إجراء Cox-Maze IV المصاحب لجراحة الصمامات في Situs Inversus Dextrocardia: تجربة مركز واحد في الصين

Summary

نلخص إجراء Cox-Maze IV المصاحب لجراحة الصمامات التي يتم إجراؤها في المرضى الذين يعانون من الموقع inversus dextrocardia في هذه المؤسسة.

Abstract

الرجفان الأذيني (AF) هو اضطراب نظم القلب الأكثر شيوعا. جعل استخدام تقنيات الاستئصال إجراء Cox-Maze IV (CMP-IV) أسهل تقنيا وأسرع ، ليصبح المعيار الذهبي للعلاج الجراحي للرجفان الأذيني. ومع ذلك ، فإن فعالية وسلامة CMP-IV في الموقع inversus dextrocardia غير معروفة إلى حد كبير. تلخص هذه الورقة إجراء CMP-IV الذي يتم إجراؤه بالتزامن مع جراحة الصمامات في المرضى الذين يعانون من الموقع في مقابل الدكستروكارديا في هذه المؤسسة.

من فبراير 2016 إلى سبتمبر 2020 ، تمت إحالة ثلاثة مرضى من دكستروكارديا يعانون من أمراض الرجفان الأذيني والصمامات المستمرة إلى هذه المؤسسة لإجراء جراحة صمامية وجراحة CMP-IV. تم إجراء CMP-IV إما باستخدام الاستئصال بالتبريد باستخدام مسبار بالتبريد قائم على أكسيد النيتروز (N₂O) أو مشبك الترددات الراديوية ثنائي القطب وقلم الترددات الراديوية ثنائي القطب. تم إجراء استبدال الصمام الميكانيكي أو رأب المهبل التاجي في مريض آخر بالإضافة إلى رأب حلقة الصمام ثلاثي الشرف. تم تقييم ترانسمورالية الأنسجة الأذينية المستأصلة بواسطة المجهر الإلكتروني. تم تقييم وظيفة القلب عن طريق تخطيط صدى القلب عبر الصدر. تمت مراقبة إيقاع القلب بواسطة هولتر لمدة 24 ساعة في 3 و 6 و 12 و 18 و 24 و 48 شهرا من المتابعة.

تم القضاء على جميع AF بنجاح في إجراء الاجتثاث دون تكرار أو مضاعفات أخرى أثناء الاستشفاء. كان متوسط أوقات المجازة والمشابك متشابهة في جميع المرضى. كما لم يكن وقت دعم جهاز التنفس الصناعي بعد العملية الجراحية ، ومدة الإقامة في وحدة العناية المركزة ، ووقت الإقامة بعد الجراحة مختلفا بشكل كبير بين المرضى. تم الكشف عن نخر الأذين عبر الجدران في الأنسجة الأذينية المستأصلة. تم تحقيق الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية في 3 و 6 و 12 و 18 و 24 و 48 شهرا من المتابعة في جميع المرضى. جميع الأطراف الاصطناعية للصمامات تحولت بحرية ؛ لم يلاحظ أي قلس ثلاثي الشرفات. تظهر نتائج الدراسة الحالية أن CMP-IV آمن وفعال في القضاء على الرجفان الأذيني في مرضى الدكستروكارديا المصاحبين لجراحة الصمامات.

Introduction

Dextrocardia هو تشوه قلبي خلقي نادر يتم فيه فهرسة محور القلب إلى الجانب الأيمن من التجويف الصدري. يشير Dextrocardia مع الموقع inversus totalis إلى جميع الأعضاء الحشوية ، بما في ذلك القلب ، التي يتم عكسها وهي نادرة للغاية ^1,2. الرجفان الأذيني (AF) هو عدم انتظام ضربات القلب الأكثر شيوعا الذي يؤثر على ملايين الأشخاص ويسبب مراضة ووفيات كبيرة ، خاصة فيما يتعلق بزيادة خطر الإصابة بالسكتة الدماغية³.

لم يتمكن مسح الأدبيات من إظهار نهج نهائي لإجراء Cox-Maze المصاحب (CMP) وجراحة الصمام في dextrocardia مع الموقع العكسي. لا يوجد سوى عدد قليل من التقارير عن استبدال الصمام التاجي في حالات dextrocardia مع situs solitus وحتى أقل في الموقع inversus⁴،⁵،⁶،⁷،^8،9. ومع ذلك ، فإن هذه الاستراتيجيات لا تنطبق على جراحة الصمام ثلاثي الشرف ، ناهيك عن CMP-IV المعقد في دكستروكارديا.

تقدم هذه الورقة الفنية والخبرة الجراحية في ثلاث حالات تتعلق بمجموعة الآفات الأذينية لعملية CMP-IV باستخدام الاستئصال بالتبريد أو الاستئصال بالترددات الراديوية بالتزامن مع جراحة الصمام في الموقع الداخلي مقابل الدكستروكارديا. نجحت جميع العمليات الجراحية في الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية (SR) في 12 شهرا من المتابعة لكل مريض وفي 48 شهرا من المتابعة للاثنين السابقين. تم استخدام المجهر الإلكتروني للتحقيق في قابلية الاستئصال بالتبريد الأذيني.

عرض الحالة:

المرضى والفحص قبل الجراحة
من فبراير 2016 إلى سبتمبر 2020 ، تم قبول مريضة تبلغ من العمر 48 عاما ، ومريض يبلغ من العمر 55 عاما ، ومريض ذكر يبلغ من العمر 39 عاما على التوالي في مركز القلب مع شكاوى مماثلة من الخفقان وضيق التنفس وسهولة التعب عند مجهود يستمر لسنوات (الجدول 1). نفوا جميعا أي تاريخ مألوف من الموقع inversus dextrocardia أو غيرها من الأمراض المصاحبة لصحة القلب. تمت إحالة جميع المرضى إلى تخطيط القلب الكهربائي (ECG) ، والتصوير الشعاعي للصدر (الشكل 1) ، والتصوير المقطعي المحوسب (CT) ، وتخطيط صدى القلب عبر الصدر دوبلر (TTE) بشكل روتيني للفحص قبل الجراحة.

الحالة 1: امرأة تبلغ من العمر 48 عاما قدمت لها شكاوى من الخفقان وضيق التنفس وسهولة التعب عند مجهود يستمر لسنوات. كان سوابق المريض غير ملحوظ. أثناء الفحص البدني ، سمعت نفخة نفخ انقباضية من الدرجة 3 في الفضاء الوربي الخامس خارج خط الوسط من الترقوة اليمنى. أظهر فيلم الأشعة السينية العادي والأشعة المقطعية أن محيط الدكستروكارديا قد تضخم والموقع في مقابل المجموع. كشف تخطيط صدى القلب عبر المريء عن قلس ميترالي معتدل إلى شديد وقلس خفيف ثلاثي الشرف بعد تدلي الصمام التاجي المعتدل والتمدد الحلقي ثلاثي الشرف. لم يكن هناك تجلط الدم ، وكان قطر الأذين الأيسر 5.3 سم. تم الكشف عن AF مع معدل البطين السريع بواسطة تخطيط القلب.

الحالة 2: رجل يبلغ من العمر 55 عاما ظهرت عليه أعراض مماثلة لسنوات. لم يكن هناك تاريخ من الأمراض المصاحبة لصحة القلب. ومع ذلك ، فقد أصيب بسكتة دماغية منذ حوالي ستة أشهر. عند الفحص البدني ، سمعت نفخة نفخة انبساطية في الفضاء الوربي الثاني الأيسر ، تشع إلى الرقبة. كشفت الأشعة السينية العادية والأشعة المقطعية عن ديكستروكارديا مع محيط متضخم وموقع في مقابل المجموع. أظهر تخطيط صدى القلب عبر المريء قلسا معتدلا في الصمام الأبهري وقلس ثلاثي الشرف خفيف إلى معتدل بعد هبوط الأبهر الخفيف والتمدد الحلقي ثلاثي الشرف. كان قطر الأذين الأيسر 4.5 سم بدون تجلط الأذيني. تم الكشف عن AF مع معدل البطين السريع بواسطة تخطيط القلب.

الحالة 3: رجل يبلغ من العمر 39 عاما يعاني من ضيق التنفس الجهدية التدريجي والخفقان المتقطع دون أي تاريخ من الإصابة باضطراب الموقع أو مضاعفات صحية قلبية أخرى. أثناء الفحص البدني ، سمعت نفخة نفخ انقباضية من الدرجة 3 في الفضاء الوربي الخامس خارج خط الوسط من الترقوة اليمنى. كشف فيلم الأشعة السينية العادي والأشعة المقطعية أن محيط dextrocardia قد تضخم و الموقع inversus totalis. أظهر تخطيط صدى القلب عبر المريء قلس شديد في الصمام التاجي وقلس ثلاثي الشرف بعد التضخم الحلقي. لم يكن هناك تخثر أذيني ، وكان قطر الأذين الأيسر 5.8 سم. أظهر تخطيط القلب المتنقل لمدة 24 ساعة التركيز الأذيني الانتيابي مع حمولة إجمالية تبلغ 165 دقيقة.

التشخيص والتقييم والتخطيط
الحالة 1: تم إجراء عملية تبريد كوكس-ميز الوريدية ثنائية الأذين (cryo-CMP-IV) مع استبدال الصمام التاجي الميكانيكي ورأب حلقة الصمام ثلاثي الشرف في وقت واحد.

الحالة 2: تم إجراء عملية تبريد الأذينين CMP-IV مع استبدال الصمام الأبهري الميكانيكي (AV) المصاحب ورأب حلقة الصمام ثلاثي الشرف.

الحالة 3: تم إجراء إجراء CMP-IV ثنائي الأذين ، ورأب الصمام التاجي ، ورأب حلقة الصمام ثلاثي الشرف في وقت واحد.

Protocol

وافق مجلس المراجعة المؤسسية على بروتوكول الدراسة ، وتم جمع عينات من أنسجة الأذين الأيسر المتوسعة (LA) في حالات dextrocardia للفحص المجهري الإلكتروني بعد الحصول على موافقة خطية مستنيرة. 1. الإجراء الجراحي والاجتثاث إجراء بضع القص المتوسط وتعليق التامور الجانبي الأيس…

Representative Results

الإجراء الجراحي وفترة ما بعد الجراحة المبكرةتم إجراء استبدال ميكانيكي MV ، ورأب حلقة ثلاثية الشرف ، وما يصاحب ذلك من cryo-CMP-IV في وقت واحد للمريض الأول. خضع الثاني لعملية جراحية لاستبدال AV الميكانيكي ، ورأب حلقة ثلاثية الشرف ، وما يصاحب ذلك من cryo-CMP-IV. في المريض الثالث ، تم إجراء إجرا…

Discussion

Dextrocardia هي مجموعة من عيوب القلب النادرة التي يقع فيها القلب على الجانب الأيمن من التجويف الصدري بدلا من الجانب الأيسر. ثلث جميع حالات ديكستروكارديا هي حالات صورة معكوسة ، مما يعني أن اتجاه غرف القلب هو صورة معكوسة ل levocardia (القلب الموجود عادة)¹². تشير التقديرات إلى أن الموقع inversus …

Materials

CryoICE	AtriCure, Cincinnati, Ohio	CRYO2	Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV	Medtronic, Minneapolis, Minn	709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL	A 27-mm MV was adopted in case 1.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV	Medtronic, Minneapolis, Minn	646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC	A 23-mm AV was adopted in case 2.
bipolar radiofrequency pen	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
bipolar radiofrequency clamps	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
Goretex	W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland		A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.
rigid mitral ring	Kingstron Bio, Suzhou, China	Element Force ARM32	A 32 mm ring was adopted in case 3.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBG0730 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 1.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SQB0240 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 2.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBF0930 / SB28T	A 28 mm band was adopted in case 3.