Nerve ultralydsprotokol til påvisning af dysimmune neuropatier

Summary

Denne artikel præsenterer en protokol for nerve ultralyd i polyneuropatier for at hjælpe diagnosen inflammatoriske neuropatier.

Abstract

Nerve ultralyd anvendes i stigende grad i differentialdiagnosen polyneuropati som et komplementært værktøj til nerveledningsundersøgelser. Morfologiske ændringer af de perifere nerver, såsom forøgelse af tværsnitsarealet (CSA), er blevet beskrevet i forskellige immunmedierede polyneuropatier. De mest fremtrædende morfologiske ændringer i nerve ultralyd er blevet beskrevet for kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP) -spektrum sygdom. CIDP kan skelnes fra arvelige og andre polyneuropatier ved at måle omfanget og mønsteret af nervehævelser (CSA-stigning). Typiske fund i demyeliniserende inflammatoriske neuropatier er multifokale nervehævelser med inhomogen fascikulær struktur, mens CSA-stigning i demyeliniserende arvelige neuropatier forekommer på en mere generaliseret og homogen måde. I andre ikke-inflammatoriske aksonale neuropatier kan nerver forekomme med normale eller lette CSA-stigninger, især i typiske indfangningssteder. Denne artikel præsenterer tekniske krav til nerve ultralyd, en undersøgelsesprocedure ved hjælp af en standardiseret undersøgelsesprotokol, aktuelle referenceværdier for CSA og typiske sonografiske patologiske fund hos patienter med inflammatoriske neuropatier.

Introduction

Ved siden af klinisk undersøgelse inkluderer evaluering af enhver storfiberpolyneuropati en elektrofysiologisk undersøgelse for at karakterisere motor- eller sensorisk systems involvering og differentiere aksonal fra demyeliniserende skade¹. I axonal polyneuropati er toksisk og diabetisk neuropati de førende årsager, mens i demyeliniserende polyneuropatier bør arvelige eller inflammatoriske neuropatier såsom CIDP overvejes ^2,3,4. Almindeligt anvendte diagnostiske kriterier for CIDP er kriterierne for European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS), der blev oprettet i 2005 og revideret i 2010 og 2021⁵. Disse definerer kliniske og elektrofysiologiske kriterier til diagnosticering af CIDP og beskriver yderligere kriterier såsom nervebiopsi til påvisning af demyelinering eller inflammation. På trods af en grundig diagnostisk oparbejdning forbliver årsagen til neuropati imidlertid tvetydig i nogle tilfælde. I disse tilfælde tilbyder nerve ultralyd en komplementær metode til at undersøge nerverne ikke funktionelt, men morfologisk⁶. Flere undersøgelser viste brugen af nerve ultralyd som et ekstra værktøj til diagnosticering af CIDP, således at de reviderede EFNS / PNS-kriterier fra 2021 implementerede nerve ultralyd i retningslinje⁵. Fordelen ved nerve ultralyd sammenlignet med andre billeddannelsesmetoder såsom magnet resonans neurografi (MRN) er, at det kan bruges direkte af de behandlende neurologer som sengeværktøj; Det er relativt omkostningseffektivt. Det kan bruges gentagne gange, da det er ikke-invasivt og ikke smertefuldt.

Typiske karakteristika ved CIDP observeret i nerve ultralyd er tværsnitsareal (CSA) stigning^7,8, også fundet i arvelige polyneuropatier. I CIDP påvirker dette individuelle nervesegmenter heterogent ^7,9.

En række undersøgelsesprotokoller er blevet offentliggjort 10,11,12,13,14,15 forsøger at afklare normale CSA-værdier og bestemme de passende anatomiske positioner af ultralydundersøgelse. Nogle af disse stillinger er ens i de fleste eksamensprotokoller. Imidlertid findes der ikke en bredt accepteret protokol til standardisering af undersøgelsesprocessen og forenkling af fortolkningen af målingerne.

Denne artikel demonstrerer nerve ultralydsundersøgelse ved hjælp af en standardiseret protokol for polyneuropatier, præsenterer forskellige referenceværdier for CSA og viser typiske patologiske fund hos patienter med inflammatoriske neuropatier.

Tekniske krav til nerve ultralyd
Den neuromuskulære ultralyd udføres i B-tilstand (lysstyrketilstand, todimensionelt billede med gråtoner) ved anvendelse af den sammensatte billeddannelse af den tilsvarende sonografiske enhed ^6,16. Sammensat billeddannelse muliggør elektronisk styring af de piezoelektriske elementer i sonden (transduceren) for at belyse målstrukturen fra forskellige vinkler¹⁷. Ultralydbølgerne reflekteres i flere retninger på grund af den histologiske struktur af de perifere nerver. Som et resultat af, at lyden kommer fra forskellige vinkler, kommer en mere væsentlig del af de ellers tabte refleksioner tilbage til lydsonden (modtageren) og kan generere billeder. Til neuromuskulær^{ultralyd anvendes en} ultralydssonde med høj opløsning med 18 MHz lineær array-transducer, til dybere nerver anvendes en yderligere 12 MHz lineær array-sonde (f.eks. For at vise tibial og fibulær nerve i popliteal fossa) ^6,16. Transducere med lavere frekvenser resulterer i reduceret rumlig og lateral opløsning, således at differentieringen af nervegrænserne fra de omgivende strukturer er mindre præcis. De optimale indstillinger kan holdes konstante ved hjælp af en forudindstilling til neuromuskulær billeddannelse leveret af producenten. Under undersøgelsen skal billeddybden og fokuspositionen tilpasses den struktur, der skal undersøges, og løbende tilpasses nervens position. B-billedforstærkningen og den dybdeafhængige forstærkning kan justeres til billedoptimering med ensartet lysstyrke. Blodkar er ofte tæt på neurale strukturer og bruges ofte som landemærker til at foretage målingerne på samme position. For at skildre deres anatomiske interaktion og skelne mellem nerver og kar er det også nødvendigt at vise strømningshastigheden og retningen ved hjælp af pulserende Doppler og farvekodet duplex sonografi^16,18. Pulsgentagelsesfrekvensen skal tilpasses de forventede lave strømningshastigheder i blodkarrene i ekstremiteterne, eller effekten Doppler skal vælges til farvekodning¹⁶.

Nerver afspejler ultralydbølgerne forskelligt fra forskellige indfaldsvinkler, således at det sonografiske billede varierer i ekkogenicitet (anisotropi)^16,19. Det bedste billede opnås fra en ortograd vinkel, da ultralydbølgerne reflekteres stærkest af nerverne i denne vinkel. For at undgå kunstig anisotropi eller nervedeformitet skal sonden derfor holdes i neutral position under undersøgelsen uden at anvende yderligere tryk vinkelret på nerverne (figur 1). Tværsnitsarealet (CSA) måles inden for det tynde, hyperechoiske epineurium (figur 2) for at undgå ændringer af epinervalvævet i målingen¹⁹. Flere detaljer om teknisk ultralyd findes i referencer 6,16,17,18,19,20,21.

Protocol

Alle eksaminer for dette arbejde blev udført i overensstemmelse med institutionelle retningslinjer fra Ruhr-University Bochum, Tyskland. 1. Eksperimentelle præparater Patient forberedelseKontroller patientinklusionskriterierne: Undersøg voksne patienter diagnosticeret med polyneuropati, mistænkt for inflammatorisk oprindelse. Kontroller kriterierne for patienteksklusion: Undersøg ikke patienter med åbne sår eller infektioner i de regioner, der skal undersøg…

Representative Results

Hvert ultralydlaboratorium bør fastsætte sine CSA-referenceværdier ved at indsamle data fra den raske lokalbefolkning, da specifikke ultralydsmaskiner og eksaminator- eller populationsafhængige variabler kan føre til lidt forskellige resultater i hvert laboratorium. For at angive, hvilke CSA-værdier der kan betragtes som normale, er data fra to førende tyske nerveultralydsgrupper og en nylig metaanalyse af alle offentliggjorte referenceværdier hidtil 13,14,15,22,23 opsummeret <s…

Discussion

Nerve ultralyd er et nyttigt ekstra diagnostisk værktøj i polyneuropatier. Det kan give oplysninger om de mulige årsager til polyneuropati afhængigt af omfanget og mønsteret af nerveforstørrelse. Desuden blev CSA-ændringer i det langsgående sygdomsforløb hos patienter med CIDP beskrevet til at korrelere med klinisk sygdomsforløb og behandlingsrespons^33,34,35,36.

<p class="jove_con…

Materials

Affiniti 70	Philips GmbH	n/a	with preset for neuromuscular ultrasound
L18-5 linear array transducer	Philips GmbH	n/a
Ultrasound gel	C + V Pharma Depot GmbH	n/a