卵巣子宮内膜症の腹腔鏡下膀胱切除術中に卵巣予備を最適化する外科技術
1Department of Obstetrics & Gynecology and Women’s Health,Montefiore Medical Center, 2Albert Einstein College of Medicine, 3Department of OB/GYN, 1400 Pelham Pkwy S,Jacobi Medical Center, 4Division of Minimally Invasive Gynecologic Surgery, Department of OB/GYN,Jacobi Medical Center, 5Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics & Gynecology and Women’s Health,Montefiore Medical Center
Summary
このプロトコルは、卵巣子宮内膜腫を腹腔鏡下で切除し、電気外科手術の控えめな塗布による接着を行い、術中染色体切管を用いて生殖管の正常性を評価する技術を提示する。この体系的なアプローチは、最適な子宮内膜症管理を促進し、付随する膜外性手術を導き、術後不妊手術を促進する。
Abstract
生殖能力を望む患者における卵巣子宮内膜腫の外科的管理は、疾患の最大切除と正常な卵巣皮質を惜しむ努力とのバランスをとる必要性によって複雑である。卵管解剖学の最適化もまた頻繁に検討される。卵巣子宮内膜症の膀胱切除術時の不妊治療を控える腹腔鏡技術は、卵巣皮質への血管原性外科的損傷を制限し、戦略的に生殖器の腸球術を評価し、応答することを目指す。外科的候補者は、子宮内膜症関連の痛みからの救済をしばしば望む一方で、自発的または補助的な受胎率を最適化しようとする。手術の利点は、子宮内膜症の外科的および病理組織学的診断の可能性、生殖器の大腸の評価、および可視化された病変の治療を含む。それにもかかわらず、卵巣子宮内膜腫の切除は、外科的傷害、失血、卵巣予備の外科的減少および接着形成による術後炎症を含む重大なリスクをもたらし、どちらも卵胞形成を損なう可能性がある。
子宮内膜症が知られており、将来の受胎で彼女のチャンスを最適化するために調整された彼女の病気の外科的管理を選んだ医療管理に痛み難治性を続けた32歳の女性のケースを提示します。このケースを例に挙げ、診断腹腔鏡検査、密着性、卵巣嚢胞切除術、染色管、サルピン穿刺術の技術と考慮事項を、不妊治療を維持するアプローチを維持することに焦点を当てて説明する。
Introduction
子宮内膜症は、異所性子宮内膜組織1によって定義される慢性炎症状態である。子宮内膜症の患者は、一般的に異所性移植の部位に関連する疼痛関連の苦情および器官機能不全を有するが、これは典型的には骨盤2,3の中にあるが、体内のどこにでも存在する可能性がある。卵巣子宮内膜症の嚢胞が卵巣内に形成される卵巣子宮内膜腫は、卵巣卵胞プールの枯渇、炎症環境の促進、プロゲステロン耐性、およびovum放出および捕獲障害を含む複数の手段によって不妊症に寄与する4。罹患した患者は、プレゼンテーション時に卵巣予備軍を減少させることが多く、手術5、6の後に卵胞プールがさらに枯渇する。異所性子宮内膜組織を有する部位における周期性出血は、炎症および重要な癒着を引き起こし、卵子のピックアップおよび輸送、受精、および胚通過7、8、9を損なう可能性がある。異常な炎症環境はまた、卵胞形成および早期胚発生10、11を損なう可能性がある。
実用的な外科的レベルでは、結果として生じる癒着はしばしば正常な血管の外科用平面を消失させ、患者を長時間の手術時間、失血、および外科的傷害のリスクを高めた。将来の不妊治療を望む患者の外科的管理は、追加の課題を提示し、特に管および卵巣への血管原性損傷のリスク、卵管の大通しまたは卵巣予備軍12、13、14を損なう。しかし、子宮内膜症の外科的切除はまた、不妊治療15の最適化を含む、同定された病変を潜在的に診断、評価、および治療するユニークな機会を提示する。
将来の生殖能力を望む患者における卵巣子宮内膜腫の治療に対するアプローチを詳述する。我々は、より少ない痛み、短い入院、およびより速い回復16を含む強化された術後の結果のための腹腔鏡下のアプローチを強く支持する。このプロトコルは、嚢胞再発、疼痛再発、および自発的な妊娠17、18、19、20に関してより有利な結果を提供するので、排液およびアブレーションよりも卵巣子宮内膜腫の切除を優先する。さらに、それは、神学のための標本の検索を可能にする。我々は、限られた電気外科的エネルギー用途を有するストリッピング技術を介して卵巣子宮内膜腫を切除する。それにもかかわらず、卵巣子宮内膜腫の管理のための多くの専門的なツールが記載されており、将来の生殖能力を望む患者には複数の許容可能な外科的アプローチが存在する。使用される特定の技術に関係なく、このプロトコルに記載されている考慮事項および外科的原則は、不妊治療を最適化する手術を望む子宮内膜症のすべての患者に適用可能である。
以下に説明するプロトコルは、慢性骨盤痛を有する32歳の女性のケアのために用いられ、前腹腔鏡検査中に同定された組織学的に証明された子宮内膜症が、その間に子宮内膜症は不完全に切除された。彼女は第一線の医療管理に難治性の痛みを支持し、積極的に自発的な受胎を試みていなかったが、将来の生殖能力に興味を持っていた。彼女は低侵襲外科的切除の候補とみなされ、麻酔、診断腹腔鏡検査、癒着のリシス、卵巣嚢胞切除、染色管切れ、およびサルピン穿刺術の下で試験を受けた。彼女の手術と回復は複雑ではありませんでした。
Protocol
記述された患者は、教育および科学的目的のために医療データ、手術ビデオ、および関連画像の使用および公開に関する書面によるインフォームド・コンセントを提供した。以下の議定書は、モンテフィオーレ医療センターとニューヨーク市保健病院公社の人間研究倫理委員会のガイドラインに準拠しています。 利用可能な生の記録の制限により、プロトコルのすべて?…
Representative Results
表1 は、患者の例の結果を示す。総手術時間は麻酔誘導から挿管までの251分で、推定失血量は200mLであった。回復期間は複雑ではありませんでした。彼女は手術時から遠く離れて将来の妊娠を望んでいたように、彼女は経口避妊薬を始めました。組織病理学的検査では、下頭嚢胞、両側子宮内膜腫(4.5cmおよび3.7cm)、および卵巣組織を有する右水力学的ピンが明らかになった。 <p…
Discussion
診断された子宮内膜症の患者は、一般的に不妊を含む痛みやインプラント関連の器官機能不全を報告します。子宮内膜症患者の最大50%が不妊症の基準を満たしている23.卵巣予備軍は、AMHレベル、メンセの周りのFSHレベルまたは角包数を介して測定し、性腺刺激に対する患者の応答を予測するために使用される。子宮内膜腫の外科的管理は卵巣予備軍23を減?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
何一つ。
Materials
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
| Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A. Endometriosis and infertility. Clinical Obstetrics and Gynecology. 53 (2), 429-438 (2010).
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
Cite This Article
Saturnino, K., Obanor, O., Arvizo, C., Gingold, J. A. Surgical Techniques to Optimize Ovarian Reserve during Laparoscopic Cystectomy for Ovarian Endometrioma. J. Vis. Exp. (179), e62742, doi:10.3791/62742 (2022).