיס נפלטה לחלוטין. היא תמכה בכאב עקשן לניהול הרפואי של השורה הראשונה והתעניינה בפוריות עתידית, אם כי לא ניסתה באופן פעיל התעברות ספונטנית. היא נחשבה למועמדת לכריתה כירורגית זעיר פולשנית ועברה בדיקה תחת הרדמה, לפרוסקופיה אבחנתית, תמוגה של הידבקויות, כריתת שלפוחית השתוקות, כרומופרטובציה וכריתת סלפינג. הניתוח וההחלמה שלה לא היו מסובכים.
Protocol
Representative Results
Discussion
חולים עם אנדומטריוזיס מאובחנים בדרך כלל לדווח על כאב או תפקוד איברים הקשורים לשתל, כולל פוריות. עד 50% מהחולים עם אנדומטריוזיס עומדים בקריטריונים לאי פוריות23. עתודת השחלות, נמדדת באמצעות רמות AMH, רמות FSH סביב menses או ספירת זקיק antral, משמש כדי לחזות את תגובת המטופל לגירוי גונדוטרופ?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ללא.
Materials
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
| Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A. Endometriosis and infertility. Clinical Obstetrics and Gynecology. 53 (2), 429-438 (2010).
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
