Процедура Cox-Maze IV, сопутствующая клапанной хирургии при декстрокардии Situs Inversus: опыт работы в одном центре в Китае
Summary
Мы суммируем процедуру Cox-Maze IV, сопутствующую клапанной хирургии, выполняемой у пациентов с декстрокардией situs inversus в этом учреждении.
Abstract
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной сердечной аритмией. Использование технологий абляции сделало процедуру Cox-Maze IV (CMP-IV) технически проще, быстрее, став золотым стандартом хирургического лечения ФП. Однако эффективность и безопасность CMP-IV при situs inversus dextrocardia в значительной степени неизвестны. В данной работе обобщена процедура CMP-IV, выполняемая одновременно с клапанной хирургией у пациентов с декстрокардией situs inversus в данном учреждении.
С февраля 2016 года по сентябрь 2020 года три пациента с декстрокардией с персистирующей ФП и клапанными заболеваниями были направлены в это учреждение для проведения клапанной и CMP-IV хирургии. CMP-IV проводили с использованием либо криоабляции криозондом на основе закиси азота (N2O), либо биполярного радиочастотного зажима и биполярной радиочастотной ручки. Механическая замена клапана или митральная вавулопластика проводилась у другого пациента в дополнение к трикуспидальной аннулопластике. Трансмуральность абляционных тканей предсердий оценивали с помощью электронной микроскопии. Функцию сердца оценивали с помощью трансторакальной эхокардиографии. Сердечный ритм контролировался 24 ч Холтера через 3, 6, 12, 18, 24 и 48 месяцев наблюдения.
Все ФП были успешно устранены в процедуре абляции без рецидивов или других осложнений во время госпитализации. Среднее время шунтирования и перекрестного нажатия было одинаковым у всех пациентов. Время поддержки послеоперационной ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и время послеоперационного пребывания также существенно не отличались среди пациентов. Трансмуральный некроз предсердий был обнаружен в абляционных тканях предсердий. Поддержание синусового ритма было достигнуто через 3, 6, 12, 18, 24 и 48 месяцев наблюдения у всех пациентов. Все протезы клапанов переключаются свободно; трикуспидальной регургитации не наблюдалось. Результаты настоящего исследования демонстрируют, что CMP-IV безопасен и эффективен в устранении ФП у пациентов с декстрокардией одновременно с клапанной хирургией.
Introduction
Декстрокардия – редкая, врожденная порок сердца, при которой ось сердца индексируется на правую сторону грудной полости. Декстрокардия с situs inversus totalis относится ко всем висцеральным органам, включая сердце, будучи зеркальной и встречается крайне редко 1,2. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, которая поражает миллионы людей и вызывает значительную заболеваемость и смертность, особенно в отношении повышенного риска инсульта3.
Обзор литературы не смог продемонстрировать окончательный подход к сопутствующей процедуре Кокса-Лабиринта (CMP) и хирургии клапанов при декстрокардии с situs inversus. Есть лишь несколько сообщений о замене митрального клапана в случаях декстрокардии situs solitus и еще меньше в situs inversus 4,5,6,7,8,9. Однако эти стратегии не применимы к хирургии трикуспидального клапана, не говоря уже о комплексе CMP-IV при декстрокардии.
В этой статье сообщается о хирургических методах и опыте в трех случаях, касающихся набора биатриальных поражений операции CMP-IV с использованием криоабляции или радиочастотной абляции одновременно с хирургией клапана при situs inversus dextrocardia. Все операции были успешными в поддержании синусового ритма (SR) в течение 12 месяцев наблюдения за каждым пациентом и в течение 48 месяцев наблюдения за предыдущими двумя. Электронная микроскопия использовалась для исследования трансмуральности криоабляции предсердий.
ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЕЙСА:
Пациенты и предоперационное обследование
С февраля 2016 года по сентябрь 2020 года 48-летняя пациентка, 55-летний пациент мужского пола и 39-летний пациент мужского пола были последовательно госпитализированы в кардиологический центр с аналогичными жалобами на сердцебиение, одышку и легкую утомляемость при нагрузке, длящуюся годами (таблица 1). Все они отрицали какую-либо знакомую историю декстрокардии situs inversus или других сопутствующих заболеваний сердца. Все пациенты были направлены на электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию грудной клетки (рисунок 1), компьютерную томографию (КТ) и допплеровскую трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ) для предоперационного обследования.
Случай 1: 48-летняя женщина столкнулась с жалобами на сердцебиение, одышку и легкую утомляемость при нагрузке, длящуюся годами. Анамнез был ничем не примечателен. Во время физикального осмотра в пятом межреберном пространстве за пределами средней линии правой ключицы был слышен систолический шум 3 степени. Рентгеновская пленка и компьютерная томография показали, что контур декстрокардии был увеличен и situs inversus totalis. Чреспищеводная эхокардиография выявила умеренную и тяжелую митральную регургитацию и легкую трикуспидальную регургитацию после умеренного пролапса митрального клапана и трикуспидального кольцевидного расширения. Тромбоза не было, а диаметр левого предсердия составлял 5,3 см. ФП с быстрой желудочковой скоростью выявлялась при ЭКГ.
Случай 2: У 55-летнего мужчины в течение многих лет наблюдались подобные симптомы. В анамнезе не было сопутствующих заболеваний со здоровьем сердца; однако около шести месяцев назад у него случился инсульт. При физикальном осмотре в левом втором межреберном пространстве был слышен диастолический шум, излучающий в шею. Простой рентген и компьютерная томография выявили декстрокардию с увеличенным контуром и situs inversus totalis. Чреспищеводная эхокардиография показала умеренную регургитацию аортального клапана и легкую и умеренную трикуспидальную регургитацию после легкого пролапса аорты и трикуспидального кольцевидного расширения. Диаметр левого предсердия составлял 4,5 см без тромбоза предсердий. ФП с быстрой желудочковой скоростью выявлялась при ЭКГ.
Случай 3: У 39-летнего мужчины прогрессирующая одышка при физической нагрузке и прерывистое сердцебиение без какой-либо истории декстрокардии situs inversus или других осложнений со здоровьем сердца. Во время физикального осмотра в пятом межреберном пространстве за пределами средней линии правой ключицы был слышен систолический шум 3 степени. Рентгеновская пленка и компьютерная томография показали, что контур декстрокардии был увеличен и situs inversus totalis. Чреспищеводная эхокардиография показала тяжелую регургитацию митрального клапана и трикуспидальную регургитацию после кольцевидного увеличения. Тромбоза предсердий не было, а диаметр левого предсердия составлял 5,8 см. 24-часовая амбулаторная ЭКГ продемонстрировала пароксизмальную ФП с общей нагрузкой 165 мин.
Диагностика, оценка и планирование
Случай 1: Биатриальная крио-Кокс-Лабиринт IV процедура (крио-CMP-IV) с механической заменой митрального клапана и трикуспидальной аннулопластикой была выполнена одновременно.
Случай 2: Проведена биатриальная крио-CMP-IV процедура с сопутствующей заменой механического аортального клапана (AV) и трикуспидальной аннулопластикой.
Случай 3: Биатриальная процедура CMP-IV, митральная вальвулопластика и трикуспидальная аннулопластика были выполнены одновременно.
Protocol
Representative Results
Discussion
Декстрокардия представляет собой группу редких пороков сердца, при которых сердце располагается на правой стороне грудной полости, а не на левой. Одна треть всех случаев декстрокардии является зеркальным отражением, что означает, что ориентация сердечных камер является зеркальным от?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Мы благодарим пациентов за участие в этом исследовании. Мы также благодарны Лаборатории электронной микроскопии биомедицины Школы фундаментальных медицинских наук Центрального Южного университета, в частности Xiaoying Wu и Jin Li за техническую поддержку. Эта работа была поддержана Национальной программой ключевых исследований и разработок (No 2018YFC1311204).
Materials
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
- Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), 389-403 (1981).
- Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
- Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I. Treatment of atrial fibrillation. JAMA. 314 (3), 278-288 (2015).
- Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
- Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
- Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
- Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
- Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
- Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, 161-162 (2014).
- Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
- Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
- Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
- Cox, J. L. The first Maze procedure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 141 (5), 1093-1097 (2011).
- Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
- Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
- Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
- Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, 19-25 (2018).
- Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
- Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
- Damiano, R. J., Voeller, R. K. Biatrial lesion sets. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 20 (3), 95-99 (2007).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
- Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
- Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
- Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
- Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
- Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
- Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
- Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
- Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).
