Pankreas Boyun-Vücut Kanserinde Dorsal-Kanedenal Arter Yaklaşımı ile Laparoskopik Radikal Antegrad Modüler Pankreatosplenektomi
Summary
Laparoskopik tekniklerdeki gelişmelerle birlikte, laparoskopik radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (L-RAMPS) yaygın olarak kabul görmüştür. Bununla birlikte, bu prosedürdeki çeşitli teknik zorluklar nedeniyle, L-RAMPS’lerde arter öncelikli yaklaşım hala nadir kalmaktadır. Burada, pankreas boyun tümörleri için güvenli ve faydalı olabilecek L-RAMPS için dorsal-kaudal arter yaklaşımını geliştirdik.
Abstract
Pankreas boynunun laparoskopik radikal rezeksiyonu, özellikle neoadjuvan kemoterapi almış hastalar için pankreas kanseri için en karmaşık radikal operasyonlardan biridir. Burada, laparoskopik radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (L-RAMPS), laparoskopinin yüksek çözünürlüklü görme ve ameliyat modlarından tam olarak yararlanarak dorsal-kaudal arter yaklaşımını kullanarak gerçekleştirmek için bir teknik sunulmaktadır.
Bu operasyonun inovasyonu ve optimizasyonu protokolde sağlanmaktadır. Superior mezenterik arterin (SMA) dorsal tarafı, pankreas başının dorsal tarafı, çölyak arterin kökü (CeA), sol böbrek damarlarının ventral tarafı ve renal hilum dahil olmak üzere dorsal rezeksiyon düzlemine öncelik verilmelidir. Pankreas boyun-vücut kanseri ameliyatının uygulanabilir ve güvenli olması koşuluyla, ikinci adım, R0 (radikal sıfır) rezeksiyon oranını ve daha fazla prognozu arttırmak için SMA ve CeA’yı çevreleyen tümör rezeksiyonunu kaudalden sefalik tarafa kadar blok halinde yapmaktır.
Introduction
Radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (RAMPS), ilk olarak 2003 yılında Strasberg tarafından tanımlanan, pankreas gövdesinde veya kuyruğunda bulunan malign tümörler için mükemmel bir prosedürdür. Bu operasyon stratejisi, tümörsüz diseksiyon düzlemleri ve bölgesel lenf nodlarının radikal rezeksiyonunu sağlamak için pankreasın kan ve lenf nodu drenajına dayanarak tasarlanmıştır1. RAMPS, tümörsüz marjlar ve nispeten olumlu sağkalım sonuçları elde etmek için elverişli olabileceğinden cerrahlar tarafından giderek daha fazla değer görmektedir 2,3,4. Minimal invaziv cerrahi alet ve tekniklerdeki ilerlemelerle birlikte, laparoskopik RAMPALAR (L-RAMPALAR), daha az intraoperatif kan kaybı, kan transfüzyonu için azalmış gereksinim ve ağrı ve enfeksiyon gibi daha az insizyon olayı gibi çeşitli avantajlar nedeniyle kademeli olarak yaygınlaşmıştır1. Distal pankreatik duktal adenokarsinomlu (PDAC) iyi seçilmiş hastalar için, son çalışmalar L-RAMPS’ın etkili ve güvenli bir yaklaşım olabileceğini göstermiştir 1,5,6.
Pankreatikoduodenektomide (PD) pankreas baş bölgesi çevresindeki malign bir tümör için, arter öncelikli yaklaşım birçok avantajı olan yaygın olarak kabul gören bir stratejidir. Bu yöntemin temel prensibi, pankreas transeksiyonu veya majör damarların ligasyonu öncesi radikal rezeksiyonun fizibilitesini belirlemek için cerrahinin erken evrelerinde superior mezenterik arteri (SMA) araştırmaktır 7,8,9. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, bu arter öncelikli yaklaşımın distal pankreas ve dalağın venöz tıkanıklığı oluşumunu hafifletebileceğini ve operatif bölgelerin etkili kanama kontrolüne katkıda bulunabileceğini göstermiştir; ayrıca SMA çevresindeki lenf nodu diseksiyonunu daha yeterli hale getirir 7,10,11. Bu nedenlerden dolayı, arter öncelikli strateji PD için önemli bir bileşen haline gelmektedir ve sol taraflı pankreas kanseri hakkında bir fikir vermektedir.
Şimdiye kadar, L-RAMPS prosedürleri için sadece bazı arter öncelikli yaklaşımlar bildirilmiştir 5,6. Bu yaklaşımların temel kavramı, pankreas kanseri cerrahisi sırasında, pankreas parankiminin transeksiyonu veya majör damarların ligasyonu ve rezeksiyonu gibi geri dönüşümsüz cerrahi adımların gerçekleştirilmesinden önce SMA’ya tümör infiltrasyonunun tespit edilmesi gerektiğidir12,13.
Burada, pankreas boynundaki tümörler için güvenli ve faydalı olabilecek L-RAMPS için dorsal-kaudal arter yaklaşımını geliştirdik. Prosedürümüz, Yamamoto ve Kawabata12,14 tarafından bildirilen L-RAMPS prosedürleri için rutin arter öncelikli yaklaşımları daha da optimize etti. Başka bir deyişle, SMA’yı önce daha önce hiç bildirilmemiş bir yöntem olan dorsal-kaudal yaklaşımla araştırdık ve ayırdık. Bu prosedürün amacı ve avantajları, R0 rezeksiyon oranını ve daha ileri prognozu iyileştirebilecek pankreas boyun-vücut kanseri için operasyonun fizibilitesini ve güvenliğini sağlamaktır.
Bununla birlikte, bu prosedürü kullanmak isteyen cerrahlar, laparoskopik pankreas cerrahisinde önemli deneyime sahip olmalıdır. Öğrenme eğrisini geçmiş olsalar bile, tümör tipi, vasküler durum ve diğer parametreler de dahil olmak üzere hastanın durumunu değerlendirmek çok önemlidir, çünkü bu prosedür sofistike rezeksiyon teknikleri gerektirir.
Bu makalede, preoperatif neoadjuvan kemoterapi sonrası L-RAMPS uygulanan ve endoskopik ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon (EUS-İİAB) biyopsisi ile doğrulanan PDAC’lı 50 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Amacımız, dorsal-kaudal arter yaklaşımını kullanarak L-RAMPS’ın klinik güvenliğini ve fizibilitesini ve pankreas boyun, gövde veya kuyrukta bulunan PDAC’li hastalarda onkolojik sonuçlarını göstermektir.
Protocol
Representative Results
Discussion
PDAC’nin 5 yıllık sağkalım oranlarına rağmen, radikal rezeksiyon şansı olan hastalar için bu hala tatmin edici değildir; cerrahi bugüne kadar tek küratif tedavi yöntemi olmuştur22. Rezektabilite durumu çoğunlukla SMA, CeA, CHA ve SMV24,25 dahil olmak üzere bölgesel kritik damarların koşulları ile değerlendirilir. Preoperatif radyografi vasküler durumlar hakkında yeterli bilgi sağlayabilmekle birlikte, özellikle da…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Hiç kimse.
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Strasberg, S. M., Fields, R. Left-sided pancreatic cancer: distal pancreatectomy and its variants: radical antegrade modular pancreatosplenectomy and distal pancreatectomy with celiac axis resection. The Cancer Journal. 18 (6), 562-570 (2012).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surgical Endoscopy. 25 (7), 2360-2361 (2011).
- Weitz, J., Rahbari, N., Koch, M., Büchler, M. W. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. Journal of the American College of Surgeons. 210 (2), 1-4 (2010).
- Cho, A., Yamamoto, H., Kainuma, O. Tips of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach (with video). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (3), 19-21 (2014).
- Morales, E., et al. Follow "the superior mesenteric artery": laparoscopic approach for total mesopancreas excision during pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 33 (12), 4186-4191 (2019).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2021).
- Pessaux, P., Varma, D., Arnaud, J. P. Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach. Journal of Gastrointestinal Surgery. 10 (4), 607-611 (2006).
- Yamamoto, M., et al. New laparoscopic procedure for left-sided pancreatic cancer-artery-first approach laparoscopic RAMPS using 3D technique. World Journal of Surgical Oncology. 15 (1), 213 (2017).
- Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with venous tangential resection: focus on periadventitial dissection of the superior mesenteric artery for obtaining negative margin and a safe vascular resection. Annals of Surgical Oncology. 27 (8), 2902-2903 (2020).
- Kawabata, Y., et al. Laparoscopic versus open radical antegrade modular pancreatosplenectomy with artery-first approach in pancreatic cancer. Langenbeck’s Archives of Surgery. 405 (5), 647-656 (2020).
- Vissers, F. L., et al. Laparoscopic radical left pancreatectomy for pancreatic cancer: surgical strategy and technique video. Journal of Visualized Experiments. (160), e60332 (2020).
- Ome, Y., Seyama, Y., Muto, J. Laparoscopic distal pancreatectomy for left-sided pancreatic cancer using the "Caudo-Dorsal Artery First Approach". Annals of Surgical Oncology. 26 (13), 4464-4465 (2019).
- Tol, J. A., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: a clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25 (8), 2643-2649 (2011).
- Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Song, K. B., et al. Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection. Surgical Endoscopy. 25 (10), 3364-3372 (2011).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
- Varadhachary, G. R., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Annals of Surgical Oncology. 13 (8), 1035-1046 (2006).
- Abrams, R. A., et al. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann of Surgical Oncology. 16 (7), 1751-1756 (2009).
