استئصال الكبد الروبوتي تاج محل لسرطان القنوات الصفراوية المثقاب

Summary

يعد الاستئصال الروبوتي للكبد S4b و S5 و S1 باستخدام إجراء تاج محل ممكنا وآمنا للمرضى المختارين المصابين بسرطان القنوات الصفراوية النقيري. يتم عرض التفاصيل خطوة بخطوة لهذه الجراحة هنا.

Abstract

سرطان القنوات الصفراوية النقيلية هو الورم الخبيث الأكثر شيوعا في القناة الصفراوية. الاستئصال الجراحي الجذري هو خيار العلاج الفعال الوحيد. في هذه الدراسة ، خضع مريض ذكر يبلغ من العمر 32 عاما مصاب بسرطان القنوات الصفراوية البزموت من النوع IVa لاستئصال روبوتي جذري للكبد S4b و S5 و S1 (استئصال الكبد تاج محل) جنبا إلى جنب مع استئصال العقد اللمفية الإقليمية ، وإعادة بناء القناة الصفراوية النقيرية ، وفغر الكبد الصائم بواسطة النظام الجراحي الروبوتي. أظهر الفحص المرضي بعد العملية الجراحية سرطان غدي متمايز بشكل معتدل في القناة الصفراوية النقيرية. كانت الهوامش الجراحية للكبد والقنوات الصفراوية سلبية. كان الشفاء سلسا وخرج المريض في يوم 17^{بعد الجراحة} . النظام الجراحي الروبوتي والأدوات المتعددة المرتبطة به جنبا إلى جنب مع الحركات المرنة والدقيقة مناسب لاستئصال الكبد الموضعي حول بورتا الكبد ، وإعادة البناء الدقيق للقناة الصفراوية النقيرية بقطر أصغر. وجدت هذه الدراسة التطبيقية السريرية الأولى أن استئصال الكبد الروبوتي تاج محل لسرطان القنوات الصفراوية النقيري آمن وممكن ويحتاج إلى مزيد من الخبرة لتقييم نتائجه على المدى الطويل.

Introduction

سرطان القنوات الصفراوية النقيحي هو نوع من الأورام الخبيثة التي عادة ما تكون مقاومة للعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي¹. يمكن لمعظم المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيرية البقاء على قيد الحياة فقط 1 سنة بعد التشخيص. الاستئصال الجراحي هو العلاج الفعال الوحيد لسرطان القنوات الصفراوية^{النقيري 2}. في الآونة الأخيرة ، تم اقتراح عدة طرق لعلاج سرطان القنوات الصفراوية^{النقيري 3}.

يشتمل إجراء تاج محل على استئصال كامل ل S4b و S5 و S1 جنبا إلى جنب مع استئصال العقد اللمفية الإقليمية واستئصال القناة الصفراوية خارج الكبد وإعادة بناء القناة الصفراوية النقيرية وفغر الكبد⁴. يختلف إجراء تاج محل عن الاستئصال الجذري التقليدي لسرطان القنوات الصفراوية ، ولا يتطلب استئصال الكبد على نطاق واسع مثل استئصال الكبد النصفي ، وبالتالي الحفاظ على الحد الأقصى لحجم الكبد المتبقي للمرضى ، مما يحسن بشكل كبير من تحمل المريض للجراحة وقد يقلل من حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة. ومع ذلك، فإن إجراء تاج محل يتطلب الكثير من الناحية الفنية ولم يطبق على نطاق واسع. يوفر النظام الجراحي الروبوتي أدوات متعددة وله العديد من المزايا مقارنة بالجراحة بالمنظار ، مما قد يجعل التشريح والخياطة أكثر دقة. يقدم البروتوكول هنا استئصال كبدي روبوتي S4b و S5 و S1 باستخدام إجراء تاج محل لسرطان القنوات الصفراوية من النوع IVa البزموت⁵.

مؤشرات
المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري من النوع الثاني والثالث من البزموت والنوع الرابع المختار حيث لا يتم غزو الشريان الكبدي الثنائي والوريد البابي على نطاق واسع ، خاصة أولئك الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد يحتاجون إلى العلاج عن طريق استئصال الكبد^{النصفي 2}،³،^4،6.

موانع الاستعمال
يغزو الورم بشكل كبير الشريان الكبدي أو الوريد البابي ويحتاج إلى استئصال وإعادة بناء الأوعية عن طريق التصوير قبل الجراحة والتقييم أثناء الجراحة. يتجاوز المدى العلوي للورم بكثير نقطة U المعرفة على أنها الانحناء بين الجزء العرضي والجزء السري من الوريد البابي الأيسر أو النقطة P المعرفة على أنها تشعب الفرع الأمامي والفرع الخلفي للوريد البابي الأيمن⁷.

عرض الحالة
رجل صيني يبلغ من العمر 32 عاما مصاب باليرقان وبول بلون الشاي. كان لدى المريض تاريخ 10 سنوات من الإفراط في الشرب والتدخين. كشفت الفحوصات المعملية عن ارتفاع CA19-9 (31.48 وحدة / مل) والبيليروبين الكلي (145.7 ميكرومول / لتر). لوحظ انسداد شديد مع سماكة جزئية لجدار القناة الصفراوية النقيرية في تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP) (الشكل 1) وإعادة بناء 3D للتصوير بالرنين المغناطيسي (الشكل 2). تم تشخيص المريض بسرطان القنوات الصفراوية البزموت IV4a. لم يلاحظ غزو الأوعية الدموية في بورتا الكبد في التقييم قبل الجراحة والملاحظة أثناء العملية. قرر فريق متعدد التخصصات إجراء استئصال جذري باستخدام إجراء تاج محل الروبوتي.

Protocol

قدم المريض موافقة خطية مستنيرة على تشغيل واستخدام البيانات الطبية للأغراض العلمية. تم إجراء هذا البحث وفقا لإعلانات هلسنكي وتمت الموافقة عليه من قبل لجنة أخلاقيات البحث البشري التابعة للمؤسسة المحلية ومجلس المراجعة المؤسسية. 1. إعداد المنطوق ووضع المبزل بعد التخدير المرضي ، ضع المريض في وضع Trendelenburg عكسي 30 درجة وافرد الساقين. قم بإجراء المعرض المعقم وتحقق من توفر الأداة. تأكد من بقاء الجراح الأول أمام وحدة التحكم في الروبوت وأن الجراح بجانب الطاولة يقف بين ساقي المريض. التأكد من توافر النظام الروبوتي والأدوات الروبوتية (جدول المواد). قم بإنشاء الصفاق الرئوي من خلال شق 1 سم فوق السرة باستخدام إبرة Veress متصلة بالنفخ (اضبط الضغط على 14 مم زئبق). قم بإزالة إبرة Veress ، وانقل أنبوب النفخ إلى مبزل 12 مم ، ثم أدخل المبزل كمنفذ كاميرا مؤقت. أدخل المنظار الروبوتي من خلال منفذ الكاميرا وقم بإجراء تنظير البطن التشخيصي (يتم إجراء المنظار الروبوتي بواسطة الجراح المساعد) لتأكيد حالة الالتصاق ، واستبعاد ورم خبيث الصفاق ، وتقييم جدوى الجراحة. بعد ذلك ، أدخل المبازل الأربعة المتبقية على النحو التالي ، تحت التوجيه البصري للمنظار الداخلي.ضع المبازل 8 مم في الخطوط الإبطية الأمامية اليمنى واليسرى (AALs) تحت الهامش الساحلي ، للأذرع الروبوتية الثانية (ملقط ثنائي القطب) والثالثة (ملقط Cadiere) ، على التوالي. ضع مبزل 12 مم 5 سم على السرة في الوضع الجانبي الأيمن كمنفذ للكاميرا. ضع مبزل 8 مم 8 سم على السرة في الموضع الجانبي الأيسر العلوي للذراع الروبوتية الأولى (خطاف التخثير الكهربائي). ضع مبزل مقاس 12 مم مباشرة على السرة في خط منتصف الترقوة الأيمن كمنفذ للكاميرا. منفذ المساعد هو منفذ الكاميرا المؤقت الأصلي (الخطوة 1.3) (الشكل 3).ملاحظة: يمكن تعديل موقع المنافذ وفقا لموقع الآفة وشكل جسم المريض. 2. فحص البطن وتقييم قابلية الاستئصال قم بإجراء فحص كامل للبطن باستخدام التنظير الروبوتي لمراقبة شكل وحجم الكبد والمرارة والرباط الكبدي الاثني عشر ، وتقييم قابلية استئصال الورم. دفع المنظار إلى تجويف البطن لاستبعاد ورم خبيث الورم. تشريح الثرب الأصغر من اليمين إلى اليسار بخطاف التخثير الكهربائي لنزول البواب والاثني عشر. قم بإنشاء شق كوشر ، حوالي 5 سم ، في الجانب الجانبي للجزء الثاني من الاثني عشر باستخدام خطاف التخثير الكهربائي لفضح الجزء الخلفي من القناة الصفراوية المشتركة. قص الجذع البعيد والقريب من القناة الصفراوية المشتركة مع مشبك ربط قابل للامتصاص. قم بنقل القناة الصفراوية المشتركة في الحافة العلوية للبنكرياس باستخدام مقصات منحنية. أخذ عينة من الأنسجة من أكبر هامش من الجذع البعيد للقناة الصفراوية المشتركة وإرسالها للفحص المرضي المقطع المجمد. تشريح القناة الصفراوية المشتركة والقناة الكبدية من الاتجاه الذيلي إلى الرأس ، نحو المثلث الكيسي. تأكد من وجود القناة الكيسية والشريان. تشريح المثلث الكيسي باستخدام خطاف التخثير الكهربائي وتحديد العلاقة بين الورم والشريان الكبدي وكذلك الوريد البابي.ملاحظة: يتكون المثلث الكيسي من القناة الكبدية المشتركة والقناة الكيسية والشريان الكيسي. بعد الربط بمشبك ربط قابل للامتصاص ، قم بنقل القناة الكيسية والشريان باستخدام مقصات منحنية ، ثم قم بإزالتها والمرارة من سرير المرارة. تشريح الشريان الكبدي والوريد البابي باستخدام النهج الداخلي8 مع خطاف التخثير الكهربائي والملقط ثنائي القطب. تحديد موضع الشريان المعدي المعدي والشريان الكبدي المشترك والوريد البابي وربطها بشريط مطاطي.ملاحظة: يتم استخدام النهج الداخلي لفصل الحزمة الكاملة من عنيقات جليسونيان اليسرى والوسطى واليمنى خارج الصفيحة الهيلار ، وبناء على ذلك ، تشريح عنيقات جليسونيان والشريان الكبدي والوريد البابي ، على التوالي. بعد ذلك ، يتم إجراء استئصال الكبد بشكل منتظم ودقيق وفقا لخط نقص التروية بعد انسداد التدفق الكبدي الانتقائي. هيكل عظمي للشرايين والأوردة في منطقة النقيض باستخدام خطاف التخثير الكهربائي والملقط ثنائي القطب.تشريح الرباط الكبدي الاثني عشر وعبور القناة الصفراوية المشتركة من أسفل إلى أعلى. تشريح القناة الصفراوية والشريان الكبدي المناسب والوريد البابي تماما باستخدام خطاف التخثير الكهربائي والملقط ثنائي القطب. انقل فروعها بمشرط بالموجات فوق الصوتية لكشف الشرايين والأوردة واحدة تلو الأخرى. استئصال العقد الليمفاوية 8a و 8p و 12 والنسيج الضام العصبي المحيطي ولوحة البوابة الكبدية باستخدام خطاف التخثير الكهربائي. أخيرا ، قم بإزالة النسيج الضام الليفي والعقد الليمفاوية على طول القناة. قم بتعبئة الأوردة البابية اليمنى واليسرى واربط شريطا مطاطيا حول الوريد البابي الأيسر. عبور فروع الوريد البابي من الفص المذنب الأيمن باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية. 3. تاج محل استئصال الكبد واستئصال العقد اللمفية الإقليمية قم بتسمية خط استئصال S4b و S5 والفص المذنب على سطح الكبد باستخدام خطاف التخثير الكهربائي. عبور الأربطة المحيطة بالكبد وفصل النصفين الثنائيين للكبد باستخدام خطاف التخثير الكهربائي والملقط ثنائي القطب. قم بتوسيع شق Kocher باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية وخطاف التخثير الكهربائي. استئصال الغدد الليمفاوية 13a ، 16a2 ، وجزء من المجموعات 7 و 9 باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية والملقط ثنائي القطب. قم بإزالة هذه الغدد الليمفاوية مع الغدد الليمفاوية التي تم تشريفها مسبقا (8 أ و 8 ص و 12) لتحقيق استئصال العقد اللمفية الإقليمية بشكل جماعي ، مما قد يحسن أيضا من تعرض الفص المذنب الأيسر. قم بنقل الرباط الكبدي المستدير والأربطة المنجلية باستخدام خطاف التخثير الكهربائي والملقط ثنائي القطب. تصحيح خط الاستئصال من أجل كشف القنوات الصفراوية داخل الكبد بشكل كاف ، وفقا للوضع الفعلي أثناء الجراحة. سد عنيق Glissonean الأيسر مع المشابك البلدغ وعبور حمة الكبد الأيسر (S4b) على طول خط الاستئصال مع مشرط بالموجات فوق الصوتية. وبالمثل ، قم بسد عنيق جليسونيان الأيمن وعبر حمة الكبد اليمنى (S5). اربط فروع نظام جليسونيان داخل الكبد والأوردة الكبدية باستخدام مشابك جراحية واستخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لاستئصال متني. استئصال تماما S4b و S5.ملاحظة: لسد عنيق جليسونيان الأيسر والأيمن ، استخدم النهج الداخلي قبل هذه العملية. عبر حمة الكبد من الفص المذنب والفص شبيغل. أخيرا ، قم بنقل الجزء الذيلي البطني من S1. 4. إعادة بناء القنوات الصفراوية داخل الكبد وفغر الكبد الصائم الثنائي فحص السطح المقطوع للكبد وإغلاق فتحة القناة الصفراوية من الفص المذنب مع 4-0 الغرز. استخدم خطاف التخثير الكهربائي (نموذج التخثر بالرش ، التأثير 3 ، 80 واط) لوقف النزيف الصغير وتسرب الصفراء ، أثناء استخدام خياطة 4-0 لوقف النزيف الأكبر وتسرب الصفراء. أدخل دعامات السيليكون في فروع القنوات الكبدية اليمنى واليسرى لتأكيد موقع القنوات. قم بإزالة الدعامات وخياطة الجدران المجاورة لفروع القناة الكبدية اليمنى (B5d / 7/8 + 6) وفروع القناة الكبدية اليسرى (B2-4) بخيوط 4-0. عندما تكون الفروع المجاورة قريبة بما فيه الكفاية ، أعد بناء فروع القناة الكبدية المجاورة في قوس مع حاجز باستخدام خياطة CV-4 (الشكل 4 أ). أغلق فتحة القناة الصفراوية الصغيرة المتبقية مع 4-0 غرز. قم بتغطية السطح المقطوع للكبد بإسفنجة مرقئ. افتح الرباط المعدي القولوني بخطاف التخثير الكهربائي ومشرط بالموجات فوق الصوتية. افتح المنطقة اللاوعائية على يسار أوعية الشريان المغص الأوسط لفضح الصائم. سحب الصائم القريب من خلال الميزوكولون المستعرض. إجراء فغر الكبد الصائمي خلف القولون على بعد حوالي 20 سم من رباط Treitz للقناة الكبدية اليسرى (B2-4) باستخدام خياطة CV-4 في وضع انخفاض ضغط الصائم. باستخدام نفس الطريقة ، قم بإجراء فغر الكبد الصائمي للقناة الكبدية اليمنى (b5d / 7/8 + 6) والصائم ، وإنهاء فغر الكبد الصائمي الثنائي (الشكل 4).ملاحظة: قبل فغر الكبد ، قم بتعبئة جذوع القناة الصفراوية بشكل مناسب للمفاغرة. يفضل الخيط القابل للامتصاص 5-0 لفغر الكبد ، بينما يفضل الخيط غير القابل للامتصاص ، مثل خياطة الشعيرات الأحادية CV-4 ePTFE بحجم CV-4 لموقع مفاغرة أوسع. قم بنقل الصائم والمساريق الصائمي باستخدام دباسة قطع بعيدا عن الجذع القريب من مفاغرة القناة الصفراوية المعوية. قم بإجراء فغر جيجونو صائم جنبا إلى جنب باستخدام دباسة القطع على بعد حوالي 45 سم من الجذع البعيد للمفاغرة الصفراوية المعوية.ملاحظة: لتقليل توتر فغر الكبد ، فإن المفتاح هو تحضير حلقة الصائم الخالية من التوتر. Transect 1-2 فروع الشريان الصائمي ، إذا لزم الأمر. ضع غرزين معلقين على جانبي فغر الكبد الصائمي لتقليل التوتر الناجم عن الجاذبية والحركة المعوية. 5. وضع التصريف فحص السطح المقطوع للكبد ومواقع المفاغرة. تخلص من النزيف وتسرب الصفراء كما هو موضح في الخطوة 4.1. ضع أنبوبي تصريف في المناطق الأمامية والخلفية من مفاغرة القناة الصفراوية المعوية ، على التوالي. 6. رعاية ما بعد الجراحة قم بإزالة الأنبوب الأنفي المعدي في اليوم التالي للعملية. بدء abrosia والتوسع إلى نظام غذائي طبيعي في 3 أيام. تقييم البيليروبين الكلي في الدم في اليوم 1 بعد الجراحة واليوم 3 واليوم 7 واليوم 12. قم بإجراء التصوير المقطعي المحوسب للبطن إذا كان إجمالي البيليروبين في اليوم الرابع مرتفعا مقارنة باليوم الثالث. تقييم استنزاف البيليروبين في يوم ما بعد الجراحة 1 إلى يوم 3. قم بإزالة التصريف عندما تكون مستويات البيليروبين في التصريف أقل من ثلاثة أضعاف الحد الأعلى لأميليز المصل الطبيعي. إجراء التصوير المقطعي المحوسب للبطن ، والفحص الروتيني للدم ، وفحص الكيمياء الحيوية للدم لتقييم التعافي بعد العملية الجراحية قبل الخروج.

Representative Results

تم الانتهاء من العملية في النهاية بتشذيب القنوات الكبدية (الشكل 4 أ) ومفاغرة فغر الكبد الصائم الثنائي (الشكل 4 ب). كان إجمالي وقت الجراحة 340 دقيقة مع فقدان دم يقدر ب 100 مل (الجدول 1). تم استخدام مسار التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) للمستشفى العام لجيش التحرير الشعبي (PLA) خلال فترة التعافي بعد الجراحة في جناح الجراحة. تم قياس البيليروبين الكلي في أيام ما بعد الجراحة (PODs) 1 (157.5 μmol / L) ، 3 (162.3 μmol / L) ، 7 (127.6 μmol / L) ، و 12 (45.9 μmol / L) لتقييم التعافي. تمت إزالة البالوعة ، وخرج المريض من POD 17. كشف التحليل المرضي للعينة عن سرطان القنوات الصفراوية ضعيف التمايز (IVa ، T3N2M0 ، AJCCالإصدار الثامن)5. كانت الهوامش الجراحية للكبد والقنوات الصفراوية سلبية. كان التلوين المناعي الكيميائي إيجابيا ل CA19-9 و CD10 و CDX-2 و CEA و CK19 و CK7 و E-cadherin و EMA و muc-1 و MUC-5AC و P53 و MLH1 و MSH2 و MSH6 و PMS2 و HER-2 ، وكان سلبيا ل CD34 و CK20 و Syn و muc-2 و muc-5AC. لم يكن لدى المريض أي دليل مختبري وإشعاعي على تكرار أو ورم خبيث بعد 3 أشهر من الجراحة (الشكل 5). الشكل 1: فحص MRCP يظهر الانسداد في القناة الصفراوية النقيرية. تشير الدائرة الصفراء إلى موقع سرطان القنوات الصفراوية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم. الشكل 2: إعادة بناء التصوير بالرنين المغناطيسي ثلاثية الأبعاد (أ) نموذج إعادة البناء ثلاثي الأبعاد للآفة والقناة الصفراوية النقيرية والأوعية. الأنابيب الحمراء هي الشرايين ، والأنابيب الزرقاء هي الأوردة البابية ، والأنابيب الخضراء هي القنوات الصفراوية ، والمناطق الصفراء هي سرطان القنوات الصفراوية النقيري ، والمناطق البرتقالية هي الغدد الليمفاوية المنتفخة. (ب) نموذج إعادة بناء 3D للقناة الصفراوية النقيرية. B2-B8: كل فرع من فروع القناة الصفراوية داخل الكبد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم. الشكل 3: وضع المبزل. تم استخدام خمسة مبازل. 1: منفذ للذراع الروبوتية الأولى ؛ 2: منفذ للذراع الروبوتية الثانية ؛ 3: منفذ للذراع الروبوتية الثالثة ؛ ج: منفذ الكاميرا. ج: مساعد المنفذ. الدائرة الحمراء: مبزل 8 مم ؛ الدائرة الزرقاء: 12 مم مبزل ؛ RAAL: الخط الإبطي الأوسط الأيمن ؛ LAAL: الخط الإبطي الأمامي الأيسر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم. الشكل 4: استئصال الكبد في تاج محل وفغر الكبد الصائم الثنائي. أ: تحديد جذوع القناة الصفراوية داخل الكبد. B: الصفراء ، RHA: الشريان الكبدي الأيمن ، LHA: الشريان الكبدي الأيسر ، HA: الشريان الكبدي IVC: الوريد الأجوف السفلي (B) تشير الدوائر الحمراء إلى مواقع فغر الكبد الصائم في القنوات الصفراوية داخل الكبد اليمنى واليسرى. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم. الشكل 5: التصوير بالرنين المغناطيسي للمريض الذي تم الحصول عليه بعد 3 أشهر من الجراحة. تشير الدائرة الحمراء إلى منطقة المنطوق ؛ التغييرات بعد استئصال الكبد تاج محل لسرطان القنوات الصفراوية النقيري. توسع خفيف في القناة الصفراوية داخل الكبد. تجديد الكبد دون تكرار الورم. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم. متغير غب أثناء العملية وقت المنطوق ، دقائق 340 فقدان الدم أثناء العملية ، مل 100 بعد العملية الجراحية إزالة التصريف ، أيام 17 الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية ، أيام 17 التشخيص المرضي سرطان القنوات الصفراوية متوسط التمايز، 2.0 سم علامات إيجابية CA19-9 ، CD10 ، CDX-2 ، CEA ، CK19 ، CK7 ، E-cadherin ، EMA ، muc-1 ، MUC-5AC ، P53 ، MLH1 ، MSH2 ، MSH6 ، PMS2 ، HER-2 علامات سلبية CD34 ، CK20 ، Syn ، muc-2 ، muc-5AC الجدول 1: النتائج التمثيلية للجراحة.

Discussion

نظرا لأن القناة الكبدية اليسرى أطول وأقل عرضة للتغير التشريحي من القناة اليمنى ، فإن القناة الكبدية اليسرى المتبقية بعد استئصال الكبد الأيمن لديها خطر أقل بهامش إيجابي⁹. بالنسبة لسرطان القنوات الصفراوية النقيري ، يتم إجراء استئصال الكبد الأيمن عادة بسبب مزاياه التشريحية على استئصال الكبد الأيسر ومع ذلك ، فإن زيادة المضاعفات ومعدل الوفيات لاستئصال الكبد على نطاق واسع يحد من تطبيق استئصال الكبد النصفي في مرضى سرطان القنوات الصفراوية النقيري الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد.

للحفاظ على أقصى قدر من حمة الكبد في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري ، يمكن تطبيق استئصال S4b و S5 و S1 (استئصال الكبد تاج محل). بالمقارنة مع العملية التقليدية ، فإن إجراء تاج محل يقلل بشكل كبير من تلف أنسجة الكبد الطبيعية ، ويحافظ على أنسجة الكبد الطبيعية ، ويقلل من حدوث مضاعفات خطيرة بعد الجراحة ، مثل فشل الكبد الحاد. والأهم من ذلك ، أنه يتبع مبدأ الاستئصال الجذري للورم ويمكنه الحصول على هامش استئصال أعلى داخل نقطة P أو نقطة U ، وبالتالي ضمان المعدل السلبي لهامش الاستئصال الطولي وهامش الاستئصال المستعرض لسرطان القنوات الصفراوية النقيري. يمكن أيضا استئصال الأنسجة المحيطية للقناة الصفراوية بالكامل في استئصال الكبد في تاج محل ، مما يحسن المعدل السلبي لهامش الشق المستعرض أيضا. في استئصال الكبد في تاج محل ، يجب نقل الكبد على طول مستويين لإزالة أجزاء الكبد هذه ، وستتطلب أربع قنوات صفراوية داخل الكبد أو أكثر مفاغرة¹⁰. في استئصال الكبد في تاج محل ، هناك ثلاث خطوات صعبة تقنيا: استئصال الجزء البطني من الفصيص المذنب تحت استئصال الكبد غير النصفي ، والتشريح الآمن لأوعية الأوردة الكبدية القصيرة واثنين أو أكثر من فغر الكبد الصائم. بسبب التقنيات الجراحية المعقدة ، نادرا ما يتم الإبلاغ عن استئصال الكبد تاج محل. تم وصف إجراء تاج محل للاستئصال الجذري لسرطان القنوات الصفراوية النقيري لأول مرة في عام 1999⁴. لقد كان نهجا مفتوحا ، ولم يلاحظ أي مضاعفات خطيرة في الفترة المحيطة بالجراحة. منذ ذلك الحين ، أبلغ عدد قليل من المراكز عن الإجراء بسبب صعوبته الفنية ونقص الخبرة الجراحية.

يوفر النظام الجراحي الروبوتي رؤية جراحية مثالية ، مما يحسن تعرض بنية النقيض ويسهل الهيكل العظمي للقناة النقيرية مع تشريح شامل للغدد الليمفاوية¹¹. بالإضافة إلى ذلك ، فإن عمليات فغر الكبد الصائم المتعددة أكثر دقة واستقرارا في الأداء. تعمل تقنية الحفاظ على الحمة هذه على تحسين التسامح الجراحي وتشخيص المريض¹². أفادت العديد من الدراسات عن نجاح إجراء الاستئصال الروبوتي الجذري في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري¹³،^14،15. أبلغ Xu et^{al 16} عن 32 حالة من حالات استئصال الكبد النصفي الروبوتي واستئصال الفص المذنب في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري واقترح إجراء الإجراء فقط في مرضى مختارين بدقة. أظهرت دراسة لاحقة كذلك فعالية مقبولة على المدى الطويل للاستئصال الروبوتي في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية^{النقيري 17}. أظهرت هذه التقارير السابقة اتجاها متزايدا للاستئصال الجذري الروبوتي في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري. اقترحت مراجعة منهجية أن جدوى وسلامة الجراحة الجذرية لسرطان القنوات الصفراوية النقيري ستتحسن مع الابتكارات التكنولوجية والتراكم التدريجي للخبرة الجراحية ، سواء كانت بالمنظار أو الأنظمة بمساعدة الروبوت¹⁸.

يعد الاستئصال السلبي الهامشي عاملا رئيسيا يؤثر على البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل في المرضى الذين يخضعون لاستئصال جذري لسرطان القنوات الصفراوية النقيري. متوسط البقاء على قيد الحياة (27-58 شهرا) والبقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات (27٪ -47٪) للمرضى الذين يعانون من هامش سلبي أطول بكثير مقارنة بمتوسط البقاء على قيد الحياة (12-21 شهرا) والبقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات (0٪ -23٪) للمرضى الذين لديهم هامش إيجابي²،¹⁹،20،^21،22،23 . بالنسبة لسرطان القنوات الصفراوية النقيري الذي يغزو القناة الصفراوية الثنائية 2nd ، ينتج عن الاستئصال الجذري جذوع متعددة للقناة الكبدية على سطح القطع. يعد إجراء إعادة بناء القناة الكبدية وفغر الكبد الصائمي بأمان وفعالية أمرا أساسيا للتعافي بعد العملية الجراحية والنتائج طويلة الأجل. أشارت تجربة المؤلفين إلى أنه يمكن تشكيل ثماني قنوات صفراوية داخل الكبد كحد أقصى في فتحة واحدة عن طريق رأب القناة الكبدية.

وفقا لمراجعة منهجية متأخرة ، كان متوسط الإقامة في المستشفى للجراحة بالمنظار والجراحة الروبوتية لسرطان القنوات الصفراوية النقيري 14 يوما¹⁸. ومع ذلك ، أظهرت البيانات المقدمة أن مستوى البيليروبين الكلي عاد إلى المستوى الطبيعي على POD 12 ، والذي وصل بالفعل إلى مستوى التفريغ. خرج هذا المريض من المستشفى على POD 17 بسبب بعض المضاعفات الأخرى.

توضح هذه المقالة أن استئصال الكبد الروبوتي تاج محل آمن وممكن للاستئصال الجذري طفيف التوغل في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري. يبدو أن الجراحة الروبوتية لها مزايا على الأساليب التنظيرية والمفتوحة في تشريح ومفاغرة القناة الصفراوية النقيرية. نظرا لأن الاستئصال الجذري لسرطان القنوات الصفراوية النقيري يختلف بناء على موقع الآفة ومداها ، فإن الفحص الشامل للتصوير الطبي قبل الجراحة والتعاون متعدد التخصصات ضروريان.

Materials

4-0 Non-Absorbable Suture	Ethicon, USA	W8761	Synthetic non-absorbable Suture
5-0 Non-Absorbable Suture	Ethicon, USA	W8556	Synthetic non-absorbable Suture
Collagen Sponge	Beidi, CHINA	20143642302	Used for hemostasis
Da Vinci Robotic Surgical System	Intuitive Surgical, USA	Si	Surgical Robot Instrument
Disposable Ligation Clip(Medium)	KANG JI ,CHINA	KJ-JZJ06ML	Used for ligature
Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology	Covidien (Dublin, Ireland)	EGIA60AMT	Laparoscopic Surgical Stapler
EndoWrist Cadiere Forceps	Intuitive Surgical, USA	420049	Surgical Robot Instrument
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical, USA	470205	Surgical Robot Instrument
EndoWrist Large Needle Driver	Intuitive Surgical, USA	420006	Surgical Robot Instrument
EndoWrist Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical, USA	420183	Surgical Robot Instrument
Gore-Tex Suture	Gore, USA	4N04	Synthetic non-absorbable Suture
Harmonic Ace Curved Shears	Ethicon, USA	420275	Used for cutting and coagulation
High Frequency Electrotome	COVIDIEN, USA	FORCE FX-8C	Used for electrocoagulation hemostasis
Silicone Catheter	Kang Wei, CHINA	Fr8	Used for define the bile duct
Specimen Fetch Bag	GZTK, CHINA	HSD-130	Used for removeing the specimen