Modificeret laparoskopisk anatomisk hepatektomi: to-kirurg teknik kombineret med den enkle ekstrakorporeal Pringle manøvre
Summary
Her præsenterer vi en protokol til at udføre en modificeret laparoskopisk anatomisk hepatektomi ved hjælp af forbedrede teknikker og instrumenter.
Abstract
Laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) er blevet mere og mere udbredt over hele verden i de senere år. LAH er dog fortsat en udfordrende procedure på grund af leverens anatomiske egenskaber, hvor intraoperativ blødning er en primær bekymring. Intraoperativt blodtab er den førende årsag til konvertering til åben kirurgi; derfor er effektiv håndtering af blødning og hæmostase afgørende for en vellykket LAH.
To-kirurg-teknikken foreslås som et alternativ til den traditionelle enkeltkirurg-tilgang med potentielle fordele ved at reducere intraoperativ blødning under laparoskopisk hepatektomi. Der mangler dog stadig beviser for at afgøre, hvilken tilstand af to-kirurgteknikken der giver overlegne patientresultater. Desuden er LAH-teknikken, der involverer brugen af en cavitron ultralydkirurgisk aspirator (CUSA) af den primære kirurg, mens en ultralyddissektor af den anden kirurg, sjældent blevet rapporteret før.
Heri præsenterer vi en modificeret, to-kirurg LAH teknik, hvor den ene kirurg anvender en CUSA, mens den anden bruger en ultralyd dissektor. Denne teknik kombineres med en simpel ekstrakorporeal Pringle-manøvre og lavt centralt venetryk (CVP) tilgang. I denne modificerede teknik bruger de primære og sekundære kirurger en laparoskopisk CUSA og en ultralyddissektorsamtidigt for at opnå præcis og hurtig hepatektomi. En simpel ekstrakorporeal Pringle-manøvre kombineret med vedligeholdelse af lav CVP anvendes til at regulere leverens ind- og udstrømning for at minimere intraoperativ blødning. Denne tilgang letter opnåelsen af et tørt og rent operativt felt, som muliggør præcis ligering og dissektion af blodkar og galdegange. Den modificerede LAH-procedure er enklere og sikrere på grund af dens effektive kontrol over blødning samt den problemfri overgang mellem primære og sekundære kirurgers roller. Det har store løfter for fremtidige kliniske applikationer.
Introduction
Sikkerheden ved hepatektomi er forbedret betydeligt i de seneste årtier1, og med de hurtige fremskridt inden for diagnostisk billeddannelse, energienheder og kirurgiske teknikker er laparoskopisk hepatektomi blevet en bredt udført procedure, der giver gunstige kliniske resultater 2,3. Undersøgelser har vist, at anatomisk hepatektomi giver overlegne resultater sammenlignet med ikke-anatomisk resektion hos patienter med hepatocellulært karcinom 4,5. Derfor har laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) vundet popularitet over hele verden6. Imidlertid forbliver intraoperativ blødning den primære bekymring under leverresektionsprocedurer – i laparoskopiske og åbne operationer, der involverer både anatomisk og ikke-anatomisk resektion7. Desuden er intraoperativ blødning den primære årsag til konvertering fra laparoskopisk kirurgi til åben kirurgi under parenkymal transektion 8,9. For effektivt at kontrollere og minimere intraoperativ blødning anbefales det bredt at opretholde det centrale venetryk (CVP) under 5 cmH2O hos patienter, der gennemgår hepatektomi10,11. Derudover er forskellige instrumenter, såsom en cavitron ultralydkirurgisk aspirator (CUSA) og en ultralyddissektor blevet udnyttet 12,13, og adskillige leverresektionsteknikker, herunder leverhængende manøvre 14, Pringle-manøvre 15,16 og “to-kirurgteknikken”17,18, er også blevet dokumenteret.
Pringle-manøvren, der først blev rapporteret i 190819, repræsenterer den mest enkle teknik til hepatisk indstrømningsokklusion og er i øjeblikket let opnåelig under laparoskopisk hepatektomi med høj effektivitet20,21.
To-kirurg-teknikken, der blev foreslået som et alternativ til den traditionelle enkeltkirurg-tilgang, blev oprindeligt anvendt i åbne leverresektioner17. Denne metode slører arbejdsdelingen mellem primære og sekundære kirurger, hvor begge deltager samtidigt under parenkymal transsektion samt hæmostase ved hjælp af forskellige energiinstrumenter. Undersøgelser har vist, at denne teknik kan reducere driftstiden og intraoperative komplikationer 18,22. Takahisa et al. gav os nogle anbefalinger til udførelse af den laparoskopiske teknik med to kirurger23, men forskellige centre kan vælge forskellige enheder til transektering af leverparenkymvævet, og der mangler stadig beviser for at demonstrere, hvilken tilstand af to-kirurgteknikken giver overlegne patientresultater.
CUSA, en almindeligt anvendt enhed i leverresektion, anvender ultralydsenergi til at fragmentere og aspirere parenkymvæv, hvilket muliggør præcisionstranssektion med minimal skade på blodkar og galdekanaler13. Et andet ofte anvendt værktøj er ultralydsdissektoren, som udnytter vibrationerne fra to knive til at forstyrre hydrogenbindinger og effektivt skære leverparenchyma, mens de koagulerer små kar ≤3 mm i diameter13.
I juli 2020 implementerede vores center to-kirurgteknikken for første gang. En kirurg brugte en CUSA, mens den anden brugte en ultralydsdissektor. Dette blev kombineret med en simpel ekstrakorporeal Pringle-manøvre og lav CVP-teknik til behandling af en 54-årig kvindelig patient, der havde oplevet levermasse og et øget serum alfa-fetoprotein (AFP) niveau på 104 ng / ml i 1 uge. Magnetisk resonansbilleddannelse (MR) (figur 1A, B) indikerede en tumor, der måler ca. 2 cm i størrelse placeret i S5- og S8-segmenterne, som blev betragtet som det primære hepatocellulære karcinom. Denne artikel præsenterer protokollen for vores centers erfaring med CUSA-ultralyd dissector-extracorporeal Pringle manøvreteknik.
Protocol
Representative Results
Discussion
Protokollen beskriver en modificeret LAH udført i vores center ved hjælp af CUSA-ultralyd dissektor-ekstrakorporeal Pringle manøvreteknik. I denne modificerede kombinationsteknik brugte vi både den enkle ekstrakorporeal Pringle-manøvre og en lav CVP-teknik til at kontrollere og minimere intraoperativ blødning. De primære og sekundære kirurger anvendte samtidig henholdsvis en laparoskopisk CUSA og ultralyddissektor under parenkymal transektion og hæmostase for at erhverve præcis og hurtig hepatektomi.
<p cla…Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Dette arbejde blev støttet af tilskud fra National Natural Science Foundation of China (nr. 81971773).
Materials
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
References
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J. Hemostasis and hepatic surgery. The Surgical Clinics of North America. 96 (2), 219-228 (2016).
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T. Current techniques of liver transection. HPB. 9 (3), 166-173 (2007).
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al. Pringle’s maneuver in living donors. Lancet. 360 (9350), 2049-2050 (2002).
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck’s Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
