כריתה מזורצית בסיוע רובוט וריצוף בלוטות לימפה לרוחב האגן לסרטן רקטלי בינוני-נמוך מתקדם מקומי
Summary
הטכניקה הרובוטית המתוארת כאן נועדה לפרט גישה צעדית לניתוק מוחלט של רובוטים וסיוע בלוטות לימפה לרוחב באגן לסרטן פי הטבעת המתקדם המקומי (T3/T4) הממוקם מתחת להשתקפות הצפקית.
Abstract
מאז אישורם לשימוש קליני, רובוטים כירורגיים דה וינצ’י הראו יתרונות גדולים בניתוחים כירורגיים במערכת העיכול, במיוחד בהליכים מורכבים. סינון החזותי התלת-ממדי, הרב-זרועי והרעד הטבעי באיכות גבוהה מאפשרים למנתח לחשוף ולנתח בצורה מדויקת יותר עם פלישה מינימלית. כריתה מוחלטת של מסוקורקט היא הטכניקה הכירורגית הסטנדרטית לטיפול בסרטן פי הטבעת. כדי להפחית את שיעור הישנות לרוחב, ניתוח בלוטות הלימפה לרוחב האגן יכול להתבצע, שכן זהו הליך בטוח וישים עבור סרטן פי הטבעת בינוני-נמוך מתקדם מקומי עם אפשרות גבוהה של גרורות לבלוטות הלימפה לרוחב. עם זאת, המורכבות של המבנים האנטומיים ושיעור הסיבוכים הגבוה לאחר הניתוח מגבילים את יישומו. לאחרונה, מספר מנתחים השתמשו יותר ויותר בטכניקות רובוטיות עבור כריתה מזורצלית מוחלטת וריצוף בלוטות הלימפה האגן לרוחב. בהשוואה לניתוח פתוח ולפרוסקופי, לטכניקה הרובוטית יש מספר יתרונות, כגון פחות איבוד דם, פחות עירויי דם, טראומה מינימלית, אשפוז קצר יותר לאחר הניתוח והחלמה מהירה יותר. גישה רובוטית נחשבת בדרך כלל כחלופה סבירה להליכים מסובכים כגון ניתוח בלוטות לימפה לרוחב האגן, אם כי ישנם מספר מוגבל של מחקרים אקראיים אקראיים באיכות גבוהה המדווחים על ראיות ישירות. כאן, אנו מספקים את השלבים המפורטים של כריתה מוחלטת בסיוע רובוט וניתוח בלוטות לימפה אגן לרוחב שבוצעו בבית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת שיאן ג’יאוטונג.
Introduction
מאז אישורם לשימוש קליני על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי בשנת 2000, רובוטים כירורגיים דה וינצ’י נוצלו יותר ויותר על פני התמחויות כירורגיות שונות1. למערכת הניתוח הרובוטית יש את היתרונות של שימוש בזרועות רב-חיבוריות גמישות, מצלמה תלת ממדית איכותית, סינון רעד וארגונומיה משופרת מאוד, שיכולה למזער את ה פולשניות של הפעולה ובכך להפוך אותה לאידיאלית להליכים מורכבים.
במשך עשרות שנים, כריתה מוחלטת mesorectal (TME) היה הסטנדרט לטיפול בסרטן רקטלי resectable. עם זאת, עבור סרטן פי הטבעת מתקדם (T3/T4) הממוקם מתחת להשתקפות הצפק, בלוטות הלימפה האגן לרוחב (LPLN) גרורות היא הגורם העיקרי להישנות מקומית לאחר ניתוח2. ראיות קליניות מראות בבירור כי ניתוח בלוטות הלימפה האגן לרוחב (LPLND) יכול להפחית באופן משמעותי את שיעור הישנות המקומי3. בהשוואה להליך הפתוח, TME ו- LPLND בסיוע רובוט נקשרו עם פחות איבוד דם, פחות עירויי דם ופחות סיבוכים לאחר הניתוח4. בנוסף, התוצאות ארוכות הטווח אינן שונות באופן משמעותי בין שני ההליכים5. התוצאות של דוחות אלה מצביעות על כך LPLND בסיוע רובוט עשוי להיות מודאליות ריאלית לסרטן פי הטבעת מתקדם מקומי. עם זאת, יש לציין כי TME בסיוע רובוט ו- LPLND הם הליכים מורכבים ויש לבצעם על ידי מנתח מנוסה.
להלן, גישה שיטתית סטנדרטית ל- TME ו- LPLND בסיוע רובוטים מתוארת צעד אחר צעד. הליך זה פותח במרכז בעל ניסיון בביצוע יותר משלושת אלפים הליכים רובוטיים6. בנוסף, גישה זו התבססה על מאפיינים אנטומיים נורמליים; יש לציין וריאציות אנטומיות נדירות.
אנו מציגים את המקרה של מטופל בן 64 שסבל מהמטוצ’זיה לסירוגין במשך כשלושה חודשים. בדיקה רקטלית דיגיטלית העלתה כי מסה הייתה ממוקמת על הקיר החלק הימני והימני של פי הטבעת, 5 ס”מ מפי הטבעת. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת משופרת (CT) ואולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) חשפו סרטן פי הטבעת התחתון עם גרורות פנימיות של בלוטות הלימפה הכסל. ביופסיה קולונוסקופית אישרה את נוכחותה של אדנוקרצינומה מובחנת בינונית. ההערכה הטרום הניתוחית העלתה כי השלב הקליני היה cT3N+M0. בהתאם, החלטנו לבצע TME בסיוע רובוט ו- LPLND. הסכמת המטופל התקבלה לפני ביצוע הליכים אלה.
Protocol
Representative Results
Discussion
סרטן המעי הגס (CRC) הוא אחד מסוגי הסרטן הנפוצים ביותר ברחבי העולם13. ביניהם, יותר משליש הם סרטן רקטלי. בשל הדרישה התפקודית הגבוהה יותר לאחר הניתוח והאנטומיה הנוירו-פאשיאלית המתוחכמת של האגן והפרינום, הגישה הכירורגית הטובה ביותר לסרטן פי הטבעת, במיוחד סרטן פי הטבעת הנמוך או האולט?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
פרויקט זה נתמך על ידי הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס ‘ 81870380) והקרן למדע מחוז שאאנשי (2020ZDLSF01-03 ו 2020KWZ-020).
Materials
| 0 Silk suture | N/A | N/A | Secure the anvil |
| 12mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB12STF | Assistant port 1 |
| 19 Fr drain | N/A | N/A | Pelvic drain |
| 2-0 Silk suture | N/A | N/A | Close skin incisions |
| 2-0 V-Loc sutures | Covidien (Dublin, Ireland) | VLOCL0315 | Barbed Absorable Suture |
| 4-0 PDS | Ethicon (Somerville, NJ) | SXPP1A400 | Synthetic Absorbable Suture |
| 8mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB8STF | Assistant port 2 |
| Bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470172 | Operation |
| Cadiere grasping forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Operation |
| Circular stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | CS2535 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Hem-o-lok ligation clip | Weck (Morrisville, NC) | 544995 | Ligation of vessel |
| Laparoscopic single use linear cutting stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | U12M45 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Operation |
| Monopolar scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Operation |
| Ribbon retractor | N/A | N/A | Control movement of rectum |
| Specimen Bags | N/A | N/A | Extract specimen |
| Veress needle | N/A | N/A | Saline drop test |
References
- Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
- Akiyoshi, T., et al. Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease. Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).
- Fujita, S., et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).
- Yamaguchi, T., Kinugasa, Y., Shiomi, A., Tomioka, H., Kagawa, H. Robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for advanced lower rectal cancer (vol 30, pg 721). Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (2), 729 (2016).
- Yamaguchi, T., et al. Oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for locally advanced low rectal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 32 (11), 4498-4505 (2018).
- Gustafsson, U. O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS((R))) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 43 (3), 659-695 (2019).
- Brind’Amour, A., et al. Canadian guidelines on the management of colorectal peritoneal metastases. Current Oncology. 27 (6), 621-631 (2020).
- Watanabe, T., et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).
- Professional Committee of Robotic Surgery, C.C.C.o.C.M.D.A. Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital, A. [Chinese expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2020 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 24 (1), 14-22 (2021).
- Napoli, N., et al. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. Journal of Visualized Experiments. (155), e60370 (2020).
- Shi, F., et al. Clinical feasibility and safety of third space robotic and endoscopic cooperative surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors dissection : A new surgical technique for treating gastric GISTs. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 33 (12), 4192-4200 (2019).
- Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).
- Heald, R. J. A new approach to rectal cancer. British Journal of Hospital Medication. 22 (3), 277-281 (1979).
- Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer. Journal of Surgical Oncology. 123, 59-64 (2021).
- Di Saverio, S., Stupalkowska, W., Hussein, A., Fearnhead, N., Wheeler, J. Laparoscopic ultralow anterior resection with intracorporeal coloanal stapled anastomosis for low rectal cancer – is robotic surgery or transanal total mesorectal excision always needed to achieve a good oncological and sphincter-sparing dissection – a video vignette. Colorectal Diseases. 21 (7), 848-849 (2019).
- Sylla, P., Rattner, D. W., Delgado, S., Lacy, A. M. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 24 (5), 1205-1210 (2010).
- Larsen, S. G., Pfeffer, F., Korner, H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. British Journal of Surgery. 106 (9), 1120-1121 (2019).
- Koedam, T. W., et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome. Techniques in Coloproctology. 21 (1), 25-33 (2017).
- Baik, S. H., et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Journal of Robotic Surgery. 1 (1), 99-102 (2007).
- Gavriilidis, P., et al. Robotic vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancers: has a paradigm change occurred? A systematic review by updated meta-analysis. Colorectal Diseases. 22 (11), 1506-1517 (2020).
- Prete, F. P., et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer: A Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Surgery. 267 (6), 1034-1046 (2018).
- Qiu, H., et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 80, 225-230 (2020).
- Kapiteijn, E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine. 345 (9), 638-646 (2001).
- Ogura, A., et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: Results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 37 (1), 33-43 (2019).
- Emile, S. H., Elfeki, H., Shalaby, M., Sakr, A., Kim, N. K. Outcome of lateral pelvic lymph node dissection with total mesorectal excision in treatment of rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 169 (5), 1005-1015 (2021).
- Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Matthews, J., Palmer, L., Maw, A. Meta-analysis of survival and functional outcomes after total mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection in rectal cancer surgery. Surgery. 168 (3), 486-496 (2020).
- Laparoscopic surgery committee of the endoscopist branch in the chinese medical doctor, A. Laparoscopic surgery committee of colorectal cancer committee of chinese medical doctor, A. and Colorectal surgery group of the surgery branch in the chinese medical, A. [Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment for lateral lymph node metastasis of rectal cancer (2019 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 22 (10), 901-912 (2019).
- Podda, M., et al. Multidisciplinary management of elderly patients with rectal cancer: recommendations from the SICG (Italian Society of Geriatric Surgery), SIFIPAC (Italian Society of Surgical Pathophysiology), SICE (Italian Society of Endoscopic Surgery and new technologies), and the WSES (World Society of Emergency Surgery) International Consensus Project. World Journal of Emergency Surgery. 16 (1), 35 (2021).
- Fung, T. L. D., Tsukada, Y., Ito, M. Essential anatomy for total mesorectal excision and lateral lymph node dissection, in both trans-abdominal and trans-anal perspective. Surgeon. , (2020).
