Procedura Cox-Maze IV in concomitanza con la chirurgia valvolare in situ Inversus Destrocardia: un'esperienza single-center in Cina
Summary
Riassumiamo la procedura di Cox-Maze IV in concomitanza con la chirurgia valvolare eseguita in pazienti con destrocardia inversus situs presso questo istituto.
Abstract
La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia cardiaca più comune. L’uso di tecnologie di ablazione ha reso la procedura Cox-Maze IV (CMP-IV) tecnicamente più semplice, più veloce, diventando il gold standard per il trattamento chirurgico della fibrillazione atriale. Tuttavia, l’efficacia e la sicurezza della CMP-IV nella destrocardia inversus in situ sono in gran parte sconosciute. Questo articolo riassume la procedura CMP-IV eseguita in concomitanza con la chirurgia valvolare in pazienti con destrocardia inversus situs presso questo istituto.
Da febbraio 2016 a settembre 2020, tre pazienti con destrocardia con fibrillazione atriale persistente e malattie valvolari sono stati indirizzati a questo istituto per la chirurgia valvolare e CMP-IV. CMP-IV è stata eseguita utilizzando la crioablazione con una criosonda a base di protossido di azoto (N2O) o un morsetto bipolare a radiofrequenza e una penna bipolare a radiofrequenza. La sostituzione valvolare meccanica o la vavuloplastica mitrale sono state eseguite in un altro paziente oltre all’annuloplastica tricuspide. La transmuralità dei tessuti atriali ablati è stata valutata mediante microscopia elettronica. La funzione cardiaca è stata valutata mediante ecocardiografia transtoracica. Il ritmo cardiaco è stato monitorato da 24 ore Holter a 3, 6, 12, 18, 24 e 48 mesi di follow-up.
Tutta la fibrillazione atriale è stata eliminata con successo nella procedura di ablazione senza recidive o altre complicazioni durante il ricovero. I tempi medi di bypass e crossclamp erano simili in tutti i pazienti. Anche il tempo di supporto del ventilatore postoperatorio, la durata della permanenza in terapia intensiva e il tempo di residenza postoperatoria non erano significativamente diversi tra i pazienti. La necrosi atriale transmurale è stata rilevata nei tessuti atriali ablati. Il mantenimento del ritmo sinusale è stato raggiunto a 3, 6, 12, 18, 24 e 48 mesi di follow-up in tutti i pazienti. Tutte le protesi valvolari commutate liberamente; Non è stato osservato alcun rigurgito tricuspide. I risultati del presente studio dimostrano che il CMP-IV è sicuro ed efficace nell’eliminare la fibrillazione atriale nei pazienti con destrocardia in concomitanza con la chirurgia valvolare.
Introduction
La destrocardia è una rara malformazione cardiaca congenita in cui l’asse del cuore è indicizzato sul lato destro della cavità toracica. La destrocardia con situs inversus totalis si riferisce a tutti gli organi viscerali, incluso il cuore, essendo specchiati ed è estremamente rara 1,2. La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più comune che colpisce milioni di persone e causa sostanziale morbilità e mortalità, soprattutto per quanto riguarda l’aumento del rischio di ictus3.
Un’indagine bibliografica non è stata in grado di dimostrare un approccio definitivo per la concomitante procedura di Cox-Maze (CMP) e la chirurgia valvolare nella destrocardia con situs inversus. Ci sono solo poche segnalazioni di sostituzione della valvola mitrale nei casi di destrocardia con situs solitus e ancora meno in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Tuttavia, tali strategie non sono applicabili alla chirurgia della valvola tricuspide, per non parlare del complesso CMP-IV nella destrocardia.
Questo articolo riporta le tecniche chirurgiche e l’esperienza in tre casi riguardanti il set di lesioni biatriali dell’operazione CMP-IV utilizzando la crioablazione o l’ablazione a radiofrequenza in concomitanza con la chirurgia valvolare in situ con destrocardia inversa. Tutti gli interventi chirurgici sono riusciti a mantenere il ritmo sinusale (SR) a 12 mesi di follow-up per ciascun paziente e a 48 mesi di follow-up per i due precedenti. La microscopia elettronica è stata utilizzata per studiare la transmuralità della crioablazione atriale.
PRESENTAZIONE DEL CASO:
Pazienti ed esame preoperatorio
Da febbraio 2016 a settembre 2020, una paziente di sesso femminile di 48 anni, un paziente maschio di 55 anni e un paziente maschio di 39 anni sono stati successivamente ricoverati al centro cardiaco con disturbi simili di palpitazioni, dispnea e facile affaticabilità allo sforzo che durano per anni (Tabella 1). Tutti hanno negato qualsiasi storia familiare di destropcardia inversa situs o altre comorbidità di salute cardiaca. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a elettrocardiografia (ECG), roentgenografia toracica (Figura 1), tomografia computerizzata (TC) ed ecocardiografia transtoracica Doppler (TTE) di routine per l’esame preoperatorio.
Caso 1: Una donna di 48 anni ha presentato lamentele di palpitazioni, dispnea e facile affaticabilità su uno sforzo durato anni. L’anamnesi era insignificante. Durante l’esame fisico, è stato sentito un soffio sistolico di grado 3 nel quinto spazio intercostale al di fuori della linea mediana della clavicola destra. La pellicola piana a raggi X e la TAC hanno mostrato che il contorno della destrocardia era ingrandito e situs inversus totalis. L’ecocardiografia transesofagea ha rivelato un rigurgito mitralico da moderato a grave e un lieve rigurgito tricuspide dopo prolasso moderato della valvola mitrale e dilatazione anulare tricuspide. Non c’era trombosi e il diametro dell’atrio sinistro era di 5,3 cm. La fibrillazione atriale con una frequenza ventricolare rapida è stata rilevata dall’ECG.
Caso 2: un uomo di 55 anni ha presentato sintomi simili per anni. Non c’era storia di comorbidità di salute cardiaca; Tuttavia, aveva avuto un ictus circa sei mesi fa. All’esame fisico, un soffio diastolico è stato sentito nel secondo spazio intercostale sinistro, che si irradiava al collo. La radiografia semplice e la TAC hanno rivelato destrocardia con un contorno allargato e situs inversus totalis. L’ecocardiografia transesofagea ha mostrato un moderato rigurgito valvolare aortico e un rigurgito tricuspide da lieve a moderato dopo lieve prolasso aortico e dilatazione anulare della tricuspide. Il diametro dell’atrio sinistro era di 4,5 cm senza trombosi atriale. La fibrillazione atriale con una frequenza ventricolare rapida è stata rilevata mediante ECG.
Caso 3: Un maschio di 39 anni presentava dispnea da sforzo progressiva e palpitazione intermittente senza alcuna storia di destrocardia inversa o altre complicazioni cardiache. Durante l’esame fisico, è stato sentito un soffio sistolico di grado 3 nel quinto spazio intercostale al di fuori della linea mediana della clavicola destra. La pellicola piana a raggi X e la TAC hanno rivelato che il contorno della destrocardia era ingrandito e situs inversus totalis. L’ecocardiografia transesofagea ha mostrato un grave rigurgito della valvola mitrale e un rigurgito tricuspide dopo ingrossamento anulare. Non c’era trombosi atriale e il diametro dell’atrio sinistro era di 5,8 cm. Un ECG ambulatoriale di 24 ore ha dimostrato FA parossistica con un carico totale di 165 min.
Diagnosi, valutazione e pianificazione
Caso 1: È stata eseguita contemporaneamente una procedura biatriale crio-Cox-Maze IV (CRYO-CMP-IV) con sostituzione meccanica della valvola mitrale e annuloplastica tricuspide.
Caso 2: È stata eseguita una procedura biatriale di crio-CMP-IV con concomitante sostituzione della valvola aortica meccanica (AV) e annuloplastica tricuspide.
Caso 3: Sono state eseguite contemporaneamente una procedura di CMP-IV biatriale, valvuloplastica mitralica e annuloplastica tricuspide.
Protocol
Representative Results
Discussion
La destrocardia è un gruppo di rari difetti cardiaci in cui il cuore è situato sul lato destro della cavità toracica anziché sul lato sinistro. Un terzo di tutti i casi di destrocardia sono casi speculari, il che significa che l’orientamento delle camere cardiache è un’immagine speculare alla levocardia (cuore normalmente situato)12. Si stima che la destrocardia situs inversus associata a situs inversus totalis si verifichi con un’incidenza molto inferiore a 1 su 10.000-50.000 nati<sup class=…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ringraziamo i pazienti per aver partecipato a questo studio. Siamo anche grati al Biomedicine Electron Microscopy Laboratory della Basic Medical Science School della Central South University, in particolare a Xiaoying Wu e Jin Li per il supporto tecnico. Questo lavoro è stato supportato dal National Key Research and Development Program (n. 2018YFC1311204).
Materials
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
- Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), 389-403 (1981).
- Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
- Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I. Treatment of atrial fibrillation. JAMA. 314 (3), 278-288 (2015).
- Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
- Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
- Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
- Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
- Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
- Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, 161-162 (2014).
- Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
- Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
- Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
- Cox, J. L. The first Maze procedure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 141 (5), 1093-1097 (2011).
- Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
- Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
- Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
- Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, 19-25 (2018).
- Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
- Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
- Damiano, R. J., Voeller, R. K. Biatrial lesion sets. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 20 (3), 95-99 (2007).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
- Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
- Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
- Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
- Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
- Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
- Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
- Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
- Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).
