Summary
정량적 마모 측정은 치아 마모 진행을 측정하는 데 점점 더 중요해지는 방법입니다. 여기에서는 신장과 부피 측정에 대해 보고하는 중등도에서 중증의 마모 환자에서 반복적인 생체 내 스캔 치열의 획득 및 중첩을 위한 프로토콜, 정밀도 및 평가자 내 /평가자 간 정밀도에 대해 설명합니다.
Abstract
정량적 마모 측정은 치아 마모 진행을 측정하는 데 점점 더 많은 관심을 받고 있습니다. 그러나 정량적 마모 측정에 대한 대부분의 연구는 시뮬레이션 마모 또는 스캔 석고 캐스트에 중점을 두었습니다. 치과 임상의가 사용할 수 있는 구강 내 스캐너를 통해 생체 내 치아 마모를 분석하는 3D 마모 분석(3DWA) 프로토콜이 개발되었습니다. 이 연구는 최대 높이 손실 (mm) 및 부피 변화 (mm3)를 통해 마모를 측정하기위한 3DWA 프로토콜의 정밀도를 조사했습니다. 55명의 환자로부터의 관찰 전향적 마모 데이터를 0-1-, 0-3- 및 0-5년 간격으로 분석하여 마모율을 결정하고, 편의 샘플을 선택하여 한 번에 두 번 스캔한 치열에 대한 프로토콜의 정밀도와 0-3년 및 0-5년 간격으로 스캔한 스캔에 대한 평가자 내 및 평가자 간 정밀도를 테스트했습니다. 스캔은 구강 내 스캐너(IOS)를 사용하여 수행되었으며 3D 측정 소프트웨어를 사용하여 중첩되었습니다. 구조적 및 랜덤 오차를 결정하기 위해 T-검정을 수행했으며 오류를 해석하기 위해 트리밍된 범위를 계산했습니다. 프로토콜 정밀도의 경우 평균 차이는 높이의 경우 0.015mm(-0.002; 0.032, p = 0.076), 부피의 경우 -0.111mm3(-0.250; 0.023, p = 0.101)이었습니다. 중복 측정 오류는 높이의 경우 0.062mm, 부피의 경우 0.268mm3이었습니다. 높이 측정은 0-3 또는 0-5 년 간격 후 마모를 측정 할 수있을만큼 정확했습니다. 그러나 부피 측정은 절차상의 오류와 작업자 민감도에 취약했습니다. 3DWA 프로토콜은 최소 3년 간격 후 또는 마모 진행이 심한 환자의 치아 높이 손실을 적절하게 측정할 수 있을 만큼 정확하지만 체적 변화를 측정하는 데는 적합하지 않습니다.
Introduction
치아 마모는 생명을 위협하지는 않지만 생리적, 심리적으로 환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다1. 그것은 저작 및 심미 기능뿐만 아니라 삶의 질에 영향을 줄 수 있습니다. 영향의 심각성은 마모의 원인, 진행 및 표현에 따라 다르며 환자2 간에 크게 다를 수 있습니다. 치아 마모의 영향은 인간의 기대 수명 증가, 생활 방식의 변화, 자연 치아를 더 오래 유지하는 사람들로 인해 미래에 증가 할 것으로 예상됩니다3. 따라서 치아 마모를 진단하고 치아 마모의 진행을 정량화하는 것이 환자 치료를 제공하는 데 점점 더 중요 해지고 있습니다.
치아 마모 측정의 중요성에도 불구하고 치아 마모의 절대량에 대한 생체 내 정량적 데이터는 거의 없습니다. 치아 마모 진행에 대한 결과는 사용 된 방법론의 큰 차이로 인해 종종 모순됩니다. 여러 연구에 따르면 생리적 마모 환자에서 상대적으로 낮은 진행률을 보였으며 연간 11에서 29 μm 사이의 신장 손실과 연간 약 0.04 μm3의 부피 손실이 보고되었습니다 4,5,6. 진행된 치아 마모 또는 기존의 부 기능 습관의 경우 연간 68에서 140 μm 사이에서 훨씬 더 높은 진행률이 발견되었습니다 7,8,9. 이러한 측정은 석고 캐스트 및 석고 캐스트 다이를 기반으로 하며 다양한 스캐닝 및 3D 빼기 소프트웨어 또는 현미경으로 수행되었습니다. 이러한 방법은 치과 진료에서 사용할 수 없거나 실용적이지 않기 때문에 아직 임상 치료에 사용하기에 적합하지 않습니다. 그러나 구강 내 3D 스캐닝은 일반 치과 진료에서 빠르게 사용 가능해지고 있으며, 쉬운 저장 및 데이터 공유와 함께 속도와 사용 편의성 측면에서 환자와 작업자 모두에게 이점이 있습니다10. 3D 데이터는 치아 또는 턱의 스캔이 중첩되고 스캔 간의 차이가 측정되는 정량적 마모 측정에도 사용할 수 있습니다. 이것은 높이 또는 부피11,12에서 치아 재료의 손실 진행을 측정하기위한 정량적 옵션을 제공합니다.
정밀도(복제된 측정 간의 일치 근접성)와 정확도(측정된 수량과 실제 값의 차이)에 대한 결과는 스캐너를 사용하여 마모를 감지하고 측정할 때 가변적이었습니다. 정량적 마모 측정은 특히 최소 마모를 처리할 때 종종 알려지지 않았거나 부적절한 정밀도와 정확도를 갖는 시간 소모적인 방법으로 보고되었습니다13,14. 다른 사람들은 구강 내 스캐너가 치아 마모를 감지하고 모니터링 할 수있을만큼 정확하다고보고했으며, 중첩 참조 영역 (최적) 및 소프트웨어 설정이 결과에 큰 영향을 미칩니다15,16.
1) 연조직, 인접한 손상되지 않은 치아 및 치조 과정과 같은 랜드마크를 기반으로 한 랜드마크 정렬, 2) 데이터 클라우드 간의 메쉬 거리 오류를 최소화하는 소프트웨어와의 표준 최적 정렬 또는 3) 작업자가 선택한 영역 선택에 대해 수행된 최적 맞춤으로 참조 최적 정렬. 기준 최적 맞춤형 정렬이 가장 높은 정밀도와 정확도15,17을 갖는 것으로 밝혀졌습니다. 연구에 따르면 정량적 마모 측정의 정밀도와 정확도는 전체 아치18,19 대신 단일 톱니와 같은 더 작은 구조를 비교할 때 증가합니다. 마모를 모니터링하기 위해 3D 스캔 및 정량적 마모 측정을 사용하는 두 가지 자동화 시스템이 도입되었습니다. 하나는 단축 된 아치 또는 단일 치아에 대한 체외 설정에서 테스트되었으며, 다른 하나는 실험실 스캔 캐스트20,21,22와 비교하여 체적 측정을위한 생체 내 사용에 대한 약속을 나타 냈습니다. 정확도와 정밀도에 대한 이러한 연구의 대부분은 스캔된 캐스트 또는 체외 시뮬레이션 마모를 기반으로 하므로 임상 결과로 쉽게 변환되지 않습니다. 따라서 생체 내에서 구강 내 스캔 후 정량적 마모 측정을 수행하기 위해 임상적으로 실현 가능한 프로토콜을 찾는 것은 치아 마모를 모니터링하는데 중요한 다음 단계가 될 것입니다(15).
네덜란드 네이메헌에 있는 Radboud University Medical Center에서는 중등도에서 중증의 치아 마모 환자의 구강 내 스캐너를 사용하여 생체 내 치아 마모를 측정하기 위해 3D 측정 소프트웨어를 사용하는 3DWA(3D 마모 분석) 프로토콜이 개발되었습니다. 생체 내에서 정확도를 측정하는 것은 거의 불가능하기 때문에 이 기사에서는 3DWA 프로토콜의 정밀도를 결정하는 데 중점을 둡니다. 특히, 본 연구는 1) 동일한 세션에서 획득한 동일한 치열의 두 스캔을 중첩하여 스캐너 및 스캐닝 과정(획득)과 후속 중첩의 정밀도(프로토콜 정밀도)를 설명하는 것을 목표로 한다. 또한 3DWA 프로토콜은 0-3년 또는 0-5년 간격으로 수행된 스캔에서 높이(mm)와 부피(mm3) 모두에서 마모 진행을 측정할 때 2) 평가자 간 정밀도에 대해 테스트되었습니다. 스캔은 중등도에서 중증의 마모 환자에서 구강 내 이루어졌으며 정량적 마모 측정은 3DWA 프로토콜을 사용하여 수행되었습니다.
교육 유형이 다른 평가자 간의 일치를 테스트하기 위해 3명의 평가자를 선택하여 교육했습니다. 평가자 1은 3DWA 프로토콜 실행에 대한 광범위한 교육을 받았으며 선택한 중복 측정을 독립적으로 실행하기 전에 스캔 분석 분야에서 1년의 경험을 가진 박사 과정 학생이었습니다. 평가자 2는 최종 학년 치과 석사 학생으로 프로토콜과 소프트웨어 프로그램에 대한 설명을 받은 후 독립적으로 프로토콜을 실행했습니다. 평가자 3은 프로토콜, 소프트웨어 프로그램에 대한 설명 및 두 번의 3-h 교육 세션을 받은 치과 석사 학생이었으며, 그 후 중복 측정을 위해 프로토콜을 독립적으로 실행했습니다. 평가자는 분석 전에 스캔 이외의 피험자에 대한 임상 정보를 가지고 있지 않았습니다. 스캔은 평가자 이외의 연구원이 분석하기 전에 익명화되고 코딩되었습니다. 치아 마모를 분석하고 측정할 때 이전 평가자의 이전 주석은 소프트웨어에서 분석하기 전에 숨겨졌습니다. 다른 평가자의 측정값은 처음에 다른 파일에 저장되었습니다.
네이메헌(네덜란드)에 있는 Radboud 대학 의료 센터 치과에서 Radboud 치아 마모 프로젝트의 치아 마모 진행에 대한 대규모 전향적 관찰 연구에서 55명의 환자 그룹이 포함되었습니다. 이 환자들은 섭취, 1 년 리콜, 3 년 리콜 및 5 년 리콜시 스캔되었습니다. 55 명의 환자 그룹에서 사용 가능한 스캔의 기술 통계는 신장 (mm) 및 부피 (mm3)에 대한 0-1-, 0-3- 및 0-5 년 간격 후 치아 마모에 대해 계산되어 임상 적 관련성 측면에서 치아 마모의 정밀도 분석 결과를 비교하고 해석했습니다.
프로토콜 정밀도를 계산하기 위해 위에서 언급 한 55 명의 샘플에서 두 명의 환자를 무작위로 선택하고 리콜 약속에서 한 번이 아닌 15 분 휴식으로 치열을 두 번 스캔 할 수있는 권한을 요청했습니다. 그런 다음 3DWA 프로토콜은 평가자 1에 의해 실행되었습니다. 두 치열의 높이와 부피 측정 횟수가 많기 때문에(각각 높이 65개, 치열당 부피 16개) 정밀도를 안정적으로 추정하는 데 만족스러운 것으로 간주되었습니다. 1명의 평가자(평가자 내: 평가자 1) 내의 정밀도를 계산하기 위해, 중간 정도의 마모가 있는 한 환자를 선택하고 1개월 후에 반복하였다. 평가자 (평가자 간 : 평가자 1, 2 및 3) 간의 정밀도를 계산하기 위해 4 명의 환자의 편의 샘플을 선택했으며, 2 명의 환자는 중등도이고 2 명의 환자는 심한 마모 진행이있었습니다. 선택한 스캔 사이의 간격은 3년 또는 5년이었습니다. 평가자 1과 평가자 2, 평가자 1과 평가자 3을 비교하여 평가자 간의 결과를 계산했습니다.
Protocol
프로토콜에 대한 기관 윤리적 승인을 획득했습니다(ABR 코드: NL31401.091.10).
참고: 다음 단계에서는 3DWA 프로토콜에 대해 설명합니다.
그림 1: 중첩 및 정량적 마모 측정을 위한 단계의 시각적 표현. 이 수치는 K. Ning et al.23에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
1. 인수
참고: 다음 절차는 치열을 스캔하는 데 사용되었습니다.
- 입술 견인기, 마른 패드 및 곱슬 타액 배출기를 사용하여 치열을 분리하십시오.
- 사용되는 구강 내 스캐너에 필요한 경우 스캔하기 전에 치열을 가볍게 가루로 만드십시오.
- 제조업체의 지침에 따라 치열을 스캔하십시오. 사용 된 제품에 대한 재료 표를 참조하십시오.
2. 중첩
참고: 다음 절차는 중첩 및 정량적 마모 측정에 사용되었습니다.
- 3D 소프트웨어 프로그램을 엽니다( 재료 표 참조). 위턱과 아래턱의 이전 스캔과 새 스캔(STL-/PLY 파일)을 열거나 가져옵니다.
- 분리된 치아를 선택합니다.
- 스캔을 선택한 다음 올가미 선택 및 통과 선택을 사용하여 치아를 선택합니다. 선택한 도구> 새 객체 >를 사용하여 분리된 치아를 저장합니다. 복사하여 붙여넣기를 선택하고 객체에 이름(예: 17_2016_Original)을 지정합니다.
- 위턱과 아래턱의 각 치아와 이전 스캔과 새 스캔에 대해이 절차를 반복하십시오. 새 치아를 선택하기 전에 먼저 이전에 선택한 치아를 선택 취소하십시오 (마우스 오른쪽 버튼을 클릭 한 다음 모두 지우기를 클릭하십시오).
- 모델 관리자에서 특정 치아를 선택합니다(예: 17_2016). 표시 선택으로 선택을 변경합니다. 올가미 도구를 사용하여 연조직과 접촉 부위를 선택하고 이러한 부분을 삭제(마우스 오른쪽 버튼으로 > Delete를 클릭하거나 키보드에서 Delete 버튼을 누름)합니다. 모든 개별 치아에 대해 이것을 반복하십시오.
- 치아 당 최적 맞춤을 계산합니다.
- 모델 관리자에서 이전 스캔을 선택하고 마우스 오른쪽 버튼을 클릭하여 참조 설정으로 설정합니다. 마찬가지로 새 스캔을 테스트 설정으로 설정합니다. 참조 스캔을 선택하고 정렬 탭에서 최적 맞춤을 선택하고 이탈자 제거를 1로 설정한 다음 적용을 누르고 확인을 누릅니다.
- 가장 적합한 품질을 확인하십시오. 객체를 통한 분석 > 선택 으로 이동하여 협측에서 구개 쪽까지 표면에 수직인 교차점을 생성합니다. 컴퓨팅을 누릅니다. 두 스캔의 단면(빨간색 및 검은색 선)이 표시됩니다. 최적 맞춤이 올바른지, 새 스캔이 이전 스캔에 비해 중첩(높음)되지 않았는지 확인합니다.
- OK를 눌러 스캔으로 돌아갑니다.
참고: 선택적으로, 마모가 너무 많은 부분이 적절한 최적 맞춤을 얻는 데 방해가 되는 경우 최상의 맞춤을 개선해야 할 수 있습니다. 이 단계는 2.3.3.1에 설명되어 있습니다.- 올가미 도구를 사용하여 재료 손실이 심한 이전 스캔과 새 스캔의 영역을 선택 취소합니다. 가능하면 최소 3개의 표면(협측-구개/설측-교합)에서 영역을 선택합니다. 2.3.1단계부터 2.3.3단계까지 반복합니다.
- 분석 > 3D 비교를 선택하여 마모의 색상화된 모델을 생성합니다. 마모 면을 결과에서 음수 값으로 얻으려면 다음 단계를 수행하십시오.
- 다음과 같이 스펙트럼을 변경하십시오 : 색상 세그먼트 : 21; 최대 임계: 0.2 mm; 최대 공칭: 0.02 mm; 최소 공칭: -0.02 mm; 최소 임계: -0.2 mm; 소수 자릿수: 3.
- 적용을 클릭 한 다음 확인을 클릭하십시오. 3D 비교 결과는 모델 관리자에 표시됩니다.
참고: 높이 감소(마모)는 파란색으로 표시되고 높이 증가는 노란색-빨간색으로 표시됩니다. 변경되지 않은 서피스는 녹색으로 표시됩니다. 심각한 손실로 인해 소프트웨어가 계산할 수 없는 표면은 회색으로 표시됩니다. 이 경우 3.1단계 대신 3.2단계를 따릅니다.
3. 정량적 마모 측정 : 높이
- 수직 높이 손실을 측정합니다.
- 적합 및 비교 된 치아에서 결과 설정을 클릭하십시오. 분석 탭에서 주석 작성으로 이동합니다. 편차 반경을 0.1mm로 변경합니다. 마모량이 가장 많은 영역(가장 진한 파란색 점)을 선택하고 확인을 클릭하여 스캔으로 돌아갑니다.
- 스펙트럼 편집을 사용하여 가장 어두운 파란색 영역이 너무 커서 마모가 가장 높은 지점을 결정할 수 없는 경우 최대 임계 값을 높이거나 낮춥니다. 색상이 변경되어 가장 진한 파란색의 명확한 점이 하나 생깁니다.
- 마모가 가장 높은 지점의 주석 에서 데이터 시스템으로 값을 내보냅니다.
- 2D 치수를 사용하여 2D 이미지에서 수직 재료 손실을 결정합니다(2D 비교 방법).
- 이전 스캔을 참조 스캔으로 설정하고 새 스캔을 테스트 스캔으로 설정합니다.
- 재료 손실이 가장 큰 위치/첨두에 여러 횡단면(오브젝트를 통한 단면 >분석 > 계산 > 확인)을 만듭니다( 3D 비교 결과를 사용하여 위치 결정).
- 테스트 스캔을 클릭한 다음 분석 탭에서 2D 치수를 선택합니다. View Control에서 측정할 영역에서 가장 높은 높이 차이를 표시하는 횡단면을 선택합니다.
- 차원 유형으로 평행선을 선택합니다.
- 방법 선택에서 테스트를 클릭합니다. 테스트 스캔에서 마모가 가장 큰 위치에 표시를 한 다음 선택 방법에서 REF를 클릭하고 참조 스캔에 표시를 합니다. 선택한 지점 하나(마모량이 가장 높음)를 클릭하여 결과를 얻고 이를 데이터 시스템으로 내보낸 다음 확인을 클릭합니다.
4. 정량적 마모 측정 : 부피
- 치아 다듬기
- 비교할 치아를 선택하십시오. 스캔을 마우스 오른쪽 버튼으로 클릭한 다음 복제 를 클릭하여 측정할 치아의 이전 스캔과 새 스캔의 복사본을 만듭니다. 자동화를 선택하고 마우스 오른쪽 단추로 클릭한 다음 삭제를 클릭하여 복사본에서 자동화를 제거합니다. 치아의 이전 스캔과 새 스캔의 사본을 모두 선택하십시오.
- 다각형으로 이동하여 평면으로 트림을 선택합니다. 치간 부위를 다듬은 다음 교차점을 만들어 자궁 경부를 다듬고 닫힌 교합 표면 만 남겨 둡니다. 교차점을 그려 트림하면 빨간색 선택 영역과 파란색 선택되지 않은 영역이 교차점으로 나뉩니다.
- 교차 평면을 클릭하고 선택 항목을 삭제한 다음 교차로 닫기 및 확인을 클릭하여 치간 및 경부 표면에서 선택한 영역을 잘라내고 닫힌 볼륨을 만듭니다. 필요한 경우 소프트웨어가 삭제할 교합면을 선택하면 먼저 선택한 영역을 반대로 합니다.
알림: "교차로를 닫을 수 없습니다" 라는 오류가 나타나는 경우 선택한 교차로에 닫히지 않는 구멍이 있습니다. 이 문제를 해결하기 위해 선택한 교차점을 약간 조정하십시오.
- 나머지 (작은) 구멍을 닫습니다.
- 모두 채우기를 선택하여 스캔의 작은 구멍을 닫습니다. 선택한 구멍은 녹색 테두리로 표시되며 채우면 빨간색이됩니다.
- 부피 측정을 방해하는 구멍이 너무 많거나 너무 크면 치아를 제외하십시오.
- 두 물체의 부피를 측정하십시오.
- 분석 > 볼륨 계산으로 이동합니다. 볼륨이 0이면 물체에 구멍이 여전히 있음을 의미합니다.
- 이전 볼륨과 새 볼륨의 값을 기본 데이터 시스템으로 내보냅니다.
5. 통계 분석
- 1표본 T-검정으로 프로토콜 정밀도를 계산하여 높이(mm)와 부피(mm3) 모두에 대한 구조적 오차와 랜덤 오차를 확인합니다.
참고: 랜덤 오류는 평균이 0이며 중복 측정 오류(DME)라고 합니다. DME가 반복 측정에서 두 번 존재함에 따라, DME는 차이의 표준 편차를 √2로 나눈 값으로 계산하였다. - 상관 관계, 구조적 오차 및 DME가 보고되는 쌍체 T-검정을 사용하여 내부 정밀도 및 간 정밀도를 계산합니다.
- 계약을 시각화하려면 Bland-Altman과 바이올린 플롯을 얻으십시오.
- 결과를 비교하고 해석하려면 신장(mm) 및 부피(mm3)에 대해 0-1-, 0-3- 및 0-5년 간격 후 치아 마모와 관련하여 더 큰 55명의 환자 그룹에서 계산된 트리밍 범위(P90 빼기P10)를 사용합니다.
참고: 이 범위는 더 정규적이거나 덜 정규적인 관측치의 범위를 강조하기 위해 약간 잘린 반면, 전체 범위는 매우 구체적인 관측치에 의해 결정됩니다.
Representative Results
데이터 분석 중에 교합면 간의 최대 높이 차이가 측정되었습니다. 어금니의 경우 3 개 또는 4 개의 교두가 측정되었고 소구치의 경우 2 개의 교두가 측정되었습니다. 상악 전치의 경우 절개 가장자리와 구개 표면을 측정하고, 하악 전치의 경우 절개 가장자리를 측정했습니다. 그 결과 치열 당 최대 65 개의 측정 위치가 생성되었습니다. 교합 표면의 부피 차이는 후방 치아에서만 측정되어 치열 당 최대 16 번의 관찰이 이루어졌습니다.
측정 된 표면의 75 % 이상에 수복물이있는 치아와 제 3 대구치는 제외되었습니다. 부분 수복물이있는 표면에서 치아 재료의 높이가 측정되었습니다. 타액 고임과 같은 인공물로 인해 분명히 발생하는 높이 차이는 표면으로 제외되거나 측정이 표면의 다른 곳에서 수행되었습니다. 표면이나 치아를 제외하는 다른 이유는 치아가 없거나 가장 잘 맞는 것이 불충분하거나 데이터가 불완전하기 때문입니다 (스캔의 큰 간격). 포함 된 치아 및 표면에 대한 부정적인 결과 (역 마모 또는 임상 적으로 불가능한 "성장")는 프로토콜 정밀도를 계산할 때를 제외하고는 추가 통계 분석에 사용되지 않았으며, 음성과 양성의 차이가 모두 나타났습니다.
표 1: 높이와 부피에 대한 치아 마모 측정의 정밀도 분석 결과. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
정밀도: 구조적 차이
프로토콜 정밀도에 대한 데이터는 바이올린 플롯에서 시각화되었습니다(그림 2 및 표 1). 내부 및 평가자 간 정밀도에 대한 데이터는 Bland Altman 플롯에서 시각화되었습니다(그림 3 및 표 1). 높이의 경우 R1과 R3 사이에 통계적으로 유의미한 차이가 발견되었으며, 이는 전체 신뢰 구간(ci)이 0에 가까운 것에서 알 수 있듯이 임상적으로 유의하지 않습니다. 부피의 경우, 평가자 내 정밀도를 위해 측정된 치아의 50%가 작동 불능을 나타내는 음성 측정(예: "성장")으로 인해 분석에서 제외되어야 한다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.
그림 2: 프로토콜 정밀도를 위한 (A) 높이(mm) 및 (B) 볼륨(mm3)에 대한 바이올린 플롯. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 높이(B-C) 및 부피(E-F)에 대한 (A,D) 내부 평가자 및 (B,C,E,F) 평가자 간 정밀도에 대한 Bland Alman 플롯. 계속되는 선은 평균 차이를 나타내고 점선은 합치의 한계를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
정밀도: 무작위 오류
높이에 대한 DME와 관련하여 프로토콜 정밀도 및 평가자 간 정밀도에 대해 유사한 DME가 있었고 평가자 내 정밀도에 대해 훨씬 낮은 DME가 있었습니다. 상관 관계는 평가자 간 정밀도에 대해 높고 유사했으며 평가자 내 정밀도에 대해 매우 높았으며 프로토콜 정밀도에 대해 계산할 수 없었습니다. 훈련은 DME와 키에 대한 상관 관계를 볼 때 거의 효과가 없는 것으로 보였다. 볼륨과 관련하여 프로토콜 정밀도, 평가자 간 정밀도 및 평가자 내 정밀도 결과 간에 큰 차이가 있었습니다.
표 1에 설명된 구조적 및 무작위 차이를 해석하기 위해서는 표 2에 설명된 중등도에서 중증의 마모 환자에서 수년 후에 예상되는 신장 및 부피 측정 범위를 아는 것이 중요합니다.
표 2: 0-1-, 0-3- 및 0-5년 간격으로 더 큰 그룹의 마모 환자로부터 유도된 트리밍된 범위와 트리밍된 범위의 백분율로 표현된 평균 차이 및 DME. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
결과의 해석 :
신장에 대한 결과를 중등도에서 중증의 치아 마모를 가진 55 명의 환자 그룹에서 볼 수있는 트리밍 된 마모 범위와 비교하면 모든 간격과 모든 검사에서 작은 구조적 차이 (평균 차이)가 나타났습니다. DME의 경우 모든 테스트에 대해 0-1- 및 0-3- 또는 0-5-간격 간에 큰 차이가 있었는데, 이는 짧은 간격(제한된 마모 진행)의 경우 프로토콜이 충분히 정확하지 않지만 더 긴 간격(또는 더 높은 마모 진행 속도)의 경우 정밀도가 적절하다는 것을 나타냅니다.
부피의 경우 구조적 차이는 평가자 1과 평가자 3을 비교한 결과를 제외하고 모든 구간에서 작았습니다. DME의 경우 모든 검정에 대해 0-1- 및 0-3- 또는 0-5-간격 간에 큰 차이가 있었습니다. 프로토콜 정밀도에 대한 좋은 결과에도 불구하고 연산자 간에 큰 차이, 많은 수의 이상값, 측정된 "성장"으로 인해 제외된 많은 톱니가 있어 더 긴 간격에서도 볼륨과 관련된 프로토콜의 성능이 좋지 않음을 나타냅니다.
프로토콜 정밀도와 내부 정밀도의 차이는 방법의 차이 때문입니다. 프로토콜 정밀도를 계산하기 위해 동일한 세션에서 치아를 스캔했습니다. 스캔 사이에 마모가 발생하지 않아 최상의 착용감을 얻을 수 있습니다. 따라서 높이의 정밀도는 주로 타액 방울과 스캐닝 분말에 의해 결정되어 작은 스파이크를 생성하여 표면의 가장 높은 지점을 측정할 때 큰 높이 차이를 유발합니다(그림 4). 평가자 내 합의를 계산하기 위해 스캔을 5년 간격으로 사용하여 최상의 피팅을 수행하는 데 어려움을 가중시키는 마모가 발생했습니다. 그러나 마모 만 측정되었으며 타액 / 분말 잔류 물이 의심되거나 수복물 또는 플레어 링 가능성이있는 영역 (치아의 스캔 된 가장자리의 왜곡; 그림 5) 피하여 정밀도를 높였습니다.
부피는 국부적 인 측정이 아닌 전체 교합 영역에 대해 계산되기 때문에 프로토콜 정밀도를 측정 할 때 높이보다 가끔 타액 방울의 영향을받지 않습니다. 내부 정밀도는 볼륨에 대한 프로토콜 정밀도보다 낮을 것으로 예상되는데, 이는 최적 맞춤 절차의 영향을 받기 때문에 스캔 사이에 발생하는 마모로 인해 더 어려워지기 때문입니다. 이것은 치아의 전체 교합 영역에 영향을 미치며, 추가로 타액, 분말, 수복물 및 플레어링이 있는 영역은 높이를 측정할 때와 달리 선택 해제하거나 무시할 수 없습니다. 그러나 볼륨에 대한 평가자 내 정밀도와 프로토콜 정밀도에 대한 결과는 프로토콜 정밀도를 감소시키는 단일 이상치로 인해 유사했습니다.
평가자 1과 평가자 2를 비교하는 마모 진행에 대한 높이 데이터를 분석할 때, 높이의 경우 이상치 그룹이 두 가지 요인에 기인할 수 있음이 분명해졌습니다: 1) 마모가 심한 치아에 대한 측정은 3D 비교(단계 3.1) 대신 2D 비교 방법(3.2단계)으로 수행되었으며 2) 풀링된 타액에 대한 일련의 측정이 잘못 수행되었습니다. 평가자 2에 의해 마모로 오인되었습니다(그림 6). 따라서 데이터를 3 개의 그룹으로 나누고 "타액", "정상"및 "2D 비교"(그림 6A)로 별도로 분석했습니다. 평가자 3(훈련됨)은 풀링된 타액에 대해 측정을 하지 않았으며, 이는 훈련이 그 점에서 성공적이었음을 증명했습니다(그림 6B).
평가자 1에 대한 주석("정상") 및 수동 2D 측정(2D 비교)의 높이를 비교할 때 "정상" 측정의 평균 높이 차이는 0.132mm, N = 223, 표준 편차는 0.112, 범위: -0.001; 0.847이고, 2D 비교 측정의 평균 높이 차이는 0.557mm, N = 5, 표준 편차는 0.160, 범위는 0.351; 0.743: 2D 비교 측정값이 일반 측정값보다 표준 편차가 더 높은 범위에 있음을 나타냅니다.
그림 4: 마모가 없는 치아의 타액 스파이크(절개 노란색 영역) 및 인공물로 인한 마모(플레어 또는 제거된 미적분을 나타내는 설측 파란색 영역)의 예. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 중간-구개 및 협측 교두의 균열(파란색)과 타액 스파이크(빨간색-주황색)에 고인 타액의 예. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 측정 그룹을 나타내는 컬러 점이 있는 높이 변화 측정을 위한 산점도("타액", "정상" 및 "2D 비교"). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
Discussion
중요 단계 프로토콜:
3DWA 프로토콜은 우수한 상호 및 내부 합의로 정확한 높이 측정을 제공하는 것으로 나타났습니다. 그러나 부피 측정의 경우 프로토콜이 적합하지 않습니다. 획득과 중첩의 정밀도를 결정하는 주요 요소는 스캐닝 중 분리와 중첩하는 동안 가장 적합한 것을 찾는 것이었습니다. 중첩은 치아가 변경되지 않았지만 마모가 진행됨에 따라 점점 더 어려워지는 경우, 특히 마모가 쉽게 발견되지 않고 표면의 큰 부분을 포함하는 경우 간단합니다.
임상 상황에서 부정적인 마모 (성장)는 불가능한 결과이기 때문에이 연구에서 수행 된 것처럼 단순히 무시 될 수 있습니다. 타액 방울, 분말 코팅의 두께 또는 플레어링과 같은 스캔 오류는 변하지 않은 치아에서도 문제가 되며 항상 쉽게 감지할 수 있는 것은 아니어 측정 오류의 원인이 될 수 있습니다.
방법의 수정 및 문제 해결
최적 피팅 절차 수행
마모된 치아에 최적 피팅 절차를 수행할 때 RMS(제곱 평균 제곱근) 값 뒤에 있는 알고리즘은 항상 메쉬의 점 사이의 평균 거리를 가능한 한 0에 가깝게 만듭니다. 마모 진행이있는 치아의 경우 마모 된 부위의 거리가 감소하고 마모가 없거나 적은 부위가 증가 할 수 있습니다. 이로 인해 마모가있는 표면의 마모가 과소 평가됩니다. 이것은 중등도에서 중증의 마모가 있는 집단이기 때문에 표준 최적 맞춤 정렬을 수행한 다음 마모의 명확한 면이 있는 교합 영역을 선택 취소하고 최적 맞춤 정렬을 반복하면 거의 항상 표준 최적 맞춤 정렬에 비해 더 나은 맞춤을 얻었으며 이는 이전 문헌에서도 뒷받침됩니다.15,17 . 마모가 있는 교합 표면만 선택 해제하여 가장 적합한 절차에 최대한 많은 관상 표면을 사용할 수 있도록 하는 것이 중요하며, 이후 "수정된 참조 기반 맞춤 기술"22이라고 합니다. 이 모집단에서 최상의 적합치를 얻는 데 따른 어려움은 높이와 부피 측정 간의 정밀도 차이를 설명합니다. 가장 잘 맞는 절차로 인해 불완전한 정렬이 발생하면 높이 측정보다 치아의 부피 차이에 상대적으로 더 많은 영향을 미칩니다. 또한 타액과 같은 인공물이 있는 위치는 높이 측정에서는 피할 수 있지만 부피 측정에서는 피할 수 없습니다.
마모가 가장 높은 지점 선택
일부 이상치는 불분명한 해부학, 마모 또는 수복물로 인한 불일치와 같은 다양한 요인으로 인해 훈련에도 불구하고 남아 있었고 프로토콜을 조정하여 예방할 수 없었습니다. 파란색 영역으로 표시되는 마모를 묘사하는 색상 스펙트럼을 편집하여 개선 지점을 달성했습니다. 스펙트럼을 변경하면 진한 파란색 마모 영역을 가장 진한 파란색 점으로 줄여 마모량이 가장 많은 위치를 정확히 찾아 낼 수 있으므로 마모가 가장 높은 위치를 선택할 때 작업자 감도가 감소합니다.
측정 부피 대 측정 높이
부피 측정의 정밀도는 임상 치아 마모 측정에 충분하지 않았습니다. 이것은 첫째, 가장 적합한 것과 관련하여 앞서 언급 한 문제 때문입니다. 맞춤에 약간의 편차가 있으면 겹쳐진 치아 사이에 큰 차이가 발생할 수 있습니다. 둘째, 타액, 수복물, 분말 및 기타 가능한 인공물은 실제 마모는 아니지만 부피의 변화로 소프트웨어에 의해 측정됩니다. 셋째, 체적 변화에 대한 표면의 선택은 톱니 크기, 모양 및 스캔된 표면의 영향을 받을 수 있습니다. 넷째, 구멍을 채우거나 부피를 계산할 때 소프트웨어 알고리즘이 너무 부정확하여 부피 변화를 정확하게 감지할 수 없습니다. 볼륨 변화 계산은 최적 피팅을 수행한 후 자동으로 수행되기 때문에 볼륨 측정의 부정확성은 최적 피팅을 개선하는 것 외에는 프로토콜의 수정으로 이어지지 않았습니다. 이론적으로, 체적 변화는 단일 데이터 포인트의 이상치 또는 높이 측정(12,17)과 같이 마모에 의해 변하지 않는 영역의 큰 부분에 의해 영향을받지 않기 때문에 체적 변화 측정이 바람직 할 것이다. 그러나 체적 변화는 치아 크기에 따라 달라지며, 체적 변화를보고 할 때 고려해야합니다15. 부가적으로, 높이 측정은 표면 상의 마모 공정의 양호한 인상을 얻는데 유용할 수 있다. 향후 연구에서는 치아 마모의 진행 상황을 결정하기 위해 높이와 체적 변화를 정확하게 측정하는 방법에 초점을 맞추는 것이 중요합니다.
프로토콜의 강점과 한계
이 프로토콜은 재현 가능한 의자 옆 방법을 기반으로합니다. 따라서 연구 결과는 임상의가 구강 내 스캐너를 사용하여 마모를 모니터링하는 방법을 찾을 때 기대할 수있는 것으로 해석됩니다. 3DWA 프로토콜은 정확한 것으로 입증되었으며, 또한 마모 진행이 높거나 낮은 환자(표 2)에서 발견된 마모 수준은 문헌에서 발견된 것과 유사하여 높은 정확도를 시사합니다 4,5,7,8,9.
한계는 또한 임상의가 직면하게 될 한계입니다 : 제한된 입 열림, 타액 또는 스캐닝 분말의 존재 (스캐너 유형에 따라 다름), 무작위 오류 (표면 수준에서 62 μm)를 초래하는 스캔 아티팩트 또는 소프트웨어 오류와 같은 환자 관련 요인은 심각한 치아 마모 환자 (연간 68-140 μm 사이)에서 1 년 후에 예상 할 수있는 마모량과 비교할 때 상당히 상당합니다. 또는 연간 약 30 μm의 생리적 마모가있는 환자의경우 4,5,6,7,8,9. 그러나 중복 측정 오류는 더 긴 간격 또는 더 심각하고 빠르게 진행되는 치아 마모로 인해 마모 범위가 증가할 때 훨씬 덜 중요해집니다. 둘째, 연구 목적으로 DME를 줄이기 위해 측정을 반복 할 수 있습니다. 셋째, 스캐너와 스캐닝 시스템은 지속적으로 수정되고 업데이트되며 정밀도는 앞으로 증가 할 것으로 예상되므로 정확한 높이 및 부피 측정이 가능합니다.
3DWA 프로토콜은 연구에서 치아 마모의 진행에 대한 유용하고 신뢰할 수 있는 정보를 제공하지만 표준 임상 치료에 적용하기에는 여전히 너무 많은 시간과 비용이 소요될 수 있습니다. 정량적 마모 측정에 필요한 소프트웨어는 치과 임상의는 말할 것도없고 연구자도 쉽게 사용할 수 없습니다10. 완전한 치열을 비교하는 것은 평가자의 경험과 마모의 정도에 따라 3 시간에서 6 시간 정도 걸릴 수 있습니다. 따라서 저자는 환자 치료를 개선하는 데 중요한 다음 단계는 검증된 3DWA 프로토콜의 자동화이며, 이를 통해 시간과 비용 효율성을 높일 수 있다고 생각합니다. 마모의 진행을 결정하기 위해 모든 치아와 교두를 측정하는 대신 색인 치아를 사용하는 것과 같은 다른 접근법이 또한 사용될 수 있습니다13.
기존/대체 방법에 대한 방법의 중요성
이 프로토콜은 치아 마모 지수(TWI), 치아 마모 평가 시스템(TWES) 또는 기본 부식성 마모 검사(BEWE)24,25,26과 같이 보다 일반적으로 사용되는 정량적 방법에 비해 치아 마모의 진행에 대한 보다 정량적이고 객관적이며 정확한 데이터를 제공합니다. 이것은 마모를 평가하기 위해 실험실 스캐너 또는 스캔 된 인상을 사용하지 않고 모든 직접 생체 내 스캔에 대해 수행 된 최초의 연구입니다. 이 연구에서는 높이를 측정할 때 적절한 프로토콜 정밀도와 우수한 평가자 내 정밀도가 발견되었습니다. 평가자 간에 약간의 차이만 있었는데, 이는 환자가 안정적이거나 진행성 중등도에서 중증의 마모로 잘못 진단되는 결과를 초래하지 않았습니다. 이 방법은 이전 연구에서 더 신뢰할 수 있다고 주장한 정확한 체적 변화 측정을 제공할 수 없었으며, 해당 분야에서 더 많은 연구가 수행되어야 합니다15.
높이에 대해 식별된 프로토콜 정밀도 0.062mm(임의 오차 또는 DME)는 주어진 측정에 대한 프로토콜의 정밀도를 결정할 때 고려해야 할 유일한 요소는 아닙니다. 체계적인 오류는 무시할 수 있을 만큼 최소화됩니다. 그러나 0.062의 랜덤 오차는 랜덤이므로 모든 측정에서 동일하지는 않습니다. 이것은 최소 정밀도에 대한 단순 임계값의 존재를 제외합니다. 반복 측정이 많은 연구 환경에서는 랜덤 오차의 영향이 최소화됩니다. 그러나 개별 환자에서는 무작위 오류가 적용됩니다. 0.062mm의 랜덤 오차의 중요성은 신장 손실의 실제 값이 병적 치아 마모를 나타내는 것에 달려 있습니다. DME와 결합 된 선택된 임계 값은 병리학 적 치아 마모가없는 경우 측정 가능성을 결정하고 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 예를 들어, 개별 환자의 경우, 연간 0.070mm의 치아 마모 임계 값이 병리학 적 것으로 결정되고 연간 0.030mm의 치아 마모가 생리 학적으로 간주되는 경우, 0.062mm의 DME는 실제 값이 0.030mm 일 때 식별 된 값이 0.070mm보다 높을 확률을 26 %로 제공합니다. 따라서 환자를 병적 마모가있는 것으로 잘못 분류합니다. 그러나 3 년 후 병리학 적 마모의 임계 값은 0.210mm입니다. 그런 다음 실제 값이 0.090mm(3년당)인 경우 발견된 값이 임계값보다 높을 확률은 2.6%에 불과합니다. 따라서 개별 마모를 정확하게 결정하기 위해 중등도 마모 환자 또는 진행이 의심되는 더 짧은 간격으로 수년간의 치아 마모를 측정하는 것이 좋습니다.
또한 발견된 정밀도를 이전에 보고된 값과 비교하는 것은 매우 어렵습니다. 스캐너의 정밀도와 정확성에 대한 많은 연구가 수행되었지만,이 연구에 사용 된 특정 기술, 즉 전체 아치 (정밀도를 낮추는)를 스캔하지만 단일 치아 (정밀도를 높임)를 비교하면 전체 아치와 단일 톱니18에서 주어진 값을 비교할 수 없습니다. 치아 마모의 진행에 대해 수행된 연구에서 보고된 정밀도는 시뮬레이션된 마모에 대한 시험관 내 결과를 기반으로 하거나 레이저 또는 실험실 스캐너로 수행되었으므로 이 연구의 결과와 비교하기 어렵고 임상 환경에서 관련성이 낮습니다 6,14,17,20,21.
적용의 중요성
전반적으로, 이러한 결과는 구강 내 스캔의 정량적 마모 측정이 높이의 마모 진행을 정량화하는 달성 가능하고 정확한 방법임을 나타냅니다. 결과는 운영자의 경험과 프로토콜에 대한 제한된 교육과 무관 한 것으로 보입니다. 이는 마모를 정량화 및 모니터링하고 주제 기록에 디지털 방식으로 정보를 저장할 수 있는 것과 같은 연구에서 큰 이점이 있습니다. 이 프로토콜은 치료 옵션을 결정하고 인식을 제고하며 환자 중심 치료를 개선하기 위해 치아 마모 관리의 임상 실습에 유용합니다. 현재 수행하기에는 너무 많은 시간이 소요되지만 전체 치열 대신 색인 치아 측정과 같은 임상 실습을 위한 수정된 버전의 프로토콜은 이 문제를 완화하고 프로토콜을 자동화할 수 있습니다. 이는 표준 치료의 일환으로 환자를 정기적으로 스캔하고 마모 진행이 있는 영역을 소프트웨어로 진단하는 미래를 향한 중요한 단계가 될 것입니다.
Disclosures
저자는이 기사와 관련하여 이해 상충이 없음을 명시 적으로 밝혔습니다.
Acknowledgments
이 연구는 Dutch Journal of Dentistry (Stichting Bevordering Tandheelkundige Kennis, NTVT BV)의 자금 지원을 부분적으로 받았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Dry Tips | Microbrush International | 273-DTL | Dry pad to cover buccal mucosa |
| GeoMagic Qualify | 3D Systems | Measurement, comparison and reporting software tool for first-article and automated inspection processes | |
| High Resolution Scanning Spray Powder | 3M ESPE | 42295100 | Powder to cover to-be scanned surfaces |
| High Resolution Sprayer | 3M | 42295100 | Sprayer for scanning powder |
| Lava Chairside Oral Scanner | 3M ESPE | 68901 | Intra Oral Scanner |
| Mobile True Definition Scanner | 3M | M06-6060 | Mobile Intra Oral Scanner |
| OptraGate | Ivoclar Vivadent | 49294 | Flexible lip and cheek retractor |
| Saliva Ejector HYGOFORMIC | Pulpdent | SV-6075 | Intra Oral Scanning Aids in tongue retraction and suction for mandibular scanning |
| True Definition Scanner | 3M | M06-6000 | Intra Oral Scanner |
References
- Mehta, S. B., Loomans, B. A. C., Banerji, S., Bronkhorst, E. M., Bartlett, D. An investigation into the impact of tooth wear on the oral health related quality of life amongst adult dental patients in the United Kingdom, Malta and Australia. Journal of Dentistry. 99, 103409 (2020).
- Sterenborg, B., et al. The influence of management of tooth wear on oral health-related quality of life. Clinical Oral Investigations. 22 (7), 2567-2573 (2018).
- Wetselaar, P., Vermaire, J. H., Visscher, C. M., Lobbezoo, F., Schuller, A. A. The prevalence of tooth wear in the Dutch adult population. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. 125 (4), 205-213 (2018).
- Pintado, M. R., Anderson, G. C., DeLong, R., Douglas, W. H. Variation in tooth wear in young adults over a two-year period. Journal of Prosthetic Dentistry. 77 (3), 313-320 (1997).
- Lambrechts, P., Braem, M., Vuylsteke-Wauters, M., Vanherle, G. Quantitative in vivo wear of human enamel. Journal of Dental Research. 68 (12), 1752-1754 (1989).
- Rodriguez, J. M., Austin, R. S., Bartlett, D. W. In vivo measurements of tooth wear over 12 months. Caries Research. 46 (1), 9-15 (2012).
- Bartlett, D. W., Blunt, L., Smith, B. G. Measurement of tooth wear in patients with palatal erosion. British Dental Journal. 182 (5), 179-184 (1997).
- Al-Omiri, M. K., Sghaireen, M. G., Alzarea, B. K., Lynch, E. Quantification of incisal tooth wear in upper anterior teeth: conventional vs new method using toolmakers microscope and a three-dimensional measuring technique. Journal of Dentistry. 41 (12), 1214-1221 (2013).
- Ahmed, K. E., et al. Clinical monitoring of tooth wear progression in patients over a period of one year using CAD/CAM. The International Journal of Prosthodontics. 30 (2), 153-155 (2017).
- Mangano, F., Gandolfi, A., Luongo, G., Logozzo, S. Intraoral scanners in dentistry: a review of the current literature. BMC Oral Health. 17 (1), 149 (2017).
- Meireles, A. B., et al. Dental wear estimation using a digital intra-oral optical scanner and an automated 3D computer vision method. Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering. 19 (5), 507-514 (2016).
- DeLong, R. Intra-oral restorative materials wear: rethinking the current approaches: how to measure wear. Dental Materials. 22 (8), 702-711 (2006).
- O'Toole, S., et al. Quantitative tooth wear analysis of index teeth compared to complete dentition. Journal of Dentistry. 97, 103342 (2020).
- Kumar, S., Keeling, A., Osnes, C., Bartlett, D., O'Toole, S. The sensitivity of digital intraoral scanners at measuring early erosive wear. Journal of Dentistry. 81, 39-42 (2019).
- Gkantidis, N., Dritsas, K., Ren, Y., Halazonetis, D., Katsaros, C. An accurate and efficient method for occlusal tooth wear assessment using 3D digital dental models. Scientific Reports. 10 (1), 10103 (2020).
- Witecy, C., Ganss, C., Wöstmann, B., Schlenz, M. B., Schlenz, M. A. Monitoring of erosive tooth wear with intraoral scanners in vitro. Caries Research. 55 (3), 215-224 (2021).
- O'Toole, S., Osnes, C., Bartlett, D., Keeling, A. Investigation into the accuracy and measurement methods of sequential 3D dental scan alignment. Dental Materials. 35 (3), 495-500 (2019).
- Abduo, J., Elseyoufi, M. Accuracy of intraoral scanners: A systematic review of influencing factors. European Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry. 26 (3), 101-121 (2018).
- Winkler, J., Gkantidis, N. Trueness and precision of intraoral scanners in the maxillary dental arch: an in vivo analysis. Scientific Reports. 10 (1), 1172 (2020).
- Michou, S., Vannahme, C., Ekstrand, K. R., Benetti, A. R. Detecting early erosive tooth wear using an intraoral scanner system. Journal of Dentistry. 100, 103445 (2020).
- O'Toole, S., Osnes, C., Bartlett, D., Keeling, A. Investigation into the validity of WearCompare, a purpose-built software to quantify erosive tooth wear progression. Dental Materials. 35 (10), 1408-1414 (2019).
- O'Toole, S., et al. Influence of scanner precision and analysis software in quantifying three-dimensional intraoral changes: two-factor factorial experimental design. Journal of Medical Internet Research. 22 (11), 17150 (2020).
- Ning, K., et al. Wear behavior of a microhybrid composite vs. a nanocomposite in the treatment of severe tooth wear patients: A 5-year clinical study. Dental Materials. 37 (12), 1819-1827 (2021).
- Smith, B. G., Knight, J. K. An index for measuring the wear of teeth. British Dental Journal. 156 (12), 435-438 (1984).
- Wetselaar, P., Lobbezoo, F. The tooth wear evaluation system: a modular clinical guideline for the diagnosis and management planning of worn dentitions. Journal of Oral Rehabilitation. 43 (1), 69-80 (2016).
- Bartlett, D., Ganss, C., Lussi, A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clinical Oral Investigations. 12, Suppl 1 65-68 (2008).
