Denne protokollen beskriver en trinnvis veiledning for fullstendig endoskopisk fjerning av epitympanisk kolesteatom med forskjellige teknikker for kolesteatomdisseksjon og benfjerning for epitympanektomi.
Implementering av endoskoper i kolesteatomkirurgi resulterte i betydelige endringer i behandlingen av kolesteatom de siste to tiårene. Sammenlignet med den mikroskopiske tilnærmingen med en utmerket, men rettlinjet utsikt og begrenset belysning, gir innføringen av endoskoper en vidvinklet panoramautsikt. Videre tillater vinklede linser kirurgen å visualisere mellomøret og dets skjulte fordypninger gjennom en transkanal, minimal invasiv tilnærming. Endoskopet gjør det mulig for kirurgen å fjerne begrenset kolesteatom i mellomøret og dets utsparinger ved hjelp av en eksklusiv endoskopisk teknikk ved å dra nytte av disse fordelene. Dette reduserer frekvensen av restsykdom og sparsomme eksterne snitt og overdreven temporal beinboring som i en transmastoid tilnærming. Siden transkanal endoskopisk tilgang hovedsakelig er en enhånds teknikk, innebærer det behovet for spesifikke prosedyrer og tekniske forbedringer. Denne artikkelen beskriver en trinnvis veiledning som en kirurgisk håndbok for endoskopisk fjerning av epitympanisk kolesteatom. Ulike teknikker for kolesteatomdisseksjon og beinfjerning for epitympanektomi, inkludert curettage og drevne instrumenter som øvelser og ultralydsenheter med sine resultater, diskuteres. Dette kan gi ørekirurger innsikt i tekniske forbedringer og den nyeste teknologiske utviklingen og åpne horisonten for ulike teknikker.
Introduksjonen og suksessiv spredning av endoskopisk ørekirurgi førte til betydelige endringer i behandlingen av kolesteatom de siste to tiårene. Den første intraoperative bruken av endoskoper for å forhindre gjenværende kolesteatom ble allerede beskrevet i 1993 av Thomassin et al.1, etterfulgt av den første beskrivelsen av eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi i 1997 for tilfeller av begrenset kolesteatom2. Sammenlignet med den utmerkede, men rettlinjede utsikten med begrenset belysning i den mikroskopiske tilnærmingen, gir den endoskopiske tilnærmingen panoramautsikt kombinert med høy oppløsning, høy forstørrelse og muligheten til å bruke vinklede linser. Teknikken opplever økende interesse, til tross for tap av binokulært syn og tohånds arbeidsmulighet3. Som en konsekvens av enhåndsteknikken er det nødvendig med sikker og tilstrekkelig hemostase for å høste fordelene med overlegen visualisering av endoskopisk teknikk 4,5.
Tradisjonelle mikroskopiske tilnærminger kan kreve en kanalvegg ned (CWD) teknikk med overdreven temporal beinboring for forbedret visualisering og fullstendig fjerning av kolesteatom6. Et mindre invasivt alternativ for begrenset kolesteatom er kanalvegg opp (CWU) teknikken, selv om den begrensede visualiseringen ofte er forbundet med en høyere grad av gjenværende kolesteatom7. Endoskoper ble derfor inkorporert som et supplement i canal wall up kirurgi for å redusere restfrekvensen av kolesteatom etter CWU-kirurgi 1,8. Ut fra dette har den transkanale eksklusive endoskopiske tilnærmingen dukket opp som en mulig alternativ tilnærming i kolesteatomkirurgi som en minimal invasiv tilnærming. Dette resulterte i gode resultater i begrenset kolesteatom med en sammenlignbar frekvens av gjenværende kolesteatom sammenlignet med den tradisjonelle CWD-teknikken 9,10,11. I dag er den eksklusive bruken av endoskoper i kolesteatomkirurgi i økende grad dokumentert i litteraturen, og indikasjoner for eksklusive endoskopiske tilnærminger utvides kontinuerlig12. Dette arbeidet gir et innblikk i de ulike tekniske forbedringene og den nyeste teknologiske utviklingen for eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi.
Denne artikkelen beskriver en trinnvis veiledning som en kirurgisk håndbok for endoskopisk fjerning av begrenset kolesteatom på loftet. Ulike teknikker for kolesteatomdisseksjon og beinfjerningsteknikker for attikatomi som curettage, beinbor og ultralydsenheter (piezoelektriske enheter, ultralydbenkurvetter) presenteres. Enhåndskirurgi krever imidlertid tilvenning, og det må utvises spesiell forsiktighet for å unngå skade på omkringliggende strukturer direkte eller indirekte under attiko- og antrotomi med drevne instrumenter.
Siden den første beskrivelsen av eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi for begrenset kolesteatom av Tarabichi i 19972, har flere studier blitt publisert som rapporterer sin vellykkede anvendelse i tilfeller av begrenset attisk kolesteatom. Tarabichi presenterte i 2004 en kohort på 73 prosedyrer hos 69 pasienter, som alle fikk transkanal eksklusiv endoskopisk kolesteatomfjerning, og viste 5 tilfeller av tilbakefall i en gjennomsnittlig oppfølgingsperiode på 43 måneder9. I 2008 presenterte Barakate og Botrill 68 prosedyrer for endoskopisk kolesteatomkirurgi i 66 tilfeller, alle fikk en ny utseendeprosedyre innen gjennomsnittlig 16 måneder16. I den andre utseendeprosedyren avslørte 10 ører gjenværende sykdom, og 4 ører presenterte en gjentakelse. Migirov og medarbeidere viste ingen restsykdom hos 18 pasienter etter eksklusiv endoskopisk kolesteatomutryddelse etter mer enn 1 år10. I 2013 rapporterte Marchioni og medarbeidere om 146 pasienter med kolesteatom på loftet og 120 pasienter som gjennomgikk en eksklusiv endoskopisk tilnærming; 26 pasienter gjennomgikk en endoskopisk prosedyre kombinert med mastoidektomi11. Derav presenterte 7 pasienter gjenværende kolesteatom, uten at noen tilfeller hadde begrenset kolesteatom på loftet i begynnelsen. Dermed synes den gjenværende og tilbakevendende kolesteatomfrekvensen på 6,4% etter endoskopisk assistert eller eksklusiv endoskopisk fjerning å være sammenlignbar med frekvensen etter de fleste CWD-prosedyrer med 0% -13,2%, mens du bruker en minimal invasiv tilnærming 7,17. I tillegg viste direkte sammenligning av endoskopisk med mikroskopiske teknikker betydelig bedre strukturell synlighet i mellomøret, redusert smertepoeng og raskere sårheling som ytterligere fordeler med en endoskopisk minimalt invasiv tilnærming 8,18. Dermed synes endoskopisk tilnærming å være spesielt egnet for begrenset attisk kolesteatom.
Likevel er utilgjengeligheten av kolesteatom som strekker seg dypt inn i mastoid fortsatt en av de begrensende faktorene i suksessen til den transkanalale eksklusive endoskopiske tilnærmingen. Til tross for bruk av vinklet optikk er fullstendig endoskopisk utforskbarhet ikke alltid mulig, spesielt når det gjelder mer utgravde retrotympanale regioner20.
Utvidet attikatomi ble hovedsakelig utført ved curettes eller beinboring inntil nylig. For å unngå grov og tidkrevende beinfjerning med curetter og mulig ansiktsnerve- eller tympanomeatal klaffskade forårsaket av øvelser, kan ultralydsenheter gi et trygt og presist alternativ i kolesteatomkirurgi21. Med den transkanal endoskopiske retrograde mastoidektomiteknikken kan selv fjerning av kolesteatomforlengelser i antrummet i en sklerotisk mastoid oppnås ved en eksklusiv endoskopisk transkanal tilnærming 22,23. Imidlertid kan omfattende kolesteatomdannelse inne i mastoid eller alvorlig blødning kreve bytte til en mikroskopisk retroaurikulær tilnærming.
I tillegg er det også nyere utviklinger beskrevet i litteraturen for å redusere restfrekvensen av kolesteatom med kjemisk eller fysisk assisterte disseksjoner. Mesna (natrium 2-merkaptoetansulfonat) er rapportert som et mulig kjemisk middel for å redusere resthastigheten av kolesteatom ved å bryte disulfidbroer mellom forskjellige vev24,25. For fysisk assistert disseksjon har forskjellige typer lasere kjent fra stapes mobiliseringsprosedyrer også blitt brukt i kolesteatomkirurgi, noe som resulterer i en lav tilbakefallsrate rundt ossikulærkjeden26. I tillegg til endoskopi av hvitt lys, kan andre bildebehandlingsteknologier basert på spektral separasjon ytterligere forbedre kolesteatomfjerning ved å gjenkjenne gjenværende kolesteatom i den endelige oversikten27.
Derfor er bruk av endoskopisk kolesteatomkirurgi med forbedrede tekniske enheter og kjemisk eller fysisk assistert disseksjon lovende å videreutvikle den minimalt invasive tilnærmingen og redusere restsykdomsraten.
The authors have nothing to disclose.
Ikke aktuelt.
Antifog Solution | Karl Storz | N/A | |
Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | N/A | |
Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | N/A | |
HOPKINS Optic 0° | Karl Storz | 7220AA | |
HOPKINS Optic 30° | Karl Storz | 7220BA | |
HOPKINS Optic 45° | Karl Storz | 7220FA | |
HOPKINS Optic 70° | Karl Storz | 7220CA | |
Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
ME 102 | KLS Martin | N/A | |
Monitor 32" 4K/3D | Karl Storz | TM350 | |
NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | N/A | |
OsseoDuo | Bien Air | N/A | |
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | N/A | |
Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
PM2 Line Drill | Bien Air | N/A | |
Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | N/A | |
Ringer Solution | B. Braun | N/A | |
Standard otological instruments | Karl Storz | N/A | |
Steel and diamand burrs | Bien Air | N/A | |
Syringe Injekt Solo 10 mL | B. Braun | N/A |