Endoskopisk ultralydstyret galdedræning: Endoskopisk ultralydstyret hepaticogastrostomi i ondartet galdeobstruktion

Summary

Endoskopisk ultralydstyret galdedræning (EUS-BD) er en alternativ metode til galdekompression i ondartet galdeobstruktion. Her beskriver vi teknikken til EUS guided-Hepaticogastrostomy (EUS-HGS) i et tilfælde af uoprettelig malign hilar galdeobstruktion.

Abstract

Patienter med ikke-resekterbar ondartet galdeobstruktion kræver ofte galdedræning for at dekomprimere galdesystemet. Endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP) er den primære galdedræningsmetode, når det er muligt. Perkutan transhepatisk galdedræning (PTBD) anvendes som bjærgningsmetode, hvis ERCP fejler. Endoskopisk ultralydstyret galdedræning (EUS-BD) giver en gennemførlig alternativ galdedræningsmetode, hvor en af metoderne er EUS-guidet hepaticogastrostomi (EUS-HGS). Her beskriver vi EUS-HGS-teknikken i et tilfælde af uoprettelig malign hilar galdeobstruktion for at opnå galdedræning.

Præsenteret her er sagen om en 71-årig kvinde med smertefri gulsot og vægttab i 2 uger. Computertomografi (CT) billeddannelse viste en 4 x 5 cm hilar tumor med lymfadenopati og levermetastase. EUS fin nålebiopsi (FNB) af læsionen var i overensstemmelse med cholangiocarcinom. Hendes bilirubinniveauer var 212 μmol / L (<15) under præsentationen.

Et lineært ekkoendoskop blev brugt til at lokalisere de venstre udvidede intrahepatiske kanaler (IHD) i leveren. Segment 3 dilateret IHD blev identificeret og punkteret ved hjælp af en 19 G nål. Kontrast blev brugt til at opacify IHD’erne under fluoroskopisk vejledning. IHD blev kanylet ved hjælp af en 0,025-tommer guidewire. Dette blev efterfulgt af udvidelsen af fistelkanalen ved hjælp af en 6 Fr elektrocautery dilatator sammen med en 4 mm galdeballon dilatator. En delvist dækket metallisk stent på 10 cm i længden blev indsat under fluoroskopisk vejledning. Den distale del åbner i IHD, og den proksimale del blev indsat inden for ekkoendoskopets arbejdskanal, der efterfølgende blev frigivet i maven. Patienten blev udskrevet tre dage efter indgrebet. Opfølgning udført i anden og fjerde uge viste, at bilirubinniveauerne var henholdsvis 30 μmol /L og 14 μmol / L. Dette indikerer, at EUS-HGS er en sikker metode til galdedræning ved ikke-resekterbar ondartet galdeobstruktion.

Introduction

Patienter med ondartet galdeobstruktion er ofte ikke resekterbare og avancerede ved ^{præsentation1,2}. Som følge heraf er palliativ endoskopisk galdedekompression ofte nødvendig for at håndtere disse tilfælde3,4,5. Ifølge de nuværende anbefalinger er endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) den primære metode til galdedræning, når det er muligt, og hvis dette mislykkes eller er kontraindiceret, anvendes perkutan transhepatisk galdedræning (PTBD) som en bjærgningsmetode6,7,8. Der er dog visse komplikationer forbundet med PTBD, som omfatter septikæmi, cholangitis, blødning, elektrolyt tabt, lækage, sårinfektion, lokalt ubehag; disse komplikationer rapporteres at være så høje som 53,2%⁹. Fremkomsten af endoskopisk ultralydstyret galdedræning (EUS-BD) giver en gennemførlig alternativ galdedræningsmetode til at løse dette hul. Den vigtigste teknik i EUS-BD involverer brugen af endoskopisk billeddannelse til at guide adgangen til galdesystemet via mave-tarmkanalen for at tilvejebringe terapeutisk dekompression af et blokeret galdesystem.

EUS-BD blev første gang udført i 2001, og siden da har denne metode til galdedræning udviklet sig gennem ^årene10. Metoder til EUS-BD er almindeligvis EUS-guidet choledochoduodenostomi (EUS-CDS), EUS-guidet hepaticogastrostomi (EUS-HGS), EUS-guidet anterograd stenting (EUS-AS) og EUS-guidet rendezvous (EUS-RV) ^11,12. Hidtil omfatter indikationerne for EUS-BD patienter, der har svigtet ERCP, patienter, der har en utilgængelig papilla ved duodenal obstruktion, og patienter med ændret kirurgisk anatomi13,14,15.

EUS-HGS involverer transmural dræning af venstre intrahepatiske kanal i maven. Den største fordel er, at det giver intern dræning, som er mere fysiologisk og mest af alt giver bedre patienternes komfort sammenlignet med PTBD12,16. Denne metode er mulig for både hilar og distal ondartet galdeobstruktion. Her beskriver vi teknikken til EUS-HGS som en af metoderne til EUS-BD i et tilfælde af uoprettelig malign hilar tumor.

En 71-årig kvinde blev præsenteret for smertefri gulsot og havde et vægttab på 4 kg på 2 ugers varighed. Ved undersøgelsen viste det sig, at hun havde scleral gulsot. Abdominal undersøgelse var unremarkable. Computertomografi (CT) billeddannelse viste en 4 x 5 cm hilar tumor, der involverede bifurcation af den højre leverkanal, sammenløbet af leverkanaler og ekstrahepatiske kanaler, hvilket forårsager markant intrahepatisk kanaldilatation med lymfadenopati og levermetastase (figur 1A). EUS finnålebiopsi (FNB) af læsionen blev udført, og den viste adenocarcinom med positiv CK7 og CA19-9, som var i overensstemmelse med diagnosen hilar cholangiocarcinom (figur 1B). Hendes bilirubinniveauer var 212 μmol / L (<15) ved præsentationen og CA19-9 niveauer var 305 U / ml. EUS-HGS blev udført for at give lindring i galdeobstruktionen.

Protocol

Protokollen blev udført i overensstemmelse med de etiske retningslinjer fra University of Malaya Medical Center. Der blev indhentet skriftligt samtykke, og patienten fik en detaljeret forklaring på indgrebet. Der blev også givet tilladelse til at producere videoen af proceduren til uddannelsesmæssige formål. 1. Positionering og sedation Placer patienten i en udsat position. Giv moderat sedation ved hjælp af intravenøs infusion af Propofol. Sørg for, at infusi…

Representative Results

Proceduren blev afsluttet på ca. 30 minutter. Der var ingen komplikationer efter proceduren, og patienten var i stand til at genoptage oral indtagelse den næste dag. Bilirubinniveauerne faldt til 92 μmol/ l, og hun blev udskrevet tre dage efter proceduren. En gentagen CT-billeddannelse blev udført, som viste stenten i position med en opløsning af galdeobstruktion. Bilirubinniveauet ved opfølgningen var 30 μmol/l efter 2 uger efter indgrebet og 14 μmol/l 4 uger efter indgrebet (tabel 1). <p cl…

Discussion

Ovenstående casebeskrivelse illustrerer muligheden for at anvende EUS-HGS som en alternativ galdedræningsmetode til håndtering af galdevejsmaligniteter sammenlignet med eksisterende metoder såsom ERCP og PTBD. Blandt de trin, der er beskrevet ovenfor, identifikation og adgang til den korrekte intrahepatiske kanal, guidewire manipulation og stent implementering er de tre vigtigste afgørende trin i at sikre, at proceduren kan udføres med succes og sikkert.

Ved valg af det ideelle leversegm…

Materials

10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent	M.I Tech	BPD10100-E180
Curved Linear Echoendoscopy	Fujifilm	EG-580UT
Electrocautary Dilator, 6Fr	G-Flex	CYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System Processor	Fujifilm	SU-1
Expect 19-guage FNA Needle	Boston Scientific	M00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm	Boston Scientific	M00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length	Olympus	G-240-2545S