Pancreatosplenectomia modular radical anterógrada laparoscópica via abordagem da artéria dorsal-caudal para câncer pancreático do pescoço-corpo
Summary
Com os avanços nas técnicas laparoscópicas, a pancreatosplenectomia modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) tem sido amplamente reconhecida. No entanto, devido a várias dificuldades técnicas neste procedimento, a abordagem artéria-primeiro em L-RAMPS ainda permanece incomum. Aqui, desenvolvemos a abordagem da artéria dorsal-caudal para L-RAMPS, que pode ser segura e benéfica para tumores do colo pancreático.
Abstract
A ressecção radical laparoscópica do colo pancreático é uma das operações radicais mais complicadas para o câncer de pâncreas, especialmente para pacientes que tiveram quimioterapia neoadjuvante. Aqui, apresentamos uma técnica para a realização de pancreatosplenectomia modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) utilizando a abordagem da artéria dorsal-caudal, fazendo pleno uso da visão de alta definição e dos modos de operação do laparoscópio.
A inovação e otimização desta operação estão previstas no protocolo. Deve-se dar prioridade ao plano de ressecção dorsal, incluindo o lado dorsal da artéria mesentérica superior (AME), o lado dorsal da cabeça pancreática, a raiz da artéria celíaca (CeA), o lado ventral dos vasos renais esquerdos e o hilo renal. Com a condição de que a operação para câncer de corpo do pescoço pancreático seja viável e segura, o segundo passo é realizar a ressecção tumoral em bloco em torno da SMA e CeA do lado caudal para o lado cefálico para aumentar a taxa de ressecção R0 (radical zero) e prognóstico adicional.
Introduction
A pancreatosplenectomia modular anterógrada radical (RAMPS) é um procedimento requintado para tumores malignos localizados no corpo pancreático ou na cauda, descrito pela primeira vez por Strasberg em 2003. Essa estratégia de operação foi desenhada com base na drenagem sanguínea e linfonodal do pâncreas, a fim de alcançar planos de dissecção livres de tumor e ressecção radical de linfonodos regionais1. O RAMPS está se tornando cada vez mais valorizado pelos cirurgiões, pois pode ser propício para a obtenção de margens livres de tumor e resultados de sobrevida relativamente favoráveis 2,3,4. Com os avanços nos instrumentos e técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, as RAMPAS LAPAROSCÓPICAS (L-RAMPAS) têm sido gradualmente popularizadas devido a várias vantagens, incluindo menor perda de sangue intraoperatória, diminuição da necessidade de transfusões de sangue e menos eventos de incisão, como dor e infecção1. Para pacientes bem selecionados com adenocarcinoma ductal pancreático distal (PDAC), estudos recentes têm demonstrado que o L-RAMPS pode ser uma abordagem eficaz e segura 1,5,6.
Na pancreaticoduodenectomia (DP) para um tumor maligno ao redor da região da cabeça pancreática, a abordagem artéria-primeiro é uma estratégia amplamente aceita com várias vantagens. O princípio central deste método é explorar a artéria mesentérica superior (AME) nos estágios iniciais da cirurgia, a fim de determinar a viabilidade da ressecção radical antes da transecção pancreática ou da ligadura dos principais vasos 7,8,9. Estudos recentes têm demonstrado que essa abordagem artéria-primeiro pode aliviar a formação de congestão venosa do pâncreas distal e do baço e contribuir para o controle efetivo do sangramento das regiões operatórias; além disso, torna a dissecção linfonodal ao redor da AME mais adequada 7,10,11. Por essas razões, a estratégia artéria-primeiro está se tornando um componente importante para a DP e fornece uma visão sobre o câncer de pâncreas do lado esquerdo.
Até o momento, apenas algumas abordagens arteriais para procedimentos de L-RAMPS foram relatadas 5,6. O conceito central dessas abordagens é que, durante a cirurgia de câncer de pâncreas, a infiltração tumoral na AME deve ser detectada antes da realização de etapas cirúrgicas irreversíveis, como transecção do parênquima do pâncreas ou ligadura e ressecção dos principais vasos12,13.
Aqui, desenvolvemos a abordagem da artéria dorsal-caudal para L-RAMPS, que pode ser segura e benéfica para tumores no colo pancreático. Nosso procedimento otimizou ainda mais as abordagens de rotina da artéria para os procedimentos L-RAMPS que foram relatados por Yamamoto e Kawabata12,14. Em outras palavras, exploramos e separamos a AME primeiro através da abordagem dorsal-caudal, um método que nunca foi relatado anteriormente. O objetivo e as vantagens deste procedimento são garantir a viabilidade e a segurança da operação para o câncer pancreático do corpo do pescoço, o que pode melhorar a taxa de ressecção R0 e o prognóstico adicional.
Os cirurgiões que pretendem usar este procedimento, no entanto, devem ter experiência substancial em cirurgia pancreática laparoscópica. Mesmo que tenham passado pela curva de aprendizado, é fundamental avaliar a condição do paciente, incluindo o tipo de tumor, a condição vascular e outros parâmetros, pois esse procedimento requer técnicas sofisticadas de ressecção.
Neste artigo, apresentamos um caso de um paciente do sexo masculino, 50 anos, com PCAC, confirmado por biópsia endoscópica por aspiração por agulha fina guiada por ultrassonografia (EUS-PAAF), que foi submetido a L-RAMPS após quimioterapia neoadjuvante pré-operatória. Nosso objetivo é demonstrar a segurança clínica e a viabilidade do L-RAMPS usando a abordagem da artéria dorsal-caudal e seus resultados oncológicos em pacientes com PDAC localizado no pescoço, corpo ou cauda pancreática.
Protocol
Representative Results
Discussion
Apesar das taxas de sobrevida em 5 anos de PDAC, isso ainda é insatisfatório para os pacientes que têm a chance de ressecção radical; a cirurgia tem sido o único método terapêutico curativo até agora22. O status de ressecabilidade é avaliado principalmente pelas condições dos navios críticos regionais, incluindo SMA, CeA, ACS e SMV24,25. Embora a radiografia pré-operatória possa fornecer informações adequadas sobre as cond…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Nenhum.
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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