ארתרוסנטזיס בברך במבוגרים
Summary
כאן הפרוטוקול מתאר ארתרוצנטזיס של הברך, הליך שבו מחט מוחדרת למפרק הברך, ונוזל סינוביאלי שואף. ניתן להסיר נוזל סינוביאלי לבדיקה כדי לקבוע את אופי התפשטות הברך. ארתרוצנטיסיס של הברך מבוצע בדרך כלל עם שכיבה החולה.
Abstract
ארתרוצנטזיס של הברך הוא הליך שבו מחט מוחדרת למפרק הברך, ונוזל סינוביאלי שואף. ארתרוצנטזיס יכול להיות אבחוני או טיפולי. ניתן להסיר נוזל סינוביאלי לבדיקה כדי לקבוע את אופי התפשטות הברך. אם יש חשד לדלקת מפרקים ספטית, מצוין ארתרוצנטיסיס דחוף לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי. יתר על כן, ארתרוצנטיסיס יכול גם לסייע באבחון דלקת מפרקים הנגרמת על ידי הגביש כגון שיגדון או פסאודוגאוט, או דלקת מפרקים לא דלקתית כגון דלקת מפרקים ניוונית. זיהוי הגורם להתנפחות הברך יכול להנחות את הטיפול. יתר על כן, הסרת נוזלים מהברך יכולה להפחית את הלחץ התוך-ארטיקולרי כדי להפחית את הכאב ולשפר את טווח התנועה. אין התווית נגד מוחלטת לביצוע הליך זה, אך בבחירת אתר הכניסה למחט, יש להימנע מאזור עור נגוע. לכן, יש לנקוט משנה זהירות כאשר מטופל מציג חשד לצלוליטיס מעל מפרק הברך כדי למנוע את הסיכון הפוטנציאלי לגרימת דלקת מפרקים ספטית איטרוגנית. ברך שעברה ארתרופלסטיקה צריכה להיות מוערכת עבור ארתרוצנטזיס על ידי מנתח אורתופדי. ארתרוצנטיסיס של הברך מבוצע בדרך כלל עם שכיבה החולה. האתר להחדרת מחט מסומן, ולאחר מכן העור מחוטא. לאחר מתן חומר הרדמה מקומי, מוכנסת מחט לאורך המסלול שעבר הרדמה. נוזל סינוביאלי שואף, ואז המחט נסוגה. הלחץ מופעל עד כל הדימום מפסיק. ניתן לנתח את הנוזל הסינוביאלי לזיהום ודלקת, אך אינו יכול לאשר באופן ישיר אבחנה של הידרדרות פנימית או סיבות אוטואימוניות של דלקת פרקים. בנוסף להיסטוריה ולבדיקה הגופנית, ממצאי מעבדה והדמיה יכולים להבהיר את האטיולוגיה של התפרצות הברך.
Introduction
Arthrocentesis מבוצע כדי לשאוף בהצלחה נוזל סינוביאלי ממפרק כגון ברך, כתף, מרפק, שורש כף יד או קרסול. מטופל עם התפרצות ברך שהתגלתה לאחרונה יכול לעבור ארתרוסנטזיס אבחוני כדי לקבוע את אופי ההדבקה. לפני שממשיכים לנסות לפרוק-צנזה, יש לאשר את הנפיחות בברך לפי ההיסטוריה בבדיקה גופנית כדי להעריך אם קיימת התפרצות. עם שכיבה של המטופל, ניתן להשוות את הברכיים בבדיקה כדי לראות אם הנפיחות היא חד צדדית. הברך עם הפיוז’ן עשויה להיראות גדולה יותר מהברך השנייה. עם תפיחה גדולה (לפחות 20 מ”ל), ניתן לראות קמור פרוקסימלי לפטלה. עם תפיחה קטנה (5-10 מ”ל), לחיצה על הנוזל באופן סופר-אולטרלי ביד אחת יכולה לאפשר ליד השנייה למשש בליטה של נוזל. מישוש הנוזל יכול לעזור להחליט אם ארתרוצנטזיס מוצלח הוא סביר. בנוסף לתנוחת השכיבה, ארתרוצנטזיס של הברך יכול להיעשות גם על מטופל בתנוחת הישיבה, אך יש סיכוי גבוה יותר שפחות נוזל סינוביאלי ישאף1. ניתן לשאוף לנוזל סינוביאלי מהברך מגישה מדיאלית או רוחבית, אך האחרון מועדף בנסיבות מסובכות2. תפיחת ברך אינה תמיד רכה בבחינה ולכן אינה גורמת בהכרח להליכה אנטולגית. ארתרוצנטיסיס דחוף לפני טיפול אנטיביוטי מצוין אם יש חשד לדלקת מפרקים ספטית. מנתח אורתופדי יכול לבצע שאיפה למפרק הברך כדי לאבחן זיהום במפרק התותב בחולה שהיה לו ארתרופלסטיה בברך.
בנוסף להערכת זיהום, ארתרוצנטזיס יכול לסייע בזיהוי אבחנות, כגון דלקת מפרקים הנגרמת על ידי הגביש (צנית או פסאודוגאוט), דלקת מפרקים שגרונית, ספונדילוארטריטיס, דלקת מפרקים תגובתית, דלקת מפרקים פסוריאטית, המרתרוזיס או דלקת מפרקים ניוונית. הממצאים על ניתוח נוזלים סינוביאליים יכולים להוביל לטיפול המתאים. בחולה עם כאב ותנועה מוגבלת של הברך עקב התפשטות, שאיפת הנוזל יכולה לשפר את הסימפטומים האלה. יתר על כן, הודגם כי ארתרוצנטזיס של ברך לפני הזרקת סטרואידים תוך-מפרקיים מפחית את הסיכון להישנות דלקת פרקים בדלקת מפרקים שגרונית3. אין התווית נגד מוחלטת לארתרוצנטזיס של הברך, אבל יש להחדיר את המחט מכל צלוליטיס כדי לא להכניס שום זיהום למפרק. יתר על כן, ארתרוצנטיסיס הוכח כבטוח בדרך כלל בחולים עם נוגדי קרישה עם קומדין או נוגדי קרישה דרך הפהישירים 4,5,6,7. עם הטכניקה הנכונה וההתוויה הקלינית, המטופל יכול לעבור הליך זה עם סיכונים מינימליים.
Protocol
Representative Results
Discussion
ארתרוצנטזיס בברך הוא הליך ליד המיטה או המרפאה שבו מוחדרת מחט לקפסולת המפרק, ונוזל סינוביאלי שואף. לפני שמנסים לפרוק-צנטרזיס, יש לאשר את הנפיחות בברך על ידי ההיסטוריה כפגיעה בבדיקה גופנית. צילום רנטגן של הברך יכול לחשוף התלקחות אך אינו הכרחי לפני השאיפה. אם הרגל הגוף מסבך את הבדיקה הגופנית, …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
למחברים אין שום הכרה.
Materials
| Alcohol prep pad | Medline | MDS090670Z | sterile 2-ply pad |
| Eclipse needle | BD | DGW60702 | 25G x 5/8" |
| Ethyl Chloride instant topical anesthetic spray | Gebauer's | P/N 0386-0008-03 | non-flammable |
| Lidocaine HCl injection | Fresenius Kabi Usa, Llc | NDC 63323-492-27 | 1% single dose vial |
| Plastic bandage | Curad | CUR02278RB | 4-sided seal |
| Plastipak 3 mL syringe | BD | 309651 | sterile |
| Plastipak 5 mL syringe | BD | 309649 | sterile |
| Povidone iodine topical solution | Major | NDC 0904-1103-09 | topical antiseptic |
| Precision glide needle | BD | 305196 | 18G x 1 1/2" |
| Sterile gauze sponge | CARING | PRM2208 | 2 in. x 2 in. |
| Sterile regular tip surgical skin marker | MEDLINE | DYNJSM01 | |
| Surgical gloves | TRIUMPH | MSG2265 | sterile & powder-free |
References
- Zhang, Q., et al. Comparison of two positions of knee arthrocentesis: how to obtain complete drainage. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 91 (7), 611-615 (2012).
- Roberts, W. N., Hayes, C. W., Breitbach, S. A., Owen, D. S. Dry taps and what to do about them: a pictorial essay on failed arthrocentesis of the knee. The American Journal of Medicine. 100 (4), 461-464 (1996).
- Weitoft, T., Uddenfeldt, P. Importance of synovial fluid aspiration when injecting intra-articular corticosteroids. Annals of the Rheumatic Diseases. 59 (3), 233-235 (2000).
- Thumboo, J., O’Duffy, J. D. A prospective study of the safety of joint and soft tissue aspirations and injections in patients taking warfarin sodium. Arthritis and Rheumatism. 41 (4), 736-739 (1998).
- Salvati, G., et al. Frequency of the bleeding risk in patients receiving warfarin submitted to arthrocentesis of the knee. Reumatismo. 55 (3), 159-163 (2003).
- Ahmed, I., Gertner, E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. The American Journal of Medicine. 125 (3), 265-269 (2012).
- Yui, J. C., Preskill, C., Greenlund, L. S. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clinic Proceedings. 92 (8), 1223-1226 (2017).
- Klauser, A. S., et al. Clinical indications for musculoskeletal ultrasound: a Delphi-based consensus paper of the European Society of Musculoskeletal Radiology. European Radiology. 22 (5), 1140-1148 (2012).
- Rolle, N. A., et al. Extractable synovial fluid in inflammatory and non-inflammatory arthritis of the knee. Clinical Rheumatology. 38 (8), 2255-2263 (2019).
- Yaqub, S., et al. Can diagnostic and therapeutic arthrocentesis be successfully performed in the flexed knee. Journal of Clinical Rheumatology: Practical Reports on Rheumatic & Musculoskeletal Diseases. 24 (6), 295-301 (2018).
- Jennings, J. M., Dennis, D. A., Kim, R. H., Miner, T. M., Yang, C. C., McNabb, D. C. False-positive cultures after native knee aspiration: True or false. Clinical Orthopaedics and Related Research. 475 (7), 1840-1843 (2017).
- Massey, P. A., Feibel, B., Thomson, H., Watkins, A., Chauvin, B., Barton, R. S. Synovial fluid leukocyte cell count before versus after administration of antibiotics in patients with septic arthritis of a native joint. Journal of Orthopaedic Science: Official Journal of the Japanese Orthopaedic Association. 25 (5), 907-910 (2020).
- Polishchuk, D., Gehrmann, R., Tan, V. Skin sterility after application of ethyl chloride spray. The Journal of Bone and Joint Surgery. 94 (2), 118-120 (2012).
- Liu, K., Ye, L., Sun, W., Hao, L., Luo, Y., Chen, J. Does use of lidocaine affect culture of synovial fluid obtained to diagnose periprosthetic joint infection (PJI)? An in vitro study. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 24, 448-452 (2018).
- Chen, L. X., Clayburne, G., Schumacher, H. R. Update on identification of pathogenic crystals in joint fluid. Current Rheumatology Reports. 6 (3), 217-220 (2004).
- Boumans, D., Hettema, M. E., Vonkeman, H. E., Maatman, R. G., Avan de Laar, M. A. The added value of synovial fluid centrifugation for monosodium urate and calcium pyrophosphate crystal detection. Clinical Rheumatology. 36 (7), 1599-1605 (2017).
- Goldenberg, D. L., Reed, J. I. Bacterial arthritis. The New England Journal of Medicine. 312 (12), 764-771 (1985).
- Atkins, B. L., Bowler, I. C. The diagnosis of large joint sepsis. The Journal of Hospital Infection. 40 (4), 263-274 (1998).
