Robotreseksjon av hepatisk S4b, S5 og S1 ved bruk av Taj Mahal-prosedyren er mulig og trygt for utvalgte pasienter med hilært kolangiokarcinom. De trinnvise detaljene for denne operasjonen presenteres her.
Hilar kolangiokarcinom er den vanligste ondartede svulsten i galdeveiene. Radikal kirurgisk reseksjon er det eneste effektive behandlingsalternativet. I denne studien gjennomgikk en 32 år gammel mannlig pasient med vismut type IVa hilar kolangiokarcinom radikalt robotreseksjon av hepatisk S4b, S5 og S1 (Taj Mahal hepatektomi) kombinert med regional lymfadenektomi, hilar gallegangsrekonstruksjon og hepatikojejunostomi av det robotkirurgiske systemet. Postoperativ patologisk undersøkelse viste moderat differensiert adenokarsinom i gallegangen i hilus. Operasjonsmarginene i lever og galleganger var negative. Rekonvalesensen gikk knirkefritt, og pasienten ble utskrevet den 17. postoperative dagen. Det robotkirurgiske systemet og tilhørende flere instrumenter sammen med fleksible og presise bevegelser er egnet for lokal hepatektomi rundt porta hepatis, og delikat rekonstruksjon av hilus gallegang med mindre diameter. Denne første kliniske applikasjonsstudien fant at robotisk Taj Mahal hepatektomi for hilar kolangiokarcinom er trygt og gjennomførbart og trenger mer erfaring for evaluering av dets langsiktige resultater.
Hilar kolangiokarcinom er en type ondartet svulst som vanligvis er resistent mot strålebehandling og kjemoterapi1. De fleste pasienter med hilar kolangiokarcinom kan bare overleve 1 år etter diagnosen. Kirurgisk reseksjon er den eneste effektive behandlingen for hilar kolangiokarcinom2. Nylig har flere tilnærminger blitt foreslått for behandling av hilar kolangiokarcinom3.
Taj Mahal-prosedyren omfatter fullstendig reseksjon av S4b, S5 og S1 kombinert med regional lymfadenektomi, ekstrahepatisk gallegangsreseksjon, hilar gallegangsrekonstruksjon og hepatikojejunostomi4. Forskjellig fra konvensjonell hilar kolangiokarcinom radikal reseksjon, krever Taj Mahal-prosedyren ikke en storskala leverreseksjon som hemihepatektomi, og dermed bevare det maksimale gjenværende levervolumet for pasienter, noe som i stor grad forbedrer pasientens toleranse for operasjonen og kan redusere forekomsten av postoperative komplikasjoner. Taj Mahal-prosedyren er imidlertid teknisk krevende og har ikke blitt mye brukt. Det robotkirurgiske systemet gir flere instrumenter og har mange fordeler i forhold til laparoskopisk kirurgi, noe som kan gjøre disseksjonen og sutureringen mer presis. Protokollen her presenterer en robotisk hepatisk S4b-, S5- og S1-reseksjon ved bruk av Taj Mahal-prosedyren for vismut type IVa hilar kolangiokarcinom5.
Indikasjoner
Pasienter med vismut type II, III, og utvalgte type IV hilar kolangiokarcinom hvor den bilaterale leverarterien og portvenen ikke er mye invadert, spesielt de med nedsatt leverfunksjon krever behandling via hemihepatektomi 2,3,4,6.
Kontraindikasjon
Tumor invaderer massivt leverarterien eller portalvenen og trenger reseksjon og rekonstruksjon av kar ved preoperativ avbildning og intraoperativ vurdering. Den øvre utbredelsen av svulsten overstiger langt U-punktet definert som bøyen mellom den tverrgående delen og navlestrengen av venstre portvene eller P-punktet definert som bifurkasjonen av den fremre grenen og den bakre grenen av høyre portvene7.
Saksfremvisning
En 32 år gammel kinesisk mann presenterte gulsott og tefarget urin. Pasienten hadde en 10-årig historie med tung drikking og røyking. Laboratorieundersøkelser viste forhøyet CA19-9 (31,48 U/ml) og totalbilirubin (145,7 μmol/L). Alvorlig obstruksjon med partiell fortykkelse av gallegangsveggen i hilus ble observert ved magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP) (figur 1) og 3D-rekonstruksjon av MR (figur 2). Pasienten fikk diagnosen vismut IV4a hilært kolangiokarsinom. Vaskulær invasjon i porta hepatis ble ikke sett i preoperativ evaluering og intraoperativ observasjon. Et tverrfaglig team bestemte seg for å utføre radikal reseksjon ved hjelp av en robotisk Taj Mahal-prosedyre.
Fordi venstre levergang er lengre og mindre utsatt for anatomisk variasjon enn høyre, har gjenværende venstre levergang etter høyre hepatektomi redusert risiko for positiv margin9. For hilar kolangiokarcinom utføres en høyre hepatektomi vanligvis på grunn av dens anatomiske fordeler over en venstre hepatektomi Imidlertid begrenser økte komplikasjoner og dødelighet av storskala hepatektomi anvendelsen av hemihepatektomi hos pasienter med hilar kolangiokarcinom med dårlig leverfunksjon.
For å bevare maksimal leverparenkym hos pasienter med hilært kolangiokarcinom, kan reseksjon av S4b, S5 og S1 (Taj Mahal hepatektomi) brukes. Sammenlignet med den konvensjonelle operasjonen, reduserer Taj Mahal-prosedyren betydelig skaden på normalt levervev, bevarer mer normalt levervev og reduserer forekomsten av alvorlige postoperative komplikasjoner, som akutt leversvikt. Enda viktigere, det følger prinsippet om radikal tumorreseksjon og kan oppnå en høyere reseksjonsmargin innenfor P-punkt eller U-punkt, og dermed sikre den negative frekvensen av langsgående reseksjonsmargin og tverrgående reseksjonsmargin for hilar kolangiokarcinom. Perifert vev i gallegangen kan også fullstendig resekteres i Taj Mahal hepatektomi, noe som også forbedrer den negative frekvensen av tverrgående snittmargin. I Taj Mahal hepatektomi må leveren transekteres langs to plan for å fjerne disse leversegmentene, og fire eller flere intrahepatiske gallekanaler vil kreve anastomoser10. I Taj Mahal hepatektomi er det tre teknisk vanskelige trinn: reseksjon av den ventrale delen av caudatlobulen under ikke-hemihepatektomi, sikker disseksjon av kar i de korte leverårene og to eller flere hepaticojejunostomier. På grunn av de komplekse operative teknikkene, er Taj Mahal hepatektomi sjelden rapportert. Taj Mahal-prosedyren for radikal reseksjon av hilar kolangiokarcinom ble først beskrevet i 19994. Det var en åpen tilnærming, og ingen alvorlige perioperative komplikasjoner ble observert. Siden da har få sentre rapportert prosedyren på grunn av tekniske vanskeligheter og mangel på kirurgisk erfaring.
Det robotkirurgiske systemet gir et optimalt kirurgisk syn, noe som forbedrer eksponeringen av hilar strukturen og letter skjelettet av hilar kanalen med en grundig disseksjon av lymfeknuter11. I tillegg er flere hepaticojejunostomier mer presise og stabile å utføre. Denne parenkymbevarende teknikken forbedrer kirurgisk toleranse og pasientprognose12. Flere studier har rapportert suksessen til den radikale robotreseksjonsprosedyren hos pasienter med hilar kolangiokarcinom13,14,15. Xu et al16 rapporterte 32 tilfeller av robotisk hemihepatektomi og caudate lobektomi hos pasienter med hilar kolangiokarcinom og foreslo at prosedyren bare utføres hos strengt utvalgte pasienter. En påfølgende studie viste videre akseptabel langtidseffekt for robotreseksjon hos pasienter med hilært kolangiokarcinom17. Disse tidligere rapportene viste en økende trend for robotisk radikal reseksjon hos pasienter med hilar kolangiokarcinom. En systematisk gjennomgang antydet at muligheten og sikkerheten til radikal kirurgi for hilar kolangiokarcinom vil bli forbedret med teknologiske nyvinninger og gradvis akkumulering av kirurgisk erfaring, enten laparoskopiske eller robotassisterte systemer18.
Marginnegativ reseksjon er en nøkkelfaktor som påvirker langtidsoverlevelsen hos pasienter som gjennomgår radikal reseksjon for hilært kolangiokarsinom. Median overlevelse (27-58 måneder) og 5-års overlevelse (27%-47%) av pasienter med negativ margin er signifikant lengre sammenlignet med median overlevelse (12-21 måneder) og 5-års overlevelse (0%-23%) hos pasienter med en positiv margin 2,19,20,21,22,23 . For hilar kolangiokarcinom som invaderer den bilaterale 2. ordens gallekanalen, resulterer en radikal reseksjon i flere stubber av leverkanalen på skjæreflaten. Å utføre rekonstruksjon av leverkanaler og hepatikojejunostomi trygt og effektivt er nøkkelen til postoperativ gjenoppretting og langsiktige resultater. Forfatternes erfaring indikerte at maksimalt åtte intrahepatiske galleganger kunne dannes til en åpning ved hepatisk duktoplastikk.
Ifølge en systematisk oversikt var gjennomsnittlig sykehusopphold for laparoskopisk kirurgi og robotkirurgi for hilar kolangiokarsinom 14 dager18. Imidlertid viste de presenterte dataene at nivået av totalt bilirubin returnerte til normalt nivå på POD 12, som allerede hadde nådd utslippsstandarden. Denne pasienten ble utskrevet på POD 17 på grunn av andre komplikasjoner.
Denne artikkelen viser at robot Taj Mahal hepatektomi er trygt og gjennomførbart for minimalt invasiv, radikal reseksjon hos pasienter med hilar kolangiokarcinom. Robotkirurgi ser ut til å ha fordeler fremfor laparoskopiske og åpne tilnærminger i disseksjon og anastomose av hilus gallegang. Siden radikal reseksjon av hilar kolangiokarsinom varierer basert på lesjonens lokalisasjon og omfang, er grundig preoperativ medisinsk bildeundersøkelse og tverrfaglig samarbeid avgjørende.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne har ingen anerkjennelse.
4-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8761 | Synthetic non-absorbable Suture |
5-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8556 | Synthetic non-absorbable Suture |
Collagen Sponge | Beidi, CHINA | 20143642302 | Used for hemostasis |
Da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | Surgical Robot Instrument |
Disposable Ligation Clip(Medium) | KANG JI ,CHINA | KJ-JZJ06ML | Used for ligature |
Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | Surgical Robot Instrument |
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical, USA | 470205 | Surgical Robot Instrument |
EndoWrist Large Needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | Surgical Robot Instrument |
EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | Surgical Robot Instrument |
Gore-Tex Suture | Gore, USA | 4N04 | Synthetic non-absorbable Suture |
Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | Used for cutting and coagulation |
High Frequency Electrotome | COVIDIEN, USA | FORCE FX-8C | Used for electrocoagulation hemostasis |
Silicone Catheter | Kang Wei, CHINA | Fr8 | Used for define the bile duct |
Specimen Fetch Bag | GZTK, CHINA | HSD-130 | Used for removeing the specimen |