修正腹腔鏡下解剖学的肝切除術:単純な体外プリングル操作と組み合わせた2人の外科医技術
Summary
ここでは、改良された技術と器具を使用して修正腹腔鏡下解剖学的肝切除術を行うためのプロトコルを提示します。
Abstract
腹腔鏡下解剖学的肝切除術(LAH)は、近年世界中でますます普及しています。しかし、LAHは肝臓の解剖学的特徴のために依然として困難な手順であり、術中出血が主な関心事です。術中の失血は、開腹手術への転換の主な原因です。したがって、出血と止血の効果的な管理は、LAHを成功させるために重要です。
2人の外科医の技術は、従来の単一の外科医のアプローチの代替として提案されており、腹腔鏡下肝切除術中の術中出血を減らすことに潜在的な利点があります。しかし、2人の外科医の手法のどのモードが優れた患者転帰をもたらすかを決定するためのエビデンスは依然として不足している。さらに、私たちの知る限り、一次外科医がカビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)を使用し、第2外科医が超音波消毒を使用するLAH技術は、これまでほとんど報告されていません。
ここでは、1人の外科医がCUSAを使用し、もう1人が超音波ディスセクターを使用する、修正された2人の外科医LAH技術を紹介します。この技術は、単純な体外プリングル操作と低中心静脈圧(CVP)アプローチと組み合わされます。この修正された技術では、一次および二次外科医は腹腔鏡下CUSAと超音波解剖を同時に利用して、正確で迅速な肝切除術を実現します。術中出血を最小限に抑えるために、低CVPの維持と組み合わせた単純な体外プリングル操作が肝の流入と流出を調節するために採用されています。このアプローチは、乾燥した清潔な手術野の達成を容易にし、血管および胆管の正確な結紮および解剖を可能にする。修正されたLAH手順は、出血を効果的に制御し、一次外科医と二次外科医の役割間のシームレスな移行により、より簡単で安全です。将来の臨床応用に大きな期待を寄せています。
Introduction
肝切除術の安全性はここ数十年で大幅に向上し1、画像診断、エネルギーデバイス、および外科技術の急速な進歩に伴い、腹腔鏡下肝切除術は広く行われる手順になり、良好な臨床結果をもたらします2,3。研究によると、解剖学的肝切除術は、肝細胞癌の患者において非解剖学的切除と比較して優れた結果をもたらすことが示されています4,5。その結果、腹腔鏡下解剖学的肝切除術(LAH)は世界中で人気を博しています6。しかし、解剖学的および非解剖学的切除の両方を含む腹腔鏡下および開腹手術における肝切除処置中の術中出血は依然として主な懸念事項です7。また、術中出血は、実質離断中の腹腔鏡手術から開腹手術への転換の主な原因です8,9。術中出血を効果的に制御および最小限に抑えるために、肝切除術を受けている患者では中心静脈圧(CVP)を5cmH2O未満に維持することが広く推奨されています10,11。さらに、カビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)や超音波ディセクタなどのさまざまな機器が利用されており12,13、肝臓吊り下げ操作14、プリングル操作15,16、および「2人の外科医技術」17,18を含む多数の肝切除技術も文書化されています。
1908年に最初に報告されたプリングル法19は、肝流入閉塞の最も簡単な技術であり、現在、腹腔鏡下肝切除術中に高い有効性で容易に達成可能です20,21。
従来の単一外科医アプローチの代替として提案された2人の外科医の技術は、当初、開腹肝切除術に採用されました17。この方法は、一次外科医と二次外科医の間の分業を曖昧にし、実質離断中に両方が同時に参加し、異なるエネルギー機器を使用して止血を行います。研究によると、この技術は手術時間と術中の合併症を減らすことができます18,22。Takahisaらは、2人の外科医による腹腔鏡技術を実行するためのいくつかの推奨事項を提供してくれました23が、異なる施設が肝実質組織を横断するために異なるデバイスを選択する可能性があり、2人の外科医の技術のどのモードが優れた患者転帰をもたらすかを示す証拠は依然として不足しています。
肝切除で一般的に使用されるデバイスであるCUSAは、超音波エネルギーを使用して実質組織を断片化および吸引するため、血管や胆管への損傷を最小限に抑えた精密な切断が可能になります13。別の頻繁に使用されるツールは超音波ディセクタで、2つのブレードの振動を利用して水素結合を破壊し、直径13≤3mmの小さな血管を凝固させながら肝実質を効果的に切断します。
2020年7月、当センターでは初めて2人の外科医の技術を導入しました。1人の外科医はCUSAを使用し、もう1人の外科医は超音波ディスセクターを使用しました。これを単純な体外プリングル法と低CVP技術と組み合わせて、肝量と血清アルファフェトプロテイン(AFP)レベルの上昇を経験していた54歳の女性患者を1週間治療しました。磁気共鳴画像法(MRI)(図1A,B)ではS5およびS8セグメントに約2cmの大きさの腫瘍があり、原発性肝細胞癌と考えられていました。この記事では、CUSA-超音波ディセクタ-体外プリングル操作技術に関する当センターの経験のプロトコルを紹介します。
Protocol
Representative Results
Discussion
プロトコルは、CUSA-超音波ディセクタ-体外プリングル操作技術を使用して私たちのセンターで実行される修正LAHを詳述しています。この修正された組み合わせ技術では、単純な体外プリングル法と低CVP法の両方を使用して、術中出血を制御および最小限に抑えました。一次外科医と二次外科医は、実質離血と止血中にそれぞれ腹腔鏡下CUSAと超音波解剖を同時に使用して、正確で迅速な肝切除…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
この研究は、中国国家自然科学財団(第81971773号)からの助成金によって支援されました。
Materials
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
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