Escisión mesorrectal total asistida por robot y disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos para el cáncer de recto medio-bajo localmente avanzado
Summary
La técnica robótica descrita en este documento tiene como objetivo detallar un enfoque gradual para la escisión mesorrectal total asistida por robot y la disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos para el cáncer rectal localmente avanzado (T3 / T4) ubicado debajo de la reflexión peritoneal.
Abstract
Desde su aprobación para uso clínico, los robots quirúrgicos da Vinci han demostrado grandes ventajas en operaciones quirúrgicas gastrointestinales, especialmente en procedimientos complejos. La filtración visual en 3D de alta calidad, el brazo multiarticular y la filtración natural del temblor permiten al cirujano exponer y diseccionar con mayor precisión con una invasión mínima. La escisión mesorrectal total es la técnica quirúrgica estándar para el tratamiento del cáncer de recto resecable. Para reducir la tasa de recurrencia lateral, se puede realizar la disección de ganglios linfáticos pélvicos laterales, ya que es un procedimiento seguro y factible para el cáncer de recto medio-bajo localmente avanzado con una alta posibilidad de metástasis en los ganglios linfáticos laterales. Sin embargo, la complejidad de las estructuras anatómicas y la alta tasa de complicaciones postoperatorias limitan su aplicación. Recientemente, varios cirujanos han utilizado cada vez más técnicas robóticas para la escisión mesorrectal total y la disección de ganglios linfáticos pélvicos laterales. En comparación con la cirugía abierta y laparoscópica, la técnica robótica tiene varias ventajas, como menos pérdida de sangre, menos transfusiones de sangre, trauma mínimo, hospitalización postoperatoria más corta y recuperación más rápida. Un enfoque robótico generalmente se considera una alternativa razonable para procedimientos complicados como la disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos, aunque hay un número limitado de estudios controlados aleatorios prospectivos de alta calidad que informan evidencia directa. Aquí, proporcionamos los pasos detallados de la escisión mesorrectal total asistida por robot y la disección de ganglios linfáticos pélvicos laterales realizada en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Xi’an Jiaotong.
Introduction
Desde su aprobación para uso clínico por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en 2000, los robots quirúrgicos da Vinci se han utilizado cada vez más en diferentes especialidades quirúrgicas1. El sistema quirúrgico robótico tiene las ventajas de utilizar brazos multiarticulares flexibles, una cámara tridimensional de alta calidad, filtración de temblores y una ergonomía muy mejorada, que puede minimizar la invasividad de la operación y, por lo tanto, la hace ideal para procedimientos complejos.
Durante décadas, la escisión mesorrectal total (EMT) ha sido el estándar para el tratamiento del cáncer de recto resecable. Sin embargo, para el cáncer de recto avanzado (T3/T4) localizado por debajo de la reflexión peritoneal, la metástasis de los ganglios linfáticos pélvicos laterales (LPLN) es una causa importante de recurrencia local después de la cirugía2. La evidencia clínica muestra claramente que la disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos (LPLND) podría reducir significativamente la tasa de recurrencia local3. En comparación con el procedimiento abierto, la EMT asistida por robot y la LPLND se han asociado con menos pérdida de sangre, menos transfusiones de sangre y menos complicaciones postoperatorias4. Además, los resultados a largo plazo no son significativamente diferentes entre los dos procedimientos5. Los resultados de estos informes indican que la LPLND asistida por robot puede ser una modalidad factible para el cáncer de recto localmente avanzado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el TME asistido por robot y el LPLND son procedimientos complejos y deben ser realizados por un cirujano experimentado.
Aquí, se describe paso a paso un enfoque sistemático estándar para TME asistida por robot y LPLND. Este procedimiento fue desarrollado en el centro teniendo experiencia en la realización de más de tres mil procedimientos robóticos6. Además, este enfoque se basó en características anatómicas normales; se deben observar variaciones anatómicas raras.
Presentamos el caso de un paciente varón de 64 años que tuvo hematoquecia intermitente durante aproximadamente 3 meses. El examen rectal digital reveló que se localizó una masa en la pared lateral anterior y derecha del recto, a 5 cm del ano. Una tomografía computarizada (TC) mejorada y una ecografía endoscópica (EUS) revelaron cáncer de recto inferior con metástasis en los ganglios linfáticos ilíacos internos. La biopsia colonoscópica confirmó la presencia de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. La evaluación preoperatoria sugirió que el estadio clínico fue cT3N+M0. En consecuencia, decidimos realizar TME asistida por robot y LPLND. Se obtuvo el consentimiento del paciente antes de realizar estos procedimientos.
Protocol
Representative Results
Discussion
El cáncer colorrectal (CCR) es uno de los cánceres más comunes en todo el mundo13. Entre ellos, más de un tercio son cáncer de recto. Debido al mayor requerimiento funcional postoperatorio y la sofisticada anatomía neuro y fascial de la pelvis y el perineo, el mejor enfoque quirúrgico para el cáncer de recto, especialmente el cáncer de recto bajo o ultrabajo, todavía está bajo gran debate. Desde su primer informe en 1979, la escisión mesorrectal total (EMT) ha sido la técnica quirúrg…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Este proyecto fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (No. 81870380) y la Fundación de Ciencias de la Provincia de Shaanxi (2020ZDLSF01-03 y 2020KWZ-020).
Materials
| 0 Silk suture | N/A | N/A | Secure the anvil |
| 12mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB12STF | Assistant port 1 |
| 19 Fr drain | N/A | N/A | Pelvic drain |
| 2-0 Silk suture | N/A | N/A | Close skin incisions |
| 2-0 V-Loc sutures | Covidien (Dublin, Ireland) | VLOCL0315 | Barbed Absorable Suture |
| 4-0 PDS | Ethicon (Somerville, NJ) | SXPP1A400 | Synthetic Absorbable Suture |
| 8mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB8STF | Assistant port 2 |
| Bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470172 | Operation |
| Cadiere grasping forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Operation |
| Circular stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | CS2535 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Hem-o-lok ligation clip | Weck (Morrisville, NC) | 544995 | Ligation of vessel |
| Laparoscopic single use linear cutting stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | U12M45 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Operation |
| Monopolar scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Operation |
| Ribbon retractor | N/A | N/A | Control movement of rectum |
| Specimen Bags | N/A | N/A | Extract specimen |
| Veress needle | N/A | N/A | Saline drop test |
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