Pancreatosplenectomía modular anterógrada radical laparoscópica mediante abordaje de la arteria dorsal-caudal para el cáncer pancreático de cuello y cuerpo
Summary
Con los avances en las técnicas laparoscópicas, la pancreatosplenectomía modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) ha sido ampliamente reconocida. Sin embargo, debido a varias dificultades técnicas en este procedimiento, el enfoque de arteria primero en L-RAMPS sigue siendo poco común. Aquí, desarrollamos el enfoque de la arteria dorsal-caudal para L-RAMPS, que podría ser seguro y beneficioso para los tumores del cuello pancreático.
Abstract
La resección radical laparoscópica del cuello pancreático es una de las operaciones radicales más complicadas para el cáncer de páncreas, especialmente para los pacientes que han recibido quimioterapia neoadyuvante. Aquí, presentamos una técnica para realizar pancreatosplenectomía modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) utilizando el abordaje de la arteria dorsal-caudal haciendo pleno uso de la visión de alta definición y los modos de operación del laparoscopio.
La innovación y optimización de esta operación se proporcionan en el protocolo. Se debe dar prioridad al plano de resección dorsal, incluyendo el lado dorsal de la arteria mesentérica superior (AME), el lado dorsal de la cabeza pancreática, la raíz de la arteria celíaca (CeA), el lado ventral de los vasos renales izquierdos y el hilio renal. Con la condición de que la operación para el cáncer pancreático de cuello y cuerpo sea factible y segura, el segundo paso es realizar la resección tumoral en bloque que rodea la AME y la CeA desde el lado caudal hasta el cefálico para aumentar la tasa de resección R0 (radical cero) y un pronóstico adicional.
Introduction
La pancreatosplenectomía modular anterógrada radical (RAMPS) es un procedimiento exquisito para tumores malignos localizados en el cuerpo pancreático o la cola, descrito por primera vez por Strasberg en 2003. Esta estrategia de operación fue diseñada con base en el drenaje de sangre y ganglios linfáticos del páncreas, con el fin de lograr planos de disección libres de tumores y resección radical de los ganglios linfáticos regionales1. RAMPS es cada vez más valorado por los cirujanos, ya que podría ser propicio para obtener márgenes libres de tumores y resultados de supervivencia relativamente favorables 2,3,4. Con los avances en instrumentos y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, las rampas laparoscópicas (rampas en L) se han popularizado gradualmente debido a varias ventajas, incluida una menor pérdida de sangre intraoperatoria, una menor necesidad de transfusiones de sangre y menos eventos de incisión como dolor e infección1. Para pacientes bien seleccionados con adenocarcinoma ductal pancreático distal (PDAC), estudios recientes han demostrado que L-RAMPS podría ser un abordaje efectivo y seguro 1,5,6.
En la pancreaticoduodenectomía (EP) para un tumor maligno alrededor de la región de la cabeza pancreática, el enfoque de la arteria primero es una estrategia ampliamente aceptada con varias ventajas. El principio básico de este método es explorar la arteria mesentérica superior (AME) en las primeras etapas de la cirugía para determinar la viabilidad de la resección radical antes de la transección pancreática o la ligadura de los vasos principales 7,8,9. Estudios recientes han demostrado que este enfoque de arteria primero puede aliviar la formación de congestión venosa del páncreas distal y el bazo y contribuir al control eficaz del sangrado de las regiones operatorias; además, hace que la disección de ganglios linfáticos alrededor de la AME sea más adecuada 7,10,11. Por estas razones, la estrategia de arteria primero se está convirtiendo en un componente importante para la EP y proporciona una visión del cáncer de páncreas del lado izquierdo.
Hasta ahora, sólo algunos enfoques de arteria primero para los procedimientos de L-RAMPS han sido reportados 5,6. El concepto central de estos abordajes es que durante la cirugía del cáncer de páncreas, la infiltración tumoral a la AME debe ser detectada antes de la realización de pasos quirúrgicos irreversibles, como la transección del parénquima pancreático o la ligadura y resección de los vasos principales12,13.
Aquí, desarrollamos el enfoque de la arteria dorsal-caudal para L-RAMPS, que podría ser seguro y beneficioso para los tumores en el cuello pancreático. Nuestro procedimiento optimizó aún más los enfoques rutinarios de arteria primero para los procedimientos L-RAMPS que fueron reportados por Yamamoto y Kawabata12,14. En otras palabras, exploramos y separamos la AME primero a través del enfoque dorsal-caudal, un método que nunca se había informado anteriormente. El objetivo y las ventajas de este procedimiento son garantizar la viabilidad y seguridad de la operación para el cáncer pancreático de cuerpo del cuello, lo que podría mejorar la tasa de resección R0 y el pronóstico adicional.
Los cirujanos que tienen la intención de utilizar este procedimiento, sin embargo, deben tener experiencia sustancial en cirugía pancreática laparoscópica. Incluso si han pasado la curva de aprendizaje, es fundamental evaluar la condición del paciente, incluido el tipo de tumor, la condición vascular y otros parámetros, porque este procedimiento requiere técnicas de resección sofisticadas.
En este artículo, presentamos el caso de un paciente masculino de 50 años con PDAC, confirmado por biopsia endoscópica por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido (EUS-FNA), que se sometió a L-RAMPS después de la quimioterapia neoadyuvante preoperatoria. Nuestro objetivo es demostrar la seguridad clínica y la viabilidad de L-RAMPS utilizando el abordaje de la arteria dorsal-caudal, y sus resultados oncológicos en pacientes con PDAC localizado en el cuello, cuerpo o cola pancreáticos.
Protocol
Representative Results
Discussion
A pesar de las tasas de supervivencia a 5 años de PDAC, esto sigue siendo insatisfactorio para los pacientes que tienen la posibilidad de una resección radical; La cirugía ha sido el único método terapéutico curativo hasta ahora22. El estado de resecabilidad se evalúa principalmente por las condiciones de los buques críticos regionales, incluidos el SMA, CeA, CHA y SMV24,25. Aunque la radiografía preoperatoria puede proporcionar i…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ninguno.
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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