التقنيات الجراحية لتحسين احتياطي المبيض خلال استئصال المثانة بالمنظار لورم بطانة الرحم المبيضي
Summary
يقدم هذا البروتوكول تقنيات لاستئصال بطانة الرحم المبيض بالمنظار، لإجراء تحليل الالتصاق مع تطبيق الجراحة الكهربائية تجنيب، وتوظيف الاختبرتون داخل العملية لتقييم لباتنسي الجهاز التناسلي. هذا النهج المنهجي سوف يسهل إدارة بطانة الرحم الأمثل، وتوجيه العمليات الجراحية المصاحبة للنضح، وتعزيز نتائج الخصوبة بعد الجراحة.
Abstract
تعقد الإدارة الجراحية لبطانة الرحم المبيضية في المرضى الذين يرغبون في الخصوبة بسبب الحاجة إلى تحقيق التوازن بين استئصال أقصى قدر من المرض والجهود المبذولة لتجنيب قشرة المبيض الطبيعية. تحسين تشريح البوق هو اعتبار متكرر آخر. تقنيات التنظير البطني التجنيب للخصوبة في وقت استئصال المثانة لبطانة الرحم المبيض تسعى للحد من الأضرار الجراحية iatrogenic إلى قشرة المبيض وتقييم استراتيجيا والاستجابة لpatency الجهاز التناسلي. غالبا ما يرغب المرشحون الجراحيون في تخفيف الألم المرتبط ب بطانة الرحم بينما يسعون أيضا إلى تحسين معدلات الحمل التلقائي أو المساعد. وتشمل الفوائد العملية إمكانية التشخيص الجراحي والهستوبولوجي لالتهاب بطانة الرحم، وتقييم بتنة الجهاز التناسلي، وعلاج الآفات المرئية. ومع ذلك، يشكل استئصال بطانة الرحم المبيضية مخاطر كبيرة، بما في ذلك الإصابة الجراحية وفقدان الدم والتدهور بعد الجراحة في احتياطي المبيض والتهاب ما بعد الجراحة مع تكوين التصاق، وكلاهما قد يضعف تكوين الجريبية.
نقدم حالة امرأة تبلغ من العمر 32 عاما مصابة بالتهاب بطانة الرحم المعروف واستمرار الانكسار للألم إلى الإدارة الطبية التي اختارت الإدارة الجراحية لمرضها المصممة خصيصا لتحسين فرصها في الحمل في المستقبل. باستخدام هذه الحالة كمثال، نقوم بوصف التقنيات والاعتبارات للمنظار التشخيصي، انحلال الالتصاق، استئصال المثانة المبيضي، التشروموبرتوب، واستئصال البطن مع التركيز على الحفاظ على نهج الحفاظ على الخصوبة.
Introduction
بطانة الرحم هي حالة التهابية مزمنة محددة بواسطة أنسجة بطانة الرحم المنتبذة1. المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم عادة ما تكون موجودة مع الشكاوى المتعلقة بالألم وخلل الجهاز المتعلقة بموقع زرع خارج الرحم, والتي قد تكون في أي مكان في الجسم على الرغم من عادة داخل الحوض2,3. بطانة الرحم المبيض, التي كيس من بطانة الرحم أشكال داخل المبيض, يساهم في subfertility بوسائل متعددة, بما في ذلك استنفاد بركة بصيلات المبيض, تعزيز بيئة التهابية, مقاومة البروجسترون, وضعف الإفراج عن البويضة والتقاط4. المرضى المتضررين في كثير من الأحيان قد تقلص احتياطي المبيض عند العرض، ويتم استنفاد بركة الجريب بعد الجراحة5،6. نزيف دوري في المواقع مع أنسجة بطانة الرحم خارج الرحم يؤدي إلى التهاب والالتصاقات كبيرة، والتي قد تضعف التقاط البويضة والنقل، والتخصيب، ومرور الجنين7،8،9. قد تضعف البيئة الالتهابية غير الطبيعية أيضا تكوين الجريبات والتطور الجنيني المبكر10،11.
على المستوى الجراحي العملي ، تؤدي الالتصاقات الناتجة في كثير من الأحيان إلى طمس الطائرات الجراحية الوعائية عادة ، مما يعرض المرضى لخطر مرتفع من أوقات العمليات المطولة ، وفقدان الدم ، والإصابة الجراحية. الإدارة الجراحية للمرضى الراغبين في الخصوبة في المستقبل يطرح تحديات إضافية، وأبرزها خطر تلف iatrogenic إلى الأنابيب والمبيضين، مما يعرض للخطر patency البوقي أو احتياطي المبيض12،13،14. ومع ذلك ، فإن استئصال بطانة الرحم الجراحية يمثل أيضا فرصة فريدة لتشخيص وتقييم وعلاج الآفات المحددة ، بما في ذلك تحسينالخصوبة 15.
نحن بالتفصيل نهجنا لعلاج بطانة الرحم المبيض في المرضى الذين يرغبون في الخصوبة في المستقبل. نحن نفضل بشدة اتباع نهج بالمنظار على استئصال البطن لتعزيز نتائج ما بعد الجراحة ، بما في ذلك ألم أقل ، وأقصر إقامة في المستشفى ، وانتعاش أسرع16. يعطي هذا البروتوكول الأولوية للقضاء على بطانة الرحم المبيض على الصرف والاجتثاث لأنه يوفر نتيجة أكثر ملاءمة فيما يتعلق بتكرار الكيس، وتكرار الألم، والحمل العفوي17و18و19و20. بالإضافة إلى ذلك، فإنه يسمح لاسترجاع العينة لعلم الأنسجة. نحن استئصال بطانة الرحم المبيض عن طريق تقنية تجريد مع تطبيق الطاقة الكهربائية محدودة. ومع ذلك، تم وصف العديد من الأدوات المتخصصة لإدارة بطانة الرحم المبيض ونهج جراحية متعددة مقبولة موجودة للمرضى الراغبين في الخصوبة في المستقبل. بغض النظر عن أي تقنية محددة مستخدمة ، فإن الاعتبارات والمبادئ الجراحية الموصوفة في هذا البروتوكول تنطبق على جميع المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم الذين يرغبون في جراحة تحسين الخصوبة.
تم استخدام البروتوكول الموصوف أدناه لرعاية امرأة تبلغ من العمر 32 عاما تعاني من ألم مزمن في الحوض وداء بطانة الرحم المثبت هسهولوجيا تم تحديده أثناء تنظير البطن السابق ، والذي تم خلاله استئصال بطانة الرحم بشكل غير كامل. وأيدت الانكسار الألم إلى الإدارة الطبية الخط الأول، وكانت مهتمة في الخصوبة في المستقبل، على الرغم من أنها لم تحاول بنشاط الحمل التلقائي. واعتبرت مرشحة لاستئصال الجراحية طفيفة التوغل وخضع لفحص تحت التخدير، تنظير البطن التشخيصي، تحلل الالتصاقات، استئصال المثانة المبيض، التشروموبرتوب، وسالبينغكتومي. جراحتها وتعافيها كانا غير معقدين
Protocol
Representative Results
Discussion
المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم تشخيص عادة الإبلاغ عن الألم أو خلل الأعضاء ذات الصلة زرع, بما في ذلك العقم. ما يصل إلى 50٪ من المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم تلبية معايير العقم23. يستخدم احتياطي المبيض، الذي يقاس عبر مستويات AMH، أو مستويات FSH حول السحايا أو عدد الجريبات الأن…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
اي.
Materials
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
| Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A. Endometriosis and infertility. Clinical Obstetrics and Gynecology. 53 (2), 429-438 (2010).
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
