Chirurgische Techniken zur Optimierung der Ovarialreserve während der laparoskopischen Zystektomie für ovarielles Endometriom
Summary
Dieses Protokoll enthält Techniken zur laparoskopischen Exzidierung des ovariellen Endometrioms, zur Durchführung einer Adhäsiolyse mit sparsamer elektrochirurgischer Anwendung und zur Intraoperativen Chromopertubation zur Beurteilung der Durchgängigkeit des Genitaltrakts. Dieser systematische Ansatz wird ein optimales Endometriose-Management ermöglichen, begleitende adnexale Operationen leiten und die postoperativen Fertilitätsergebnisse verbessern.
Abstract
Die chirurgische Behandlung des ovariellen Endometrioms bei Patientinnen, die sich Fruchtbarkeit wünschen, wird durch die Notwendigkeit erschwert, die maximale Resektion der Krankheit mit den Bemühungen, den normalen Ovarialkortex zu schonen, in Einklang zu bringen. Die Optimierung der Tubenanatomie ist eine weitere häufige Überlegung. Fruchtbarkeitsschonende laparoskopische Techniken zum Zeitpunkt der Zystektomie für ovarielle Endometriome versuchen, iatrogene chirurgische Schäden am Ovarialkortex zu begrenzen und strategisch zu beurteilen und auf die Durchgängigkeit des Genitaltrakts zu reagieren. Chirurgische Kandidaten wünschen sich häufig eine Linderung von Endometriose-assoziierten Schmerzen und versuchen gleichzeitig, spontane oder assistierte Empfängnisraten zu optimieren. Zu den operativen Vorteilen gehören das Potenzial für die chirurgische und histopathologische Diagnose der Endometriose, die Beurteilung der Durchgängigkeit des Genitaltrakts und die Behandlung von visualisierten Läsionen. Die Resektion des ovariellen Endometrioms birgt jedoch erhebliche Risiken, einschließlich chirurgischer Verletzungen, Blutverlust, postoperativer Rückgang der Eierstockreserve und postoperativer Entzündung mit Adhäsionsbildung, die beide die Follikulogenese beeinträchtigen können.
Wir präsentieren den Fall einer 32-jährigen Frau mit bekannter Endometriose und anhaltenden Schmerzen, die für das medizinische Management refraktär sind und sich für eine chirurgische Behandlung ihrer Krankheit entschieden haben, die auf die Optimierung ihrer Chancen bei der zukünftigen Empfängnis zugeschnitten ist. Am Beispiel dieses Falles beschreiben wir Techniken und Überlegungen zur diagnostischen Laparoskopie, Adhäsiolyse, Ovarialzystektomie, Chromopertubation und Salpingektomie mit dem Schwerpunkt auf der Aufrechterhaltung eines fruchtbarkeitserhaltenden Ansatzes.
Introduction
Endometriose ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, die durch ektopisches Endometriumgewebe definiert wird1. Patienten mit Endometriose zeigen häufig schmerzbedingte Beschwerden und Organfunktionsstörungen im Zusammenhang mit der Stelle der ektopischen Implantation, die sich überall im Körper befinden kann, sich jedoch typischerweise im Beckenbefindet 2,3. Ovarielles Endometriom, bei dem sich eine Zyste der Endometriose im Eierstock bildet, trägt auf vielfältige Weise zur Subfertilität bei, einschließlich der Erschöpfung des Eierstockfollikelpools, der Förderung einer entzündlichen Umgebung, der Progesteronresistenz und der beeinträchtigten Eizellfreisetzung und -erfassung4. Betroffene Patientinnen haben häufig eine verminderte Eierstockreserve bei der Präsentation, und der Follikelpool ist nach der Operation5,6weiter erschöpft. Zyklische Blutungen an Stellen mit ektopischem Endometriumgewebe führen zu Entzündungen und signifikanten Adhäsionen, die die Aufnahme und den Transport der Eizelle, die Befruchtung und die Embryopassage beeinträchtigen können7,8,9. Die abnormale entzündliche Umgebung kann auch die Follikulogenese und die frühe Embryonalentwicklung beeinträchtigen10,11.
Auf praktischer chirurgischer Ebene vernichten die resultierenden Adhäsionen häufig normalerweise avaskuläre chirurgische Ebenen, wodurch die Patienten einem erhöhten Risiko für längere Operationszeiten, Blutverlust und chirurgische Verletzungen ausgesetzt sind. Die chirurgische Behandlung von Patienten, die sich eine zukünftige Fruchtbarkeit wünschen, stellt zusätzliche Herausforderungen dar, insbesondere das Risiko einer iatrogenen Schädigung der Eileiter und Eierstöcke, die die Durchgängigkeit der Eileiter oder die Eierstockreserve beeinträchtigen12,13,14. Die chirurgische Resektion der Endometriose bietet jedoch auch eine einzigartige Gelegenheit, identifizierte Läsionen potenziell zu diagnostizieren, zu bewerten und zu behandeln, einschließlich der Optimierung der Fruchtbarkeit15.
Wir beschreiben unseren Ansatz zur Behandlung von Ovarialendometriomen bei Patientinnen, die eine zukünftige Fruchtbarkeit wünschen. Wir bevorzugen nachdrücklich einen laparoskopischen Ansatz gegenüber der Laparotomie für verbesserte postoperative Ergebnisse, einschließlich weniger Schmerzen, kürzerem Krankenhausaufenthalt und schnellerer Genesung16. Dieses Protokoll priorisiert die Exzision des ovariellen Endometrioms gegenüber der Drainage und Ablation, da es ein günstigeres Ergebnis in Bezug auf Zystenrezidiv, Schmerzrezidiv und spontane Schwangerschaftenbietet 17,18,19,20. Zusätzlich ermöglicht es die Probenentnahme für die Histologie. Wir entfernen ovarielle Endometriome über eine Stripping-Technik mit begrenzter elektrochirurgischer Energieanwendung. Nichtsdestotrotz wurden viele spezialisierte Werkzeuge für die Behandlung des ovariellen Endometrioms beschrieben, und es gibt mehrere akzeptable chirurgische Ansätze für Patienten, die eine zukünftige Fruchtbarkeit wünschen. Unabhängig von der verwendeten spezifischen Technik gelten die in diesem Protokoll beschriebenen Überlegungen und chirurgischen Prinzipien für alle Patienten mit Endometriose, die eine fruchtbarkeitsoptimierende Operation wünschen.
Das unten beschriebene Protokoll wurde für die Behandlung einer 32-jährigen Frau mit chronischen Beckenschmerzen und histologisch nachgewiesener Endometriose verwendet, die während einer vorherigen Laparoskopie identifiziert wurde, bei der die Endometriose unvollständig reseziert wurde. Sie befürwortete Schmerzen, die für die medizinische Erstlinienbehandlung refraktär waren, und war an der zukünftigen Fruchtbarkeit interessiert, obwohl sie nicht aktiv versucht hatte, spontan schwanger zu werden. Sie galt als Kandidatin für eine minimal-invasive chirurgische Resektion und unterzog sich einer Untersuchung unter Narkose, diagnostischer Laparoskopie, Adhäsionslyse, Ovarialzystektomie, Chromopertubation und Salpingektomie. Ihre Operation und Genesung verliefen unkompliziert.
Protocol
Representative Results
Discussion
Patienten mit diagnostizierter Endometriose berichten häufig über Schmerzen oder implantatbedingte Organfunktionsstörungen, einschließlich Unfruchtbarkeit. Bis zu 50% der Patientinnen mit Endometriose erfüllen die Kriterien für Unfruchtbarkeit23. Die ovarielle Reserve, gemessen über AMH-Spiegel, FSH-Spiegel um die Menstruation oder eine antrale Follikelzahl, wird verwendet, um das Ansprechen der Patientin auf die Gonadotropinstimulation vorherzusagen. Es ist bekannt, dass die chirurgische B…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Nichts.
Materials
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
| Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |
References
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