يقدم هذا البروتوكول تقنيات لاستئصال بطانة الرحم المبيض بالمنظار، لإجراء تحليل الالتصاق مع تطبيق الجراحة الكهربائية تجنيب، وتوظيف الاختبرتون داخل العملية لتقييم لباتنسي الجهاز التناسلي. هذا النهج المنهجي سوف يسهل إدارة بطانة الرحم الأمثل، وتوجيه العمليات الجراحية المصاحبة للنضح، وتعزيز نتائج الخصوبة بعد الجراحة.
تعقد الإدارة الجراحية لبطانة الرحم المبيضية في المرضى الذين يرغبون في الخصوبة بسبب الحاجة إلى تحقيق التوازن بين استئصال أقصى قدر من المرض والجهود المبذولة لتجنيب قشرة المبيض الطبيعية. تحسين تشريح البوق هو اعتبار متكرر آخر. تقنيات التنظير البطني التجنيب للخصوبة في وقت استئصال المثانة لبطانة الرحم المبيض تسعى للحد من الأضرار الجراحية iatrogenic إلى قشرة المبيض وتقييم استراتيجيا والاستجابة لpatency الجهاز التناسلي. غالبا ما يرغب المرشحون الجراحيون في تخفيف الألم المرتبط ب بطانة الرحم بينما يسعون أيضا إلى تحسين معدلات الحمل التلقائي أو المساعد. وتشمل الفوائد العملية إمكانية التشخيص الجراحي والهستوبولوجي لالتهاب بطانة الرحم، وتقييم بتنة الجهاز التناسلي، وعلاج الآفات المرئية. ومع ذلك، يشكل استئصال بطانة الرحم المبيضية مخاطر كبيرة، بما في ذلك الإصابة الجراحية وفقدان الدم والتدهور بعد الجراحة في احتياطي المبيض والتهاب ما بعد الجراحة مع تكوين التصاق، وكلاهما قد يضعف تكوين الجريبية.
نقدم حالة امرأة تبلغ من العمر 32 عاما مصابة بالتهاب بطانة الرحم المعروف واستمرار الانكسار للألم إلى الإدارة الطبية التي اختارت الإدارة الجراحية لمرضها المصممة خصيصا لتحسين فرصها في الحمل في المستقبل. باستخدام هذه الحالة كمثال، نقوم بوصف التقنيات والاعتبارات للمنظار التشخيصي، انحلال الالتصاق، استئصال المثانة المبيضي، التشروموبرتوب، واستئصال البطن مع التركيز على الحفاظ على نهج الحفاظ على الخصوبة.
بطانة الرحم هي حالة التهابية مزمنة محددة بواسطة أنسجة بطانة الرحم المنتبذة1. المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم عادة ما تكون موجودة مع الشكاوى المتعلقة بالألم وخلل الجهاز المتعلقة بموقع زرع خارج الرحم, والتي قد تكون في أي مكان في الجسم على الرغم من عادة داخل الحوض2,3. بطانة الرحم المبيض, التي كيس من بطانة الرحم أشكال داخل المبيض, يساهم في subfertility بوسائل متعددة, بما في ذلك استنفاد بركة بصيلات المبيض, تعزيز بيئة التهابية, مقاومة البروجسترون, وضعف الإفراج عن البويضة والتقاط4. المرضى المتضررين في كثير من الأحيان قد تقلص احتياطي المبيض عند العرض، ويتم استنفاد بركة الجريب بعد الجراحة5،6. نزيف دوري في المواقع مع أنسجة بطانة الرحم خارج الرحم يؤدي إلى التهاب والالتصاقات كبيرة، والتي قد تضعف التقاط البويضة والنقل، والتخصيب، ومرور الجنين7،8،9. قد تضعف البيئة الالتهابية غير الطبيعية أيضا تكوين الجريبات والتطور الجنيني المبكر10،11.
على المستوى الجراحي العملي ، تؤدي الالتصاقات الناتجة في كثير من الأحيان إلى طمس الطائرات الجراحية الوعائية عادة ، مما يعرض المرضى لخطر مرتفع من أوقات العمليات المطولة ، وفقدان الدم ، والإصابة الجراحية. الإدارة الجراحية للمرضى الراغبين في الخصوبة في المستقبل يطرح تحديات إضافية، وأبرزها خطر تلف iatrogenic إلى الأنابيب والمبيضين، مما يعرض للخطر patency البوقي أو احتياطي المبيض12،13،14. ومع ذلك ، فإن استئصال بطانة الرحم الجراحية يمثل أيضا فرصة فريدة لتشخيص وتقييم وعلاج الآفات المحددة ، بما في ذلك تحسينالخصوبة 15.
نحن بالتفصيل نهجنا لعلاج بطانة الرحم المبيض في المرضى الذين يرغبون في الخصوبة في المستقبل. نحن نفضل بشدة اتباع نهج بالمنظار على استئصال البطن لتعزيز نتائج ما بعد الجراحة ، بما في ذلك ألم أقل ، وأقصر إقامة في المستشفى ، وانتعاش أسرع16. يعطي هذا البروتوكول الأولوية للقضاء على بطانة الرحم المبيض على الصرف والاجتثاث لأنه يوفر نتيجة أكثر ملاءمة فيما يتعلق بتكرار الكيس، وتكرار الألم، والحمل العفوي17و18و19و20. بالإضافة إلى ذلك، فإنه يسمح لاسترجاع العينة لعلم الأنسجة. نحن استئصال بطانة الرحم المبيض عن طريق تقنية تجريد مع تطبيق الطاقة الكهربائية محدودة. ومع ذلك، تم وصف العديد من الأدوات المتخصصة لإدارة بطانة الرحم المبيض ونهج جراحية متعددة مقبولة موجودة للمرضى الراغبين في الخصوبة في المستقبل. بغض النظر عن أي تقنية محددة مستخدمة ، فإن الاعتبارات والمبادئ الجراحية الموصوفة في هذا البروتوكول تنطبق على جميع المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم الذين يرغبون في جراحة تحسين الخصوبة.
تم استخدام البروتوكول الموصوف أدناه لرعاية امرأة تبلغ من العمر 32 عاما تعاني من ألم مزمن في الحوض وداء بطانة الرحم المثبت هسهولوجيا تم تحديده أثناء تنظير البطن السابق ، والذي تم خلاله استئصال بطانة الرحم بشكل غير كامل. وأيدت الانكسار الألم إلى الإدارة الطبية الخط الأول، وكانت مهتمة في الخصوبة في المستقبل، على الرغم من أنها لم تحاول بنشاط الحمل التلقائي. واعتبرت مرشحة لاستئصال الجراحية طفيفة التوغل وخضع لفحص تحت التخدير، تنظير البطن التشخيصي، تحلل الالتصاقات، استئصال المثانة المبيض، التشروموبرتوب، وسالبينغكتومي. جراحتها وتعافيها كانا غير معقدين
المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم تشخيص عادة الإبلاغ عن الألم أو خلل الأعضاء ذات الصلة زرع, بما في ذلك العقم. ما يصل إلى 50٪ من المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم تلبية معايير العقم23. يستخدم احتياطي المبيض، الذي يقاس عبر مستويات AMH، أو مستويات FSH حول السحايا أو عدد الجريبات الأن…
The authors have nothing to disclose.
اي.
Basic laparoscopy | |||
1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
Cystectomy and Salpingectomy | |||
10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
Chromopertubation | |||
10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
Hemostatic agents | |||
Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |