Laparoskopisk radikal antegrad modulær pankreatosplenektomi via dorsal-kaudal arterie tilnærming for bukspyttkjertelhals-kroppskreft

Summary

Med fremskritt innen laparoskopiske teknikker har laparoskopisk radikal antegrad modulær pankreatosplenektomi (L-RAMPS) blitt anerkjent. På grunn av flere tekniske vanskeligheter i denne prosedyren, er imidlertid arterie-første tilnærming i L-RAMPS fortsatt uvanlig. Her utviklet vi dorsal-caudal arterie tilnærming for L-RAMPS, som kan være trygt og gunstig for bukspyttkjertelen nakke svulster.

Abstract

Laparoskopisk radikal reseksjon av bukspyttkjertelhalsen er en av de mest kompliserte radikale operasjonene for kreft i bukspyttkjertelen, spesielt for pasienter som har hatt neoadjuvant kjemoterapi. Her presenterer vi en teknikk for å utføre laparoskopisk radikal antegrad modulær pankreatosplenektomi (L-RAMPS) ved hjelp av dorsal-kaudal arterie tilnærming ved å gjøre full bruk av HD-visjon og operasjonsmoduser av laparoskopet.

Innovasjonen og optimaliseringen av denne operasjonen er gitt i protokollen. Dorsalreseksjonsplanet bør prioriteres, inkludert dorsalsiden av arteria mesenterica superior (SMA), dorsalsiden av pancreashodet, roten av arteria cøliaki (CeA), den ventrale siden av venstre nyrekar og renal hilum. Under forutsetning av at operasjonen for kreft i bukspyttkjertelhals-kroppen er mulig og trygg, er det andre trinnet å utføre tumorreseksjon en bloc rundt SMA og CeA fra kaudal til cephalic side for å øke frekvensen av R0 (radikal null) reseksjon og videre prognose.

Introduction

Radikal antegrad modulær pankreatosplenektomi (RAMPS) er en utsøkt prosedyre for ondartede svulster lokalisert i bukspyttkjertelen eller halen, først beskrevet av Strasberg i 2003. Operasjonsstrategien ble utformet med utgangspunkt i blod- og lymfeknutedrenasje i pancreas, for å oppnå tumorfrie disseksjonsplan og radikal reseksjon av regionale lymfeknuter¹. RAMPS blir stadig mer verdsatt av kirurger, da det kan bidra til å oppnå tumorfrie marginer og relativt gunstige overlevelsesresultater ^2,3,4. Med fremskritt i minimalt invasive kirurgiske instrumenter og teknikker har laparoskopiske RAMPER (L-RAMPER) gradvis blitt popularisert på grunn av flere fordeler, inkludert mindre intraoperativt blodtap, redusert behov for blodtransfusjoner og færre snitthendelser som smerte og infeksjon¹. For velvalgte pasienter med distalt pankreas duktalt adenokarsinom (PDAC) har nyere studier vist at L-RAMPS kan være en effektiv og sikker tilnærming ^1,5,6.

I pancreaticoduodenectomy (PD) for en ondartet svulst rundt bukspyttkjertelen hodet regionen, er arterie-første tilnærming en allment akseptert strategi med flere fordeler. Kjerneprinsippet i denne metoden er å utforske den overlegne mesenteriske arterien (SMA) i de tidlige stadiene av operasjonen for å bestemme muligheten for radikal reseksjon før bukspyttkjerteltransseksjon eller ligering av store fartøy ^7,8,9. Nylige studier har vist at denne arterie-første tilnærmingen kan lindre dannelsen av venøs overbelastning av distal bukspyttkjertel og milt og bidra til effektiv blødningskontroll av operasjonsområdene; dessuten gjør det lymfeknutedisseksjon rundt SMA mer tilstrekkelig 7,10,11. Av disse grunner blir arterie-først-strategien en viktig komponent for PD og gir et innblikk i venstresidig kreft i bukspyttkjertelen.

Hittil har bare noen arterie-første tilnærminger for L-RAMPS prosedyrer blitt rapportert ^5,6. Kjernekonseptet med disse tilnærmingene er at under kreft i bukspyttkjertelen kirurgi, bør tumorinfiltrasjon til SMA oppdages før utførelsen av irreversible kirurgiske trinn, for eksempel transseksjon av bukspyttkjertelen parenchyma eller ligering og reseksjon av de store fartøyene^12,13.

Her utviklet vi dorsal-caudal arterie tilnærming for L-RAMPS, som kan være trygt og gunstig for svulster i bukspyttkjertelen halsen. Vår prosedyre optimaliserte videre de rutinemessige arterie-første tilnærmingene for L-RAMPS-prosedyrer som ble rapportert av Yamamoto og Kawabata^12,14. Med andre ord utforsket og separerte vi SMA først via dorsal-kaudal tilnærming, en metode som aldri har blitt rapportert tidligere. Målet og fordelene med denne prosedyren er å sikre gjennomførbarheten og sikkerheten til operasjonen for kreft i bukspyttkjertelen i nakken, noe som kan forbedre frekvensen av R0-reseksjon og videre prognose.

Kirurger som har til hensikt å bruke denne prosedyren, må imidlertid ha betydelig erfaring med laparoskopisk bukspyttkjertelkirurgi. Selv om de har passert læringskurven, er det viktig å evaluere pasientens tilstand, inkludert tumortype, vaskulær tilstand og andre parametere, fordi denne prosedyren krever sofistikerte reseksjonsteknikker.

I denne artikkelen presenterer vi et tilfelle av en 50 år gammel mannlig pasient med PDAC, bekreftet ved endoskopisk ultralydveiledet finnålsaspirasjon (EUS-FNA) biopsi, som gjennomgikk L-RAMPS etter preoperativ neoadjuvant kjemoterapi. Vårt mål er å demonstrere den kliniske sikkerheten og gjennomførbarheten av L-RAMPS ved hjelp av dorsal-caudal arterie tilnærming, og dens onkologiske utfall hos pasienter med PDAC lokalisert i bukspyttkjertelen nakke, kropp eller hale.

Protocol

Denne protokollen følger retningslinjene i etikken til det andre tilknyttede sykehuset i Guangzhou University of Chinese Medicine. Det ble innhentet informert samtykke fra pasienten til denne artikkelen og videoen. 1. Valg av pasient Sørg for at pasientene har PDAC i bukspyttkjertelen nakke, kropp og hale som bekreftet av kontrastforsterket computertomografi (CT). Denne prosedyren er indikert i følgende tilfeller: resektabel kreft i bukspyttkjertelen og borderline…

Representative Results

En 50 år gammel mann med ubehag i øvre del av magen og kronisk underernæring fikk påvist en svulst på 3,2 cm x 2,5 cm i pancreashalsen. Han hadde tidligere vært frisk og hadde normal BMI (19,9 kg/m2). Det ble ikke påvist fjernmetastase, større kar (foruten miltarterien og venen) eller lymfeknuteinfiltrasjon ved preoperativ bildediagnostikk. Endoskopisk ultralydveiledet finnålsaspirasjon (EUS-FNA) ble utført for å bekrefte den patologiske diagnosen PDAC. Pasienten gjennomg…

Discussion

Til tross for 5 års overlevelse av PDAC, er dette fortsatt utilfredsstillende for pasienter som har sjanse for radikal reseksjon; kirurgi har vært den eneste kurative terapeutiske metoden til nå²². Resektabilitetsstatus vurderes for det meste av forholdene til de regionale kritiske fartøyene, inkludert SMA, CeA, CHA og SMV^24,25. Selv om preoperativ radiografi kan gi tilstrekkelig informasjon om vaskulære tilstander, er kirurgisk utfor…

Materials

3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN