Procedimiento Cox-Maze IV concomitante con cirugía valvular in situs inversus dextrocardia: una experiencia de un solo centro en China

Summary

Resumimos el procedimiento Cox-Maze IV concomitante con cirugía valvular realizada en pacientes con situs inversus dextrocardia en esta institución.

Abstract

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común. El uso de tecnologías de ablación hizo que el procedimiento Cox-Maze IV (CMP-IV) fuera técnicamente más fácil, más rápido, convirtiéndose en el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la FA. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de la CMP-IV in situs inversus dextrocardia son en gran parte desconocidas. Este artículo resume el procedimiento CMP-IV realizado concomitantemente con cirugía valvular en pacientes con situs inversus dextrocardia en esta institución.

De febrero de 2016 a septiembre de 2020, tres pacientes con dextrocardia con FA persistente y enfermedades valvulares fueron remitidos a esta institución para cirugía valvular y CMP-IV. La CMP-IV se realizó mediante crioablación con una criosonda basada en óxido nitroso (_N2O) o una pinza de radiofrecuencia bipolar y una pluma de radiofrecuencia bipolar. El reemplazo mecánico de la válvula o vavuloplastia mitral se realizó en otro paciente además de la anuloplastia tricúspide. La transmuralidad de los tejidos auriculares ablacionados se evaluó mediante microscopía electrónica. La función cardíaca se evaluó mediante ecocardiografía transtorácica. El ritmo cardíaco fue monitoreado por Holter de 24 h a los 3, 6, 12, 18, 24 y 48 meses de seguimiento.

Toda la FA fue eliminada con éxito en el procedimiento de ablación sin recurrencia u otras complicaciones durante la hospitalización. Los tiempos medios de derivación y crossclamp fueron similares en todos los pacientes. El tiempo de soporte del ventilador postoperatorio, la duración de la estancia en la UCI y el tiempo de residencia postoperatoria tampoco fueron significativamente diferentes entre los pacientes. Se detectó necrosis auricular transmural en los tejidos auriculares ablacionados. El mantenimiento del ritmo sinusal se logró a los 3, 6, 12, 18, 24 y 48 meses de seguimiento en todos los pacientes. Todas las prótesis de válvula cambiaban libremente; No se observó regurgitación tricuspídea. Los resultados del presente estudio demuestran que la CMP-IV es segura y eficaz en la eliminación de FA en pacientes con dextrocardia concomitante con cirugía valvular.

Introduction

La dextrocardia es una malformación cardíaca congénita rara en la que el eje del corazón está indexado al lado derecho de la cavidad torácica. La dextrocardia con situs inversus totalis se refiere a que todos los órganos viscerales, incluido el corazón, se reflejan y es extremadamente rara ^1,2. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común que afecta a millones de personas y causa morbilidad y mortalidad sustanciales, especialmente con respecto al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular³.

Una encuesta bibliográfica no pudo demostrar un enfoque definitivo para el procedimiento concomitante de Cox-Maze (CMP) y la cirugía valvular en la dextrocardia con situs inversus. Sólo hay unos pocos informes de reemplazo de la válvula mitral en casos de dextrocardia con situs solitus y aún menos in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Sin embargo, esas estrategias no son aplicables a la cirugía de válvula tricúspide, sin mencionar el complejo CMP-IV en dextrocardia.

Este artículo relata las técnicas quirúrgicas y la experiencia en tres casos relacionados con el conjunto de lesiones biauriculares de la operación CMP-IV mediante crioablación o ablación por radiofrecuencia concomitantemente con cirugía valvular in situs versus dextrocardia. Todas las cirugías lograron mantener el ritmo sinusal (RS) a los 12 meses de seguimiento de cada paciente y a los 48 meses de seguimiento de los dos anteriores. Se utilizó microscopía electrónica para investigar la transmuralidad de la crioablación auricular.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Pacientes y examen preoperatorio
De febrero de 2016 a septiembre de 2020, una paciente de 48 años, un paciente masculino de 55 años y un paciente masculino de 39 años fueron ingresados sucesivamente en el centro cardíaco con quejas similares de palpitación, disnea y fatigabilidad fácil de esfuerzo que duró años (Tabla 1). Todos negaron cualquier antecedente familiar de situs inversus dextrocardia u otras comorbilidades de salud cardíaca. Todos los pacientes fueron remitidos a electrocardiografía (ECG), roentgenografía torácica (Figura 1), tomografía computarizada (TC) y ecocardiografía transtorácica Doppler (TTE) de forma rutinaria para el examen preoperatorio.

Caso 1: Una mujer de 48 años presentó quejas de palpitación, disnea y fatigabilidad fácil en el esfuerzo que duró años. La anamnesis no fue notable. Durante el examen físico, se escuchó un soplo sistólico de grado 3 en el quinto espacio intercostal fuera de la línea media de la clavícula derecha. La radiografía simple y la tomografía computarizada mostraron que el contorno de la dextrocardia estaba agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica reveló regurgitación mitral de moderada a grave y regurgitación tricuspídea leve después del prolapso moderado de la válvula mitral y la dilatación anular tricúspide. No hubo trombosis y el diámetro de la aurícula izquierda fue de 5,3 cm. La FA con frecuencia ventricular rápida fue detectada por ECG.

Caso 2: Un hombre de 55 años presentó síntomas similares durante años. No había antecedentes de comorbilidades de salud cardíaca; Sin embargo, había tenido un derrame cerebral hace unos seis meses. En el examen físico, se escuchó un soplo diastólico en el segundo espacio intercostal izquierdo, irradiando al cuello. La radiografía simple y la tomografía computarizada revelaron dextrocardia con un contorno agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica mostró insuficiencia valvular aórtica moderada y regurgitación tricúspide leve a moderada después del prolapso aórtico leve y la dilatación anular tricúspide. El diámetro de la aurícula izquierda fue de 4,5 cm sin trombosis auricular. La FA con una frecuencia ventricular rápida fue detectada por ECG.

Caso 3: Varón de 39 años con disnea de esfuerzo progresiva y palpitación intermitente sin antecedentes de situs inversus dextrocardia u otras complicaciones de salud cardíaca. Durante el examen físico, se escuchó un soplo sistólico de grado 3 en el quinto espacio intercostal fuera de la línea media de la clavícula derecha. La radiografía simple y la tomografía computarizada revelaron que el contorno de la dextrocardia estaba agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica mostró insuficiencia grave de la válvula mitral y regurgitación tricuspídea después del agrandamiento anular. No había trombosis auricular y el diámetro de la aurícula izquierda era de 5,8 cm. Un ECG ambulatorio de 24 h demostró FA paroxística con una carga total de 165 min.

Diagnóstico, evaluación y plan
Caso 1: Se realizó simultáneamente un procedimiento crio-Cox-Maze IV biauricular (crio-CMP-IV) con reemplazo mecánico de la válvula mitral y anuloplastia tricúspide.

Caso 2: Se realizó un procedimiento crio-CMP-IV biauricular con reemplazo concomitante de válvula aórtica mecánica (AV) y anuloplastia tricúspide.

Caso 3: Se realizó simultáneamente un procedimiento biauricular CMP-IV, valvuloplastia mitral y anuloplastia tricúspide.

Protocol

La Junta de Revisión Institucional aprobó el protocolo del estudio, y se recolectaron muestras de los tejidos dilatados de la aurícula izquierda (LA) en los casos de dextrocardia para microscopía electrónica después de obtener el consentimiento informado por escrito. 1. Procedimiento quirúrgico y ablación Realizar una esternotomía mediana y suspender el pericardio lateral izquierdo después de abrirlo.Canular la aorta ascendente y la vena cava superi…

Representative Results

Procedimiento quirúrgico y postoperatorio tempranoUn reemplazo mecánico de MV, anuloplastia tricuspídea y crio-CMP-IV concomitante se realizaron simultáneamente para el primer paciente. El segundo se había sometido a cirugía de reemplazo mecánico de AV, anuloplastia tricúspide y crio-CMP-IV concomitante. En el tercer paciente, se realizó un procedimiento biauricular CMP-IV simultáneamente con valvuloplastia mitral y anuloplastia tricúspide. Todas las operaciones fueron suaves, y cada coraz…

Discussion

La dextrocardia es un grupo de defectos cardíacos poco frecuentes en los que el corazón está situado en el lado derecho de la cavidad torácica en lugar de en el lado izquierdo. Un tercio de todos los casos de dextrocardia son casos de imagen especular, lo que significa que la orientación de las cámaras cardíacas es una imagen especular con la levocardia (corazón normalmente situado)¹². Se estima que situs inversus dextrocardia asociada con situs inversus totalis ocurre con una incidencia d…

Materials

CryoICE	AtriCure, Cincinnati, Ohio	CRYO2	Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV	Medtronic, Minneapolis, Minn	709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL	A 27-mm MV was adopted in case 1.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV	Medtronic, Minneapolis, Minn	646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC	A 23-mm AV was adopted in case 2.
bipolar radiofrequency pen	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
bipolar radiofrequency clamps	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
Goretex	W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland		A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.
rigid mitral ring	Kingstron Bio, Suzhou, China	Element Force ARM32	A 32 mm ring was adopted in case 3.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBG0730 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 1.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SQB0240 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 2.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBF0930 / SB28T	A 28 mm band was adopted in case 3.