Denne protokol beskriver en trinvis vejledning til fuldstændig endoskopisk fjernelse af epitympanisk kolesteatom med forskellige teknikker til kolestatomdissektion og knoglefjernelse til epitympanectomy.
Implementering af endoskoper i kolesteatomkirurgi resulterede i betydelige ændringer i forvaltningen af kolesteatom i de sidste to årtier. Sammenlignet med den mikroskopiske tilgang med en fremragende, men lige linje og begrænset belysning giver introduktionen af endoskoper en vidvinklet panoramaudsigt. Desuden giver vinklede linser kirurgen mulighed for at visualisere mellemøret og dets skjulte fordybninger gennem en transcanal, minimalt invasiv tilgang. Endoskopet gør det muligt for kirurgen at fjerne begrænset kolesteatom i mellemøret og dets fordybninger ved hjælp af en eksklusiv endoskopisk teknik ved at drage fordel af disse fordele. Dette reducerer hastigheden af resterende sygdom og sparer eksterne snit og overdreven temporal knogleboring som i en transmastoid tilgang. Da transcanal endoskopisk adgang hovedsageligt er en enhåndsteknik, indebærer det behovet for specifikke procedurer og tekniske forbedringer. Denne artikel beskriver en trin-for-trin guide som en kirurgisk manual til endoskopisk fjernelse af epitympanisk kolesteatom. Forskellige teknikker til kolesteatom dissektion og knoglefjernelse til epitympanectomy, herunder curettage og drevne instrumenter såsom øvelser og ultralydsenheder med deres resultater, diskuteres. Dette kan give ørekirurger indsigt i tekniske forbedringer og den nyeste teknologiske udvikling og åbne horisonten for forskellige teknikker.
Introduktionen og successiv spredning af endoskopisk ørekirurgi førte til betydelige ændringer i behandlingen af kolesteatom i de sidste to årtier. Den første intraoperative anvendelse af endoskoper til forebyggelse af resterende kolesteatom blev allerede beskrevet i 1993 af Thomassin et al.1, efterfulgt af den første beskrivelse af eksklusiv endoskopisk kolestatomkirurgi i 1997 for tilfælde af begrænset kolestatom2. Sammenlignet med den fremragende, men lige linje med begrænset belysning i den mikroskopiske tilgang giver den endoskopiske tilgang en panoramaudsigt kombineret med høj opløsning, høj forstørrelse og evnen til at bruge vinklede linser. Teknikken oplever stigende interesse på trods af tab af kikkertsyn og tohånds arbejdsmulighed3. Som en konsekvens af enhåndsteknikken kræves sikker og tilstrækkelig hæmostase for at høste fordelene ved overlegen visualisering af den endoskopiske teknik 4,5.
Traditionelle mikroskopiske tilgange kan kræve en kanalvæg ned (CWD) teknik med overdreven temporal knogleboring for forbedret visualisering og fuldstændig fjernelse afkolesteatomet 6. Et mindre invasivt alternativ til begrænset kolesteatom er kanalvæggen op (CWU) teknikken, selvom den begrænsede visualisering ofte er forbundet med en højere hastighed af resterende kolesteatom7. Endoskoper blev derfor indarbejdet som et supplement i kanalvægskirurgi for at reducere resthastigheden af kolesteatom efter CWU-operation 1,8. Ud fra dette har den transcanale eksklusive endoskopiske tilgang vist sig som en mulig alternativ tilgang til kolestatomkirurgi som en minimalt invasiv tilgang. Dette resulterede i fremragende resultater i begrænset kolesteatom med en sammenlignelig hastighed af resterende kolesteatom sammenlignet med den traditionelle CWD-teknik 9,10,11. I dag er den eksklusive brug af endoskoper i kolesteatomkirurgi i stigende grad dokumenteret i litteraturen, og indikationer for eksklusive endoskopiske tilgange udvides løbende12. Dette arbejde giver et indblik i de forskellige tekniske forbedringer og den nyeste teknologiske udvikling for eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi.
Denne artikel beskriver en trinvis vejledning som en kirurgisk manual til endoskopisk fjernelse af begrænset loftskolestatom. Forskellige teknikker til kolesteatomdissektion og knoglefjernelsesteknikker til atticotomi som curettage, knoglebor og ultralydsenheder (piezoelektriske enheder, ultralyd knogle curettes) præsenteres. Enkelthåndskirurgi kræver dog tilvænning, og der skal udvises særlig omhu for at undgå skader på omgivende strukturer direkte eller indirekte under attico- og antrotomi med drevne instrumenter.
Siden den første beskrivelse af eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi for begrænset kolesteatom af Tarabichi i 19972, er der offentliggjort flere undersøgelser, der rapporterer dens vellykkede anvendelse i tilfælde af begrænset loftkolestatom. Tarabichi præsenterede i 2004 en kohorte på 73 procedurer hos 69 patienter, som alle fik transcanal eksklusiv endoskopisk cholesteatomfjernelse, hvilket viste 5 tilfælde af tilbagefald i en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 43 måneder9. I 2008 præsenterede Barakate og Botrill 68 procedurer for endoskopisk kolestatomkirurgi i 66 tilfælde, som alle modtog en anden look-procedure inden for et gennemsnit på 16 måneder16. I den anden udseende procedure afslørede 10 ører resterende sygdom, og 4 ører præsenterede en gentagelse. Migirov et al. viste ingen restsygdom hos 18 patienter efter eksklusiv udryddelse af endoskopisk kolestatom efter mere end 1 år10. I 2013 rapporterede Marchioni et al. om 146 patienter med loftskolestatom og 120 patienter, der gennemgik en eksklusiv endoskopisk tilgang; 26 patienter gennemgik en endoskopisk procedure kombineret med mastoidektomi11. Heraf præsenterede 7 patienter med resterende kolesteatom, uden at der i begyndelsen var begrænset kolesteatom på loftet. Således synes den resterende og tilbagevendende kolesteatomhastighed på 6,4% efter endoskopisk assisteret eller eksklusiv endoskopisk fjernelse at være sammenlignelig med hastigheden efter de fleste CWD-procedurer med 0% -13,2%, mens der anvendes en minimalt invasiv tilgang 7,17. Derudover afslørede direkte sammenligning af endoskopiske med mikroskopiske teknikker signifikant bedre strukturel synlighed i mellemøret, reducerede smertescorer og hurtigere sårheling som yderligere fordele ved en endoskopisk minimalt invasiv tilgang 8,18. Således synes den endoskopiske tilgang at være særligt velegnet til begrænset loftskolestatom.
Ikke desto mindre forbliver utilgængeligheden af kolesteatom, der strækker sig dybt ind i mastoiden, en af de begrænsende faktorer i succesen med den transcanale eksklusive endoskopiske tilgang. På trods af brugen af vinklet optik er fuldstændig endoskopisk eksplorbarhed ikke altid mulig, især i tilfælde af mere udgravede retrotympanole regioner20.
Udvidet atticotomi blev hovedsageligt udført af curettes eller knogleboring indtil for nylig. For at undgå den grove og tidskrævende knoglefjernelse med curettes og mulig ansigtsnerve eller tympanomeatal flap skade forårsaget af øvelser, ultralydsenheder kan give et sikkert og præcist alternativ i cholesteatoma kirurgi21. Med den transcanale endoskopiske retrograde mastoidektomiteknik kan selv fjernelse af kolesteatomudvidelser i antrummet i en sklerotisk mastoid opnås ved en eksklusiv endoskopisk transcanal tilgang22,23. Imidlertid kan omfattende kolesteatomdannelse inde i mastoiden eller alvorlig blødning kræve skift til en mikroskopisk retroaurikulær tilgang.
Derudover er der også den seneste udvikling beskrevet i litteraturen for at reducere resthastigheden af kolesteatom med kemisk eller fysisk assisterede dissektioner. Mesna (natrium-2-mercaptoethanesulfonat) rapporteres som et muligt kemisk middel til at reducere resthastigheden af kolesteatom ved at bryde disulfidbroer mellem forskellige væv24,25. Til fysisk assisteret dissektion er forskellige typer lasere kendt fra stapes mobiliseringsprocedurer også blevet anvendt i kolesteatomkirurgi, hvilket resulterer i en lav gentagelseshastighed omkring den ossikulære kæde26. Ud over endoskopi af hvidt lys kan andre billedbehandlingsteknologier baseret på spektralseparation yderligere forbedre fjernelsen af kolesteatom ved at genkende resterende kolesteatom i den endelige oversigt27.
Derfor er anvendelse af endoskopisk kolesteatomkirurgi med forbedrede tekniske anordninger og kemisk eller fysisk assisteret dissektion lovende at videreudvikle den minimalt invasive tilgang og reducere den resterende sygdomshastighed.
The authors have nothing to disclose.
Ikke relevant.
Antifog Solution | Karl Storz | N/A | |
Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | N/A | |
Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | N/A | |
HOPKINS Optic 0° | Karl Storz | 7220AA | |
HOPKINS Optic 30° | Karl Storz | 7220BA | |
HOPKINS Optic 45° | Karl Storz | 7220FA | |
HOPKINS Optic 70° | Karl Storz | 7220CA | |
Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
ME 102 | KLS Martin | N/A | |
Monitor 32" 4K/3D | Karl Storz | TM350 | |
NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | N/A | |
OsseoDuo | Bien Air | N/A | |
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | N/A | |
Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
PM2 Line Drill | Bien Air | N/A | |
Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | N/A | |
Ringer Solution | B. Braun | N/A | |
Standard otological instruments | Karl Storz | N/A | |
Steel and diamand burrs | Bien Air | N/A | |
Syringe Injekt Solo 10 mL | B. Braun | N/A |