Роботизированное тотальное мезоректальное иссечение и диссекция боковых тазовых лимфатических узлов при местно-распространенном раке прямой кишки средней и низкой
Summary
Роботизированная техника, описанная здесь, направлена на детализацию поэтапного подхода к роботизированному тотальному мезоректальному иссечению и боковому рассечению тазовых лимфатических узлов для местно-распространенного (T3 / T4) рака прямой кишки, расположенного ниже перитонеального отражения.
Abstract
С момента своего одобрения для клинического использования хирургические роботы da Vinci показали большие преимущества в желудочно-кишечных хирургических операциях, особенно в сложных процедурах. Высококачественная 3-D визуальная, многосопряженная рука и естественная фильтрация тремора позволяют хирургу более точно обнажать и рассечь с минимальным вторжением. Тотальное мезоректальное иссечение является стандартной хирургической техникой для лечения резектабельного рака прямой кишки. Для снижения частоты латерального рецидива может быть выполнено рассечение боковых тазовых лимфатических узлов, так как это безопасная и осуществимая процедура при местно-распространенном средне-низком раке прямой кишки с высокой вероятностью метастазирования в боковые лимфатические узлы. Однако сложность анатомических структур и высокая частота послеоперационных осложнений ограничивают его применение. В последнее время несколько хирургов все чаще используют роботизированные методы для полного мезоректального иссечения и бокового рассечения тазовых лимфатических узлов. По сравнению с открытой и лапароскопической хирургией, роботизированная техника имеет ряд преимуществ, таких как меньшая кровопотеря, меньшее количество переливаний крови, минимальная травма, более короткая послеоперационная госпитализация и более быстрое восстановление. Роботизированный подход обычно рассматривается как разумная альтернатива сложным процедурам, таким как боковое рассечение тазовых лимфатических узлов, хотя существует ограниченное количество высококачественных проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сообщающих о прямых доказательствах. Здесь мы предоставляем подробные этапы роботизированного тотального мезоректального иссечения и бокового рассечения тазовых лимфатических узлов, выполненные в Первой аффилированной больнице Сианьского университета Цзяотун.
Introduction
С момента их одобрения для клинического использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2000 году хирургические роботы da Vinci все чаще используются в различных хирургических специальностях1. Роботизированная хирургическая система имеет преимущества использования гибких многосопряженных рук, высококачественной трехмерной камеры, фильтрации тремора и значительно улучшенной эргономики, что может минимизировать инвазивность операции и, таким образом, сделать ее идеальной для сложных процедур.
На протяжении десятилетий тотальное мезоректальное иссечение (TME) было стандартом для лечения резектабельного рака прямой кишки. Однако для прогрессирующего (T3 / T4) рака прямой кишки, расположенного ниже перитонеального отражения, метастазирование боковых тазовых лимфатических узлов (LPLN) является основной причиной местного рецидива после операции2. Клинические данные ясно показывают, что боковое рассечение тазовых лимфатических узлов (LPLND) может значительно снизить частоту местных рецидивов3. По сравнению с открытой процедурой, роботизированные TME и LPLND были связаны с меньшей кровопотерей, меньшим количеством переливаний крови и меньшим количеством послеоперационных осложнений4. Кроме того, долгосрочные результаты не существенно различаются между двумя процедурами5. Результаты этих отчетов показывают, что роботизированный LPLND может быть осуществимым методом для местно-распространенного рака прямой кишки. Однако следует отметить, что роботизированные TME и LPLND являются сложными процедурами и должны выполняться опытным хирургом.
При этом шаг за шагом описывается стандартный системный подход к роботизированным TME и LPLND. Данная процедура была разработана в центре, имеющем опыт выполнения более трех тысяч роботизированных процедур6. Кроме того, такой подход основывался на нормальных анатомических характеристиках; следует отметить редкие анатомические вариации.
Мы представляем случай 64-летнего пациента мужского пола, у которого была прерывистая гематохезия в течение примерно 3 месяцев. Пальцевое ректальное исследование выявило, что масса располагалась на передней и правой боковой стенке прямой кишки, в 5 см от ануса. Усиленная компьютерная томография (КТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) выявили рак нижней прямой кишки с метастазированием внутренних подвздошных лимфатических узлов. Колоноскопическая биопсия подтвердила наличие умеренно дифференцированной аденокарциномы. Предоперационная оценка показала, что клиническая стадия была cT3N + M0. Соответственно, мы решили выполнить роботизированные TME и LPLND. Согласие пациента было получено до проведения этих процедур.
Protocol
Representative Results
Discussion
Колоректальный рак (CRC) является одним из наиболее распространенных видов рака во всем мире13. Среди них более трети – рак прямой кишки. Из-за более высоких послеоперационных функциональных требований и сложной нейро- и фасциальной анатомии таза и промежности, лучший хирург…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Этот проект был поддержан Национальным фондом естественных наук Китая (No 81870380) и Научным фондом провинции Шэньси (2020ZDLSF01-03 и 2020KWZ-020).
Materials
| 0 Silk suture | N/A | N/A | Secure the anvil |
| 12mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB12STF | Assistant port 1 |
| 19 Fr drain | N/A | N/A | Pelvic drain |
| 2-0 Silk suture | N/A | N/A | Close skin incisions |
| 2-0 V-Loc sutures | Covidien (Dublin, Ireland) | VLOCL0315 | Barbed Absorable Suture |
| 4-0 PDS | Ethicon (Somerville, NJ) | SXPP1A400 | Synthetic Absorbable Suture |
| 8mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB8STF | Assistant port 2 |
| Bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470172 | Operation |
| Cadiere grasping forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Operation |
| Circular stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | CS2535 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Hem-o-lok ligation clip | Weck (Morrisville, NC) | 544995 | Ligation of vessel |
| Laparoscopic single use linear cutting stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | U12M45 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Operation |
| Monopolar scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Operation |
| Ribbon retractor | N/A | N/A | Control movement of rectum |
| Specimen Bags | N/A | N/A | Extract specimen |
| Veress needle | N/A | N/A | Saline drop test |
References
- Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
- Akiyoshi, T., et al. Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease. Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).
- Fujita, S., et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).
- Yamaguchi, T., Kinugasa, Y., Shiomi, A., Tomioka, H., Kagawa, H. Robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for advanced lower rectal cancer (vol 30, pg 721). Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (2), 729 (2016).
- Yamaguchi, T., et al. Oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for locally advanced low rectal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 32 (11), 4498-4505 (2018).
- Gustafsson, U. O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS((R))) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 43 (3), 659-695 (2019).
- Brind’Amour, A., et al. Canadian guidelines on the management of colorectal peritoneal metastases. Current Oncology. 27 (6), 621-631 (2020).
- Watanabe, T., et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).
- Professional Committee of Robotic Surgery, C.C.C.o.C.M.D.A. Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital, A. [Chinese expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2020 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 24 (1), 14-22 (2021).
- Napoli, N., et al. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. Journal of Visualized Experiments. (155), e60370 (2020).
- Shi, F., et al. Clinical feasibility and safety of third space robotic and endoscopic cooperative surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors dissection : A new surgical technique for treating gastric GISTs. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 33 (12), 4192-4200 (2019).
- Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).
- Heald, R. J. A new approach to rectal cancer. British Journal of Hospital Medication. 22 (3), 277-281 (1979).
- Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer. Journal of Surgical Oncology. 123, 59-64 (2021).
- Di Saverio, S., Stupalkowska, W., Hussein, A., Fearnhead, N., Wheeler, J. Laparoscopic ultralow anterior resection with intracorporeal coloanal stapled anastomosis for low rectal cancer – is robotic surgery or transanal total mesorectal excision always needed to achieve a good oncological and sphincter-sparing dissection – a video vignette. Colorectal Diseases. 21 (7), 848-849 (2019).
- Sylla, P., Rattner, D. W., Delgado, S., Lacy, A. M. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 24 (5), 1205-1210 (2010).
- Larsen, S. G., Pfeffer, F., Korner, H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. British Journal of Surgery. 106 (9), 1120-1121 (2019).
- Koedam, T. W., et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome. Techniques in Coloproctology. 21 (1), 25-33 (2017).
- Baik, S. H., et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Journal of Robotic Surgery. 1 (1), 99-102 (2007).
- Gavriilidis, P., et al. Robotic vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancers: has a paradigm change occurred? A systematic review by updated meta-analysis. Colorectal Diseases. 22 (11), 1506-1517 (2020).
- Prete, F. P., et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer: A Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Surgery. 267 (6), 1034-1046 (2018).
- Qiu, H., et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 80, 225-230 (2020).
- Kapiteijn, E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine. 345 (9), 638-646 (2001).
- Ogura, A., et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: Results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 37 (1), 33-43 (2019).
- Emile, S. H., Elfeki, H., Shalaby, M., Sakr, A., Kim, N. K. Outcome of lateral pelvic lymph node dissection with total mesorectal excision in treatment of rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 169 (5), 1005-1015 (2021).
- Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Matthews, J., Palmer, L., Maw, A. Meta-analysis of survival and functional outcomes after total mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection in rectal cancer surgery. Surgery. 168 (3), 486-496 (2020).
- Laparoscopic surgery committee of the endoscopist branch in the chinese medical doctor, A. Laparoscopic surgery committee of colorectal cancer committee of chinese medical doctor, A. and Colorectal surgery group of the surgery branch in the chinese medical, A. [Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment for lateral lymph node metastasis of rectal cancer (2019 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 22 (10), 901-912 (2019).
- Podda, M., et al. Multidisciplinary management of elderly patients with rectal cancer: recommendations from the SICG (Italian Society of Geriatric Surgery), SIFIPAC (Italian Society of Surgical Pathophysiology), SICE (Italian Society of Endoscopic Surgery and new technologies), and the WSES (World Society of Emergency Surgery) International Consensus Project. World Journal of Emergency Surgery. 16 (1), 35 (2021).
- Fung, T. L. D., Tsukada, Y., Ito, M. Essential anatomy for total mesorectal excision and lateral lymph node dissection, in both trans-abdominal and trans-anal perspective. Surgeon. , (2020).
