Laparoskopisk radikal antegrad modulär pankreatosplenektomi via dorsal-kaudal artärmetod för bukspottkörtelcancer i nackkroppen
Summary
Med framsteg inom laparoskopiska tekniker har laparoskopisk radikal antegrade modulär pankreatosplenektomi (L-RAMPS) blivit allmänt erkänd. På grund av flera tekniska svårigheter i detta förfarande är dock artär-först-inflygningen i L-RAMPS fortfarande ovanligt. Här utvecklade vi den dorsal-kaudala artärmetoden för L-RAMPS, vilket kan vara säkert och fördelaktigt för bukspottkörtelhalstumörer.
Abstract
Laparoskopisk radikal resektion av bukspottskörtelhalsen är en av de mest komplicerade radikala operationerna för bukspottkörtelcancer, särskilt för patienter som har haft neoadjuvant kemoterapi. Här presenterar vi en teknik för att utföra laparoskopisk radikal antegrad modulär pankreatosplenektomi (L-RAMPS) med hjälp av den dorsal-kaudala artärmetoden genom att fullt ut utnyttja laparoskopets högupplösta syn och driftlägen.
Innovationen och optimeringen av denna operation finns i protokollet. Prioritet bör ges till dorsala resektionsplanet, inklusive dorsalsidan av den överlägsna mesenteriska artären (SMA), dorsalsidan av bukspottkörtelhuvudet, roten till celiacartären (CeA), den ventrala sidan av vänster njurkärl och njurhilum. Under förutsättning att operationen för bukspottkörtelcancer i nackkroppen är genomförbar och säker, är det andra steget att utföra tumörresektion en bloc kring SMA och CeA från caudal till cephalic sida för att öka hastigheten på R0 (radikal noll) resektion och ytterligare prognos.
Introduction
Radikal antegrade modulär pankreatosplenektomi (RAMPS) är ett utsökt förfarande för maligna tumörer i bukspottskörteln eller svansen, som först beskrevs av Strasberg 2003. Denna operationsstrategi utformades baserat på blod- och lymfkörteldränering i bukspottkörteln för att uppnå tumörfria dissektionsplan och radikal resektion av regionala lymfkörtlar1. RAMPS blir alltmer uppskattat av kirurger eftersom det kan bidra till att få tumörfria marginaler och relativt gynnsamma överlevnadsresultat 2,3,4. Med framsteg inom minimalt invasiva kirurgiska instrument och tekniker har laparoskopiska RAMPER (L-RAMPS) gradvis populariserats på grund av flera fördelar, inklusive mindre intraoperativ blodförlust, minskat behov av blodtransfusioner och färre snitthändelser som smärta och infektion1. För väl utvalda patienter med distalt bukspottkörtelduktalt adenokarcinom (PDAC) har nyligen genomförda studier visat att L-RAMPS kan vara ett effektivt och säkert tillvägagångssätt 1,5,6.
I pankreaticoduodenektomi (PD) för en malign tumör runt bukspottskörtelns huvudregion är artär-första tillvägagångssättet en allmänt accepterad strategi med flera fördelar. Kärnprincipen för denna metod är att utforska den överlägsna mesenteriska artären (SMA) i de tidiga stadierna av operationen för att bestämma genomförbarheten av radikal resektion före pankreastranssektion eller ligering av större kärl 7,8,9. Nya studier har visat att detta artär-första tillvägagångssätt kan lindra bildandet av venös trängsel i den distala bukspottkörteln och mjälten och bidra till effektiv blödningskontroll av de operativa regionerna. dessutom gör det lymfkörteldissektion runt SMA mer adekvat 7,10,11. Av dessa skäl blir artär-först-strategin en viktig komponent för PD och ger en inblick i vänstersidig bukspottkörtelcancer.
Hittills har endast vissa arteri-första tillvägagångssätt för L-RAMPS-procedurer rapporterats 5,6. Kärnkonceptet för dessa tillvägagångssätt är att under bukspottkörtelcancerkirurgi bör tumörinfiltration till SMA detekteras före utförandet av irreversibla kirurgiska steg, såsom transsektion av bukspottkörtelparenkymen eller ligering och resektion av de stora kärlen12,13.
Här utvecklade vi den dorsal-kaudala artärmetoden för L-RAMPS, vilket kan vara säkert och fördelaktigt för tumörer i bukspottskörteln. Vår procedur optimerade ytterligare de rutinmässiga artär-första tillvägagångssätten för L-RAMPS-procedurer som rapporterades av Yamamoto och Kawabata12,14. Med andra ord utforskade vi och separerade SMA först via det dorsal-kaudala tillvägagångssättet, en metod som aldrig har rapporterats tidigare. Målet och fördelarna med detta förfarande är att säkerställa genomförbarheten och säkerheten för operationen för bukspottkörtelcancer i nacken, vilket kan förbättra frekvensen av R0-resektion och ytterligare prognos.
Kirurger som avser att använda denna procedur måste dock ha stor erfarenhet av laparoskopisk bukspottkörtelkirurgi. Även om de har passerat inlärningskurvan är det viktigt att utvärdera patientens tillstånd, inklusive tumörtyp, vaskulärt tillstånd och andra parametrar, eftersom denna procedur kräver sofistikerade resektionstekniker.
I den här artikeln presenterar vi ett fall av en 50-årig manlig patient med PDAC, bekräftad av endoskopisk ultraljudsstyrd finnålsaspiration (EUS-FNA) biopsi, som genomgick L-RAMPS efter preoperativ neoadjuvant kemoterapi. Vårt mål är att demonstrera den kliniska säkerheten och genomförbarheten av L-RAMPS med hjälp av den dorsal-kaudala artärmetoden och dess onkologiska resultat hos patienter med PDAC i bukspottskörtelns hals, kropp eller svans.
Protocol
Representative Results
Discussion
Trots 5-årsöverlevnaden för PDAC är detta fortfarande otillfredsställande för patienter som har chans till radikal resektion; kirurgi har varit den enda botande terapeutiska metoden hittills22. Resektabilitetsstatus bedöms mestadels av förhållandena för de regionala kritiska fartygen, inklusive SMA, CeA, CHA och SMV24,25. Även om preoperativ radiografi kan ge adekvat information om vaskulära tillstånd, är kirurgisk utforsknin…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ingen.
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Strasberg, S. M., Fields, R. Left-sided pancreatic cancer: distal pancreatectomy and its variants: radical antegrade modular pancreatosplenectomy and distal pancreatectomy with celiac axis resection. The Cancer Journal. 18 (6), 562-570 (2012).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surgical Endoscopy. 25 (7), 2360-2361 (2011).
- Weitz, J., Rahbari, N., Koch, M., Büchler, M. W. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. Journal of the American College of Surgeons. 210 (2), 1-4 (2010).
- Cho, A., Yamamoto, H., Kainuma, O. Tips of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach (with video). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (3), 19-21 (2014).
- Morales, E., et al. Follow "the superior mesenteric artery": laparoscopic approach for total mesopancreas excision during pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 33 (12), 4186-4191 (2019).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2021).
- Pessaux, P., Varma, D., Arnaud, J. P. Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach. Journal of Gastrointestinal Surgery. 10 (4), 607-611 (2006).
- Yamamoto, M., et al. New laparoscopic procedure for left-sided pancreatic cancer-artery-first approach laparoscopic RAMPS using 3D technique. World Journal of Surgical Oncology. 15 (1), 213 (2017).
- Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with venous tangential resection: focus on periadventitial dissection of the superior mesenteric artery for obtaining negative margin and a safe vascular resection. Annals of Surgical Oncology. 27 (8), 2902-2903 (2020).
- Kawabata, Y., et al. Laparoscopic versus open radical antegrade modular pancreatosplenectomy with artery-first approach in pancreatic cancer. Langenbeck’s Archives of Surgery. 405 (5), 647-656 (2020).
- Vissers, F. L., et al. Laparoscopic radical left pancreatectomy for pancreatic cancer: surgical strategy and technique video. Journal of Visualized Experiments. (160), e60332 (2020).
- Ome, Y., Seyama, Y., Muto, J. Laparoscopic distal pancreatectomy for left-sided pancreatic cancer using the "Caudo-Dorsal Artery First Approach". Annals of Surgical Oncology. 26 (13), 4464-4465 (2019).
- Tol, J. A., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: a clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25 (8), 2643-2649 (2011).
- Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Song, K. B., et al. Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection. Surgical Endoscopy. 25 (10), 3364-3372 (2011).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
- Varadhachary, G. R., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Annals of Surgical Oncology. 13 (8), 1035-1046 (2006).
- Abrams, R. A., et al. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann of Surgical Oncology. 16 (7), 1751-1756 (2009).
