פרוטוקול זה מציג טכניקות לבלום אנומטריומה השחלות לפרוסקופית, לבצע דבקות עם יישום אלקטרוכירורגי חוסך, ולהפוך את הכרומופרטובציה תוך הניתוחית להערכת קשיית דרכי המין. גישה שיטתית זו תאפשר ניהול אנדומטריוזיס אופטימלי, תנחה ניתוחי אדנקסל במקביל ותגביר את תוצאות הפוריות לאחר הניתוח.
ניהול כירורגי של אנדומטריומה השחלות בחולים המבקשים פוריות מסובך על ידי הצורך לאזן כריתה מקסימלית של המחלה עם המאמצים לחסוך קליפת המוח השחלות נורמלית. אופטימיזציה של אנטומיה חצוצרות היא שיקול תכוף נוסף. טכניקות לפרוסקופיות חוסכות פוריות בזמן כריתת הציסטה עבור אנדומטריומה השחלות מבקשות להגביל את הנזק הכירורגי האיטרוגני לקליפת המוח השחלתית ולהעריך אסטרטגית ולהגיב לטפיחות בדרכי המין. מועמדים כירורגיים לעתים קרובות רוצים הקלה מכאב הקשורים אנדומטריוזיס תוך גם המבקשים לייעל שיעורי התעברות ספונטניים או בסיוע. יתרונות אופרטיביים כוללים פוטנציאל לאבחון כירורגי והיסטופתולוגי של אנדומטריוזיס, הערכה של טפיחה בדרכי המין, וטיפול של נגעים חזותיים. כריתה של אנדומטריומה השחלות בכל זאת מהווה סיכונים משמעותיים, כולל פגיעה כירורגית, איבוד דם, ירידה לאחר ניתוח בשמורת השחלות ודלקת לאחר הניתוח עם היווצרות הידבקות, שניהם עלולים לפגוע בפוליקולוגנזה.
אנו מציגים את המקרה של אישה בת 32 עם אנדומטריוזיס ידוע וכאב מתמשך עקשן להנהלה הרפואית שבחרה בניהול כירורגי של מחלתה המותאמת לאופטימיזציה של סיכוייה להתעברות עתידית. באמצעות מקרה זה כדוגמה, אנו מתארים טכניקות ושיקולים עבור לפרוסקופיה אבחנתית, דבקות, כריתת שלפוחית השתחלות, כרומופרטובציה, ו כריתת סלפינג עם דגש על שמירה על גישה לשימור פוריות.
אנדומטריוזיס הוא מצב דלקתי כרוני המוגדר על ידי רקמת רירית הרחם חוץ רחמית1. חולים עם אנדומטריוזיס נוכחים בדרך כלל עם תלונות הקשורות לכאב ותפקוד לקוי של איברים הקשורים לאתר של השתלה חוץ רחמית, אשר עשוי להיות בכל מקום בגוף אם כי הוא בדרך כלל בתוך האגן2,3. אנדומטריומה השחלות, שבה נוצרת ציסטה של אנדומטריוזיס בתוך השחלה, תורמת לתת פוריות באמצעים מרובים, כולל דלדול של בריכת זקיק השחלות, קידום סביבה דלקתית, התנגדות פרוגסטרון, ושחרור ביצות לקוי ללכוד4. חולים מושפעים לעתים קרובות יש מילואים השחלות מופחתת עם המצגת, ואת בריכת הזקיק מתרוקן עוד יותר לאחר ניתוח5,6. דימום מחזורי באתרים עם רקמת רירית הרחם חוץ רחמית מוביל לדלקת ולהידבקויות משמעותיות, אשר עלולות לפגוע באיסוף הביצית ובהובלה, ההפריה ומעבר העובר7,8,9. הסביבה הדלקתית החריגה עלולה גם לפגוע בפוליקולוגנזה ובהתפתחות העוברית המוקדמת10,11.
ברמה כירורגית מעשית, הידבקויות כתוצאה לעתים קרובות להשמיד בדרך כלל מישורים כירורגיים כלי דם, הצבת חולים בסיכון גבוה של זמני ניתוח ממושכים, איבוד דם, ופגיעה כירורגית. ניהול כירורגי של חולים המעוניינים בפוריות עתידית מציג אתגרים נוספים, בעיקר הסיכון לנזק iatrogenic צינורות ושחלות, מתפשר פטפוט חצוצרות או שמורת השחלות12,13,14. עם זאת, כריתה כירורגית של אנדומטריוזיס מציגה גם הזדמנות ייחודית לאבחן, להעריך ולטפל נגעים מזוהים, כולל אופטימיזציה פוריות15.
אנו מפרטים את הגישה שלנו לטיפול באנדומטריומות השחלות בחולים המעוניינים בפוריות עתידית. אנו מעדיפים בחום גישה לפרוסקופית על פני לפרוסטומיה לתוצאות משופרות לאחר הניתוח, כולל פחות כאב, שהות קצרה יותר בבית החולים והתאוששות מהירה יותר16. פרוטוקול זה מתעדף כריתה של אנדומטריומה השחלות על פני ניקוז ואבלציה כפי שהוא מספק תוצאה חיובית יותר ביחס להישנות ציסטה, הישנות כאב, והריונות ספונטניים17,18,19,20. בנוסף, זה מאפשר את אחזור הדגימה להיסטיולוגיה. אנו excise אנדומטריומה השחלות באמצעות טכניקת הפשטה עם יישום אנרגיה אלקטרוכירורגית מוגבלת. עם זאת, כלים מיוחדים רבים תוארו לניהול אנדומטריומה השחלות וגישות כירורגיות מקובלות מרובות קיימות עבור חולים המעוניינים בפוריות עתידית. ללא קשר לטכניקה ספציפית כלשהי שהופעלה, השיקולים והעקרונות הניתוחיים המתוארים בפרוטוקול זה חלים על כל החולים עם אנדומטריוזיס המבקשים ניתוח אופטימיזציה לפוריות.
הפרוטוקול המתואר להלן הועסק לטיפול באישה בת 32 עם כאבי אגן כרוניים ואנדומטריוזיס מוכח היסתולוגית שזוהתה במהלך לפרוסקופיה קודמת, שבמהלכה אנדומטריוזיס נפלטה לחלוטין. היא תמכה בכאב עקשן לניהול הרפואי של השורה הראשונה והתעניינה בפוריות עתידית, אם כי לא ניסתה באופן פעיל התעברות ספונטנית. היא נחשבה למועמדת לכריתה כירורגית זעיר פולשנית ועברה בדיקה תחת הרדמה, לפרוסקופיה אבחנתית, תמוגה של הידבקויות, כריתת שלפוחית השתוקות, כרומופרטובציה וכריתת סלפינג. הניתוח וההחלמה שלה לא היו מסובכים.
חולים עם אנדומטריוזיס מאובחנים בדרך כלל לדווח על כאב או תפקוד איברים הקשורים לשתל, כולל פוריות. עד 50% מהחולים עם אנדומטריוזיס עומדים בקריטריונים לאי פוריות23. עתודת השחלות, נמדדת באמצעות רמות AMH, רמות FSH סביב menses או ספירת זקיק antral, משמש כדי לחזות את תגובת המטופל לגירוי גונדוטרופ?…
The authors have nothing to disclose.
ללא.
Basic laparoscopy | |||
1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
Cystectomy and Salpingectomy | |||
10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
Chromopertubation | |||
10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
Hemostatic agents | |||
Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |