Hepatectomia Anatômica Laparoscópica Modificada: Técnica de Dois Cirurgiões Combinada com a Manobra Extracorpórea Simples de Pringle
Summary
Apresentamos aqui um protocolo para a realização de uma hepatectomia anatômica laparoscópica modificada utilizando técnicas e instrumentos aprimorados.
Abstract
A hepatectomia anatômica laparoscópica (LAH) tem se tornado cada vez mais prevalente em todo o mundo nos últimos anos. No entanto, o LAH continua sendo um procedimento desafiador devido às características anatômicas do fígado, sendo a hemorragia intraoperatória uma preocupação primária. A perda sanguínea intraoperatória é a principal causa de conversão para cirurgia aberta; portanto, o manejo efetivo do sangramento e da hemostasia é crucial para o sucesso da HAF.
A técnica de dois cirurgiões é proposta como uma alternativa à abordagem tradicional de um único cirurgião, com potenciais benefícios na redução do sangramento intraoperatório durante a hepatectomia laparoscópica. No entanto, ainda faltam evidências para determinar qual modalidade da técnica de dois cirurgiões produz resultados superiores para os pacientes. Além disso, até onde sabemos, a técnica de HAL, que envolve o uso de um aspirador cirúrgico ultrassônico cavitron (CUSA) pelo cirurgião primário enquanto um dissector ultrassônico pelo segundo cirurgião, foi raramente relatada anteriormente.
Neste artigo, apresentamos uma técnica modificada de LAH com dois cirurgiões, em que um cirurgião emprega uma UCS enquanto o outro usa um dissector ultra-sônico. Essa técnica é combinada com uma simples manobra extracorpórea de Pringle e abordagem de baixa pressão venosa central (PVC). Nesta técnica modificada, os cirurgiões primários e secundários utilizam simultaneamente uma USC laparoscópica e uma dissectorectomia ultra-sônica para obter hepatectomia precisa e rápida. Uma simples manobra de Pringle extracorpórea, combinada com a manutenção de baixa PVC, é empregada para regular o influxo e saída hepático, a fim de minimizar o sangramento intraoperatório. Esta abordagem facilita a obtenção de um campo operatório seco e limpo, o que permite a ligadura e dissecção precisas dos vasos sanguíneos e ductos biliares. O procedimento de HAL modificado é mais simples e seguro devido ao seu controle efetivo sobre o sangramento, bem como à transição perfeita entre os papéis de cirurgiões primários e secundários. É uma grande promessa para futuras aplicações clínicas.
Introduction
A segurança da hepatectomia melhorou significativamente nas últimas décadas1 e, com os rápidos avanços em diagnóstico por imagem, dispositivos de energia e técnicas cirúrgicas, a hepatectomia laparoscópica tornou-se um procedimento amplamente realizado e com resultados clínicos favoráveis 2,3. Estudos têm demonstrado que a hepatectomia anatômica apresenta resultados superiores aos da ressecção não anatômica em pacientes com carcinomahepatocelular4,5. Consequentemente, a hepatectomia anatômica laparoscópica (LAH) tem ganhado popularidade em todo o mundo6. No entanto, a hemorragia intraoperatória continua sendo a principal preocupação durante os procedimentos de ressecção hepática – em cirurgias laparoscópicas e abertas envolvendo ressecção anatômica e não anatômica7. Além disso, a hemorragia intraoperatória é a principal causa de conversão da cirurgia laparoscópica para a cirurgia aberta durante a transecção parenquimatosa 8,9. Para controlar e minimizar efetivamente o sangramento intraoperatório, é amplamente recomendado manter a pressão venosa central (PVC) abaixo de 5 cmH2O em pacientes submetidos à hepatectomia10,11. Além disso, vários instrumentos, como um aspirador cirúrgico ultrassônico cavitron (CUSA) e um dissector ultrassônico têm sido utilizados 12,13, e inúmeras técnicas de ressecção hepática, incluindo a manobra de suspensãohepática14, manobra de Pringle 15,16 e a “técnica de dois cirurgiões”17,18, também foram documentadas.
A manobra de Pringle, relatada pela primeira vez em 190819, representa a técnica mais simples para oclusão do influxo hepático e atualmente é facilmente alcançável durante hepatectomia laparoscópica com alta eficácia20,21.
A técnica de dois cirurgiões, proposta como alternativa à abordagem tradicional de cirurgião único, foi inicialmente empregada nas ressecções hepáticasabertas17. Este método obscurece a divisão do trabalho de parto entre cirurgiões primários e secundários, com ambos participando concomitantemente durante a transecção parenquimatosa, bem como hemostasia usando diferentes instrumentos de energia. Estudos têm demonstrado que essa técnica pode reduzir o tempo operatório e as complicações intraoperatórias18,22. Takahisa e col. nos forneceram algumas recomendações para a realização da técnica laparoscópica com doiscirurgiões23, mas diferentes centros podem selecionar diferentes dispositivos para transeccionar o tecido parenquimatoso hepático, e ainda faltam evidências para demonstrar qual modalidade da técnica de dois cirurgiões produz resultados superiores para os pacientes.
A UCC, dispositivo comumente utilizado em ressecções hepáticas, emprega energia ultrassônica para fragmentar e aspirar o tecido parenquimatoso, permitindo transecção de precisão com mínimo dano aos vasos sanguíneos e ductos biliares13. Outra ferramenta frequentemente utilizada é o dissector ultrassônico, que utiliza as vibrações de duas lâminas para romper as ligações de hidrogênio e cortar efetivamente o parênquima hepático enquanto coagula pequenos vasos ≤3 mm de diâmetro13.
Em julho de 2020, nosso centro implementou a técnica de dois cirurgiões pela primeira vez. Um cirurgião usou uma UCS, enquanto o outro usou um dissector ultra-sônico. Isso foi combinado com uma manobra de Pringle extracorpórea simples e técnica de baixa PVC para tratar uma paciente de 54 anos que vinha apresentando massa hepática e um nível sérico aumentado de alfafetoproteína (AFP) de 104 ng/mL por 1 semana. A ressonância magnética (RM) (Figura 1A,B) indicou tumor de cerca de 2 cm de tamanho localizado nos segmentos S5 e S8, considerado carcinoma hepatocelular primário. Este artigo apresenta o protocolo da experiência de nosso centro com a técnica de manobra CUSA-dissector-extracorpórea de Pringle.
Protocol
Representative Results
Discussion
O protocolo detalha um HAI modificado realizado em nosso centro utilizando a técnica de manobra de Pringle dissector-extracorpórea ultrassônica CUSA. Nesta técnica de combinação modificada, utilizamos tanto a manobra de Pringle extracorpórea simples quanto uma técnica de baixa PVC para controlar e minimizar o sangramento intraoperatório. Os cirurgiões primários e secundários utilizaram concomitantemente a USC laparoscópica e a dissecção ultrassônica, respectivamente, durante a transecção parenquimatosa …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Este trabalho foi apoiado por subsídios da Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (No. 81971773).
Materials
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
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