Modifizierte laparoskopische anatomische Hepatektomie: Zwei-Chirurgen-Technik kombiniert mit dem einfachen extrakorporalen Pringle-Manöver
Summary
In dieser Arbeit stellen wir ein Protokoll zur Durchführung einer modifizierten laparoskopischen anatomischen Hepatektomie mit verbesserten Techniken und Instrumenten vor.
Abstract
Die laparoskopische anatomische Hepatektomie (LAH) hat sich in den letzten Jahren weltweit immer mehr durchgesetzt. Aufgrund der anatomischen Eigenschaften der Leber bleibt die LAH jedoch ein anspruchsvolles Verfahren, bei dem die intraoperative Blutung im Vordergrund steht. Der intraoperative Blutverlust ist die Hauptursache für die Umstellung auf eine offene Operation. Daher ist ein effektives Management von Blutungen und Hämostase entscheidend für eine erfolgreiche LAH.
Die Zwei-Chirurgen-Technik wird als Alternative zum traditionellen Einzelchirurgen-Ansatz vorgeschlagen, mit potenziellen Vorteilen bei der Reduzierung intraoperativer Blutungen während der laparoskopischen Hepatektomie. Es fehlt jedoch nach wie vor an Evidenz, um festzustellen, welcher Modus der Zwei-Chirurgen-Technik zu besseren Patientenergebnissen führt. Außerdem wurde unseres Wissens nach selten über die LAH-Technik berichtet, bei der der primäre Chirurg einen Cavitron-Ultraschall-Operationsaspirator (CUSA) verwendet, während der zweite Chirurg einen Ultraschalldissektor verwendet.
In dieser Arbeit stellen wir eine modifizierte LAH-Technik mit zwei Chirurgen vor, bei der ein Chirurg eine CUSA verwendet, während der andere einen Ultraschalldissektor verwendet. Diese Technik wird mit einem einfachen extrakorporalen Pringle-Manöver und einem Ansatz mit niedrigem zentralvenösem Druck (CVP) kombiniert. Bei dieser modifizierten Technik verwenden die primären und sekundären Chirurgen gleichzeitig eine laparoskopische CUSA und einen Ultraschalldissektor, um eine präzise und schnelle Hepatektomie zu erreichen. Ein einfaches extrakorporales Pringle-Manöver, kombiniert mit der Aufrechterhaltung eines niedrigen ZVD, wird eingesetzt, um den hepatischen Zu- und Abfluss zu regulieren, um intraoperative Blutungen zu minimieren. Dieser Ansatz ermöglicht das Erreichen eines trockenen und sauberen Operationsfeldes, das eine präzise Ligatur und Dissektion von Blutgefäßen und Gallengängen ermöglicht. Das modifizierte LAH-Verfahren ist aufgrund seiner effektiven Kontrolle der Blutung sowie des nahtlosen Übergangs zwischen den Rollen des primären und sekundären Chirurgen einfacher und sicherer. Es ist vielversprechend für zukünftige klinische Anwendungen.
Introduction
Die Sicherheit der Hepatektomie hat sich in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessert1, und mit den rasanten Fortschritten in der diagnostischen Bildgebung, Energiegeräten und Operationstechniken ist die laparoskopische Hepatektomie zu einem weit verbreiteten Verfahren geworden, das günstige klinische Ergebnisse erzielt 2,3. Studien haben gezeigt, dass die anatomische Hepatektomie bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom im Vergleich zur nicht-anatomischen Resektion bessere Ergebnisse liefert 4,5. Folglich hat die laparoskopische anatomische Hepatektomie (LAH) weltweit an Popularität gewonnen6. Die intraoperative Blutung bleibt jedoch das Hauptproblem bei Leberresektionen – bei laparoskopischen und offenen Operationen, die sowohl anatomische als auch nicht-anatomische Resektionen beinhalten7. Außerdem ist die intraoperative Blutung die Hauptursache für die Umstellung von der laparoskopischen Chirurgie auf die offene Chirurgie während der parenchymalen Transsektion 8,9. Um intraoperative Blutungen effektiv zu kontrollieren und zu minimieren, wird allgemein empfohlen, den zentralvenösen Druck (ZVD) bei Patienten, die sich einer Hepatektomie unterziehen, unter 5cmH2Ozu halten10,11. Darüber hinaus wurden verschiedene Instrumente, wie z. B. ein chirurgischer Cavitron-Ultraschallsauger (CUSA) und ein Ultraschalldissektorverwendet 12,13, und zahlreiche Leberresektionstechniken, darunter das Leberhängemanöver 14, das Pringle-Manöver 15,16 und die “Zwei-Chirurgen-Technik”17,18, wurden ebenfalls dokumentiert.
Das erstmals 1908 beschriebene Pringle-Manöver19 stellt die einfachste Technik für den hepatischen Zuflussverschluss dar und ist derzeit bei der laparoskopischen Hepatektomie mit hoher Wirksamkeit leicht erreichbar20,21.
Die Zwei-Chirurgen-Technik, die als Alternative zum traditionellen Einzelchirurgen-Ansatz vorgeschlagen wurde, wurde zunächst bei offenen Leberresektionen eingesetzt17. Diese Methode verwischt die Arbeitsteilung zwischen primären und sekundären Chirurgen, wobei beide gleichzeitig an der parenchymalen Durchtrennung sowie an der Hämostase mit verschiedenen Energieinstrumenten teilnehmen. Studien haben gezeigt, dass diese Technik die Operationszeit und die intraoperativen Komplikationen verkürzen kann18,22. Takahisa et al. gaben uns einige Empfehlungen für die Durchführung der laparoskopischen Technik mit zwei Chirurgen23, aber verschiedene Zentren können unterschiedliche Geräte auswählen, um das Leberparenchymgewebe zu durchschneiden, und es fehlt nach wie vor an Beweisen, um zu zeigen, welcher Modus der Zwei-Chirurgen-Technik zu besseren Patientenergebnissen führt.
Das CUSA, ein häufig verwendetes Gerät bei der Leberresektion, verwendet Ultraschallenergie, um parenchymales Gewebe zu fragmentieren und abzusaugen, wodurch eine präzise Durchtrennung mit minimaler Schädigung der Blutgefäße und Gallengänge ermöglichtwird 13. Ein weiteres häufig verwendetes Werkzeug ist der Ultraschalldissektor, der die Vibrationen zweier Klingen nutzt, um Wasserstoffbrückenbindungen zu unterbrechen und das Leberparenchym effektiv zu durchtrennen, während kleine Gefäße mit einem Durchmesser von ≤3 mmgeronnen werden 13.
Im Juli 2020 wurde in unserem Zentrum zum ersten Mal die Zwei-Chirurgen-Technik eingeführt. Ein Chirurg verwendete eine CUSA, während der andere einen Ultraschalldissektor verwendete. Dies wurde mit einem einfachen extrakorporalen Pringle-Manöver und einer Low-CVP-Technik kombiniert, um eine 54-jährige Patientin zu behandeln, die seit 1 Woche eine Lebermasse und einen erhöhten Serum-Alpha-Fetoprotein-Spiegel (AFP) von 104 ng/ml aufwies. Die Magnetresonanztomographie (MRT) (Abbildung 1A,B) zeigte einen etwa 2 cm großen Tumor im S5- und S8-Segment, der als primäres hepatozelluläres Karzinom galt. In diesem Artikel wird das Protokoll der Erfahrungen unseres Zentrums mit der CUSA-Ultraschall-Dissektor-extrakorporalen Pringle-Manövertechnik vorgestellt.
Protocol
Representative Results
Discussion
Das Protokoll beschreibt eine modifizierte LAH, die in unserem Zentrum unter Verwendung der CUSA-Ultraschall-Dissektor-extrakorporalen Pringle-Manövertechnik durchgeführt wird. In dieser modifizierten Kombinationstechnik verwendeten wir sowohl das einfache extrakorporale Pringle-Manöver als auch eine Low-CVP-Technik, um intraoperative Blutungen zu kontrollieren und zu minimieren. Die primären und sekundären Chirurgen verwendeten gleichzeitig eine laparoskopische CUSA bzw. einen Ultraschalldissektor während der pare…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Diese Arbeit wurde durch Zuschüsse der National Natural Science Foundation of China (Nr. 81971773) unterstützt.
Materials
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
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