Präzision der quantitativen In-vivo-Zahnverschleißmessung mittels intraoraler Scans

Summary

Die quantitative Verschleißmessung ist eine Methode, die bei der Messung des Zahnverschleißverlaufs zunehmend an Bedeutung gewinnt. Wir beschreiben hier ein Protokoll, seine Präzision und seine Intra-/Inter-Rater-Präzision für die Erfassung und Überlagerung von wiederholten in vivo gescannten Zähnen bei Patienten mit mäßigem bis starkem Verschleiß und berichten sowohl über Größen- als auch über Volumenmessungen.

Abstract

Die quantitative Verschleißmessung ist von zunehmendem Interesse für die Messung des Zahnverschleißverlaufs. Die meisten Forschungen zur quantitativen Verschleißmessung konzentrierten sich jedoch auf simulierten Verschleiß oder gescannte Gipsabgüsse. Es wurde ein 3D-Verschleißanalyseprotokoll (3DWA) entwickelt, das den Zahnverschleiß in vivo durch intraorale Scanner analysiert, die Zahnärzten zur Verfügung stehen. Diese Studie untersuchte die Präzision des 3DWA-Protokolls zur Messung des Verschleißes durch maximalen Höhenverlust (mm) und Volumenänderung (mm³). Beobachtungsprospektive Verschleißdaten von 55 Patienten wurden nach 0-1-, 0-3- und 0-5-Jahres-Intervallen analysiert, um die Verschleißraten zu bestimmen, und Convenience-Proben wurden ausgewählt, um die Präzision des Protokolls an zweimal in einer Sitzung gescannten Gebissen und seine Intra- und Interrater-Präzision bei Scans mit 0-3- und 0-5-Jahresintervallen zu testen. Die Scans wurden mit Intraoralscannern (IOS) durchgeführt und mit 3D-Messsoftware überlagert. T-Tests wurden durchgeführt, um den strukturellen und zufälligen Fehler zu bestimmen, und getrimmte Bereiche wurden berechnet, um den Fehler zu interpretieren. Für die Protokollgenauigkeit betrug die mittlere Differenz 0,015 mm (-0,002; 0,032, p = 0,076) für die Höhe und -0,111 mm³ (-0,250; 0,023, p = 0,101) für das Volumen. Der doppelte Messfehler betrug 0,062 mm für die Höhe und 0,268 mm³ für das Volumen. Die Höhenmessungen waren präzise genug, um den Verschleiß nach Intervallen von 0-3 oder 0-5 Jahren zu messen; Volumenmessungen waren jedoch anfällig für Verfahrensfehler und Bedienerempfindlichkeit. Das 3DWA-Protokoll ist präzise genug, um den Zahnhöhenverlust nach Intervallen von mindestens 3 Jahren oder bei Patienten mit starkem Verschleißverlauf angemessen zu messen, eignet sich jedoch nicht zur Messung volumetrischer Veränderungen.

Introduction

Zahnverschleiß ist zwar nicht lebensbedrohlich, kann sich aber sowohl physiologisch als auch psychologisch negativ auf die Lebensqualität der Patienten auswirken¹. Es kann die Kau- und Ästhetikfunktion sowie die Lebensqualität beeinträchtigen. Die Schwere des Aufpralls hängt von der Ätiologie, dem Fortschreiten und der Darstellung des Verschleißes ab und kann zwischen Patient² stark variieren. Es wird erwartet, dass die Auswirkungen von Zahnverschleiß in Zukunft aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung, Änderungen des Lebensstils und der Tatsache, dass Menschen ihre natürlichen Zähne länger behalten, zunehmen^{werden 3}. Daher ist die Diagnose von Zahnverschleiß und die Quantifizierung des Fortschreitens des Zahnverschleißes von zunehmender Bedeutung für die Patientenversorgung.

Trotz der Bedeutung der Messung des Zahnverschleißes sind quantitative In-vivo-Daten über das absolute Ausmaß des Zahnverschleißes rar. Die Ergebnisse zum Zahnverschleißverlauf sind aufgrund der großen Unterschiede in der verwendeten Methodik oft widersprüchlich. Mehrere Studien haben relativ niedrige Progressionsraten bei Patienten mit physiologischem Verschleiß gezeigt, mit einem berichteten Höhenverlust zwischen 11 und 29 μm pro Jahr und einem Volumenverlust von etwa 0,04 μm³ pro Jahr ^4,5,6. Bei fortgeschrittenem Zahnverschleiß oder bestehenden parafunktionellen Gewohnheiten wurden deutlich höhere Progressionsraten gefunden, zwischen 68 und 140 μm pro Jahr ^7,8,9. Diese Messungen basierten auf Gipsabgüssen und Gipsgussmatrizen und wurden entweder mit unterschiedlicher Scanning- und 3D-Subtraktionssoftware oder Mikroskopen durchgeführt. Da diese Methoden in der Zahnarztpraxis nicht verfügbar oder praktikabel sind, sind sie noch nicht für den Einsatz in der klinischen Versorgung geeignet. Das intraorale 3D-Scannen wird jedoch in der allgemeinen Zahnarztpraxis schnell verfügbar, mit Vorteilen für Patient und Bediener in Bezug auf Geschwindigkeit und Bedienkomfort, gepaart mit einfacher Speicherung und Datenaustausch¹⁰. 3D-Daten können auch für die quantitative Verschleißmessung verwendet werden, bei der Scans von Zähnen oder Kiefern überlagert und die Differenz zwischen den Scans gemessen wird. Dies bietet eine quantitative Option zur Messung des Fortschreitens des Verlustes von Zahnmaterial in Höhe oder Volumen^11,12.

Die Erkenntnisse über die Präzision (Übereinstimmung zwischen den replizierten Messungen) und die Genauigkeit (die Differenz zwischen einer gemessenen Größe und ihrem wahren Wert) waren variabel, wenn Scanner Verschleiß erkennen und messen können. Es wurde berichtet, dass die quantitative Verschleißmessung eine zeitaufwändige Methode mit oft unbekannter oder unzureichender Präzision und Genauigkeit ist, insbesondere wenn es sich um minimalen Verschleiß handelt^13,14. Andere haben berichtet, dass Intraoralscanner präzise genug sind, um Zahnverschleiß zu erkennen und zu überwachen, wobei Überlagerungsreferenzbereiche (best fit) und Softwareeinstellungen das Ergebnis signifikant beeinflussen^15,16.

Verschiedene Methoden wurden verwendet, um die beste Passform zu finden: 1) Landmark-Ausrichtung basierend auf Orientierungspunkten wie Weichgewebe, benachbarten intakten Zähnen und Alveolarprozessen, 2) Standard-Best-Fit-Ausrichtung mit der Software, die den Netzabstandsfehler zwischen Datenwolken minimiert, oder 3) Referenz-Best-Fit-Ausrichtung mit der besten Passung, die auf einer Auswahl von Bereichen durchgeführt wird, die vom Bediener ausgewählt wurden. Es wurde festgestellt, dass die Referenz-Best-Fit-Ausrichtung die höchste Präzision und Genauigkeit^15,17 aufweist. Die Forschung zeigt, dass die Präzision und Genauigkeit einer quantitativen Verschleißmessung zunimmt, wenn kleinere Strukturen, wie einzelne Zähne, verglichen werden, anstatt eines vollständigen Bogens^18,19. Zwei automatisierte Systeme mit 3D-Scans und quantitativer Verschleißmessung zur Überwachung des Verschleißes wurden eingeführt. Einer wurde in einer In-vitro-Einstellung an verkürzten Bögen oder einzelnen Zähnen getestet, während der andere im Vergleich zu laborgescannten Abgüssen^20,21,22 vielversprechend für den In-vivo-Einsatz für volumetrische Messungen war. Die meisten dieser Studien zu Genauigkeit und Präzision basieren auf gescannten Abgüssen oder in vitro simuliertem Verschleiß und lassen sich daher nicht leicht in klinische Ergebnisse übersetzen. Die Suche nach einem klinisch praktikablen Protokoll zur Durchführung quantitativer Verschleißmessungen nach intraoralem Scannen in vivo wäre daher ein wichtiger nächster Schritt bei der Überwachung des Zahnverschleißes¹⁵.

Am Radboud University Medical Center in Nijmegen, Niederlande, wurde ein 3D-Verschleißanalyse-Protokoll (3DWA) mit 3D-Messsoftware entwickelt, um den Zahnverschleiß in vivo mit einem intraoralen Scanner bei Patienten mit mäßigem bis starkem Zahnverschleiß zu messen. Da es fast unmöglich ist, die Genauigkeit in vivo zu messen, konzentriert sich dieser Artikel auf die Bestimmung der Genauigkeit des 3DWA-Protokolls. Diese Studie zielt insbesondere darauf ab, 1) die Präzision des Scanners und des Scanvorgangs (Erfassung) und die anschließende Überlagerung durch Überlagerung von zwei Scans desselben Gebisses zu beschreiben, die in derselben Sitzung erworben wurden (Protokollgenauigkeit). Darüber hinaus wurde das 3DWA-Protokoll auf 2) intra- und 3) Interrater-Präzision bei der Messung des Verschleißverlaufs sowohl in der Höhe (mm) als auch im Volumen (mm 3) bei Scans getestet, die in Intervallen von^0-3 oder 0-5 Jahren durchgeführt wurden. Die Scans wurden intraoral bei Patienten mit mäßigem bis starkem Verschleiß durchgeführt und die quantitative Verschleißmessung wurde unter Verwendung des 3DWA-Protokolls durchgeführt.

Um die Übereinstimmung zwischen Bewertern mit unterschiedlichen Trainingstypen zu testen, wurden drei Bewerter ausgewählt und geschult. Rater 1 war ein Doktorand, der eine umfassende Schulung zur Ausführung des 3DWA-Protokolls erhielt und 1 Jahr Erfahrung in der Analyse von Scans hatte, bevor er die ausgewählten doppelten Messungen selbstständig durchführte. Rater 2 war ein Zahnmedizinstudent im letzten Jahr, der das Protokoll und eine Erklärung des Softwareprogramms erhielt und danach das Protokoll selbstständig ausführte. Rater 3 war eine zahnmedizinische MSc-Studentin, die das Protokoll, eine Erklärung des Softwareprogramms und zwei 3-stündige Schulungen erhielt, nach denen sie das Protokoll für die doppelten Messungen selbstständig ausführte. Die Bewerter hatten vor der Analyse keine anderen klinischen Informationen über die Probanden als die Scans. Die Scans wurden vor der Analyse von anderen Forschern als den Bewertern anonymisiert und codiert. Bei der Analyse und Messung des Zahnverschleißes wurden die alten Anmerkungen früherer Bewerter vor der Analyse in der Software ausgeblendet. Die Messungen der verschiedenen Bewerter wurden zunächst in unterschiedlichen Dateien gespeichert.

Eine Gruppe von 55 Patienten wurde aus einer größeren prospektiven Beobachtungsstudie über das Fortschreiten des Zahnverschleißes des Radboud Tooth Wear Project an der Abteilung für Zahnmedizin des Radboud University Medical Center in Nijmegen (Niederlande) eingeschlossen. Diese Patienten wurden bei der Einnahme, 1-Jahres-Rückruf, 3-Jahres-Rückruf und 5-Jahres-Rückruf gescannt. Deskriptive Statistiken der verfügbaren Scans aus der Gruppe von 55 Patienten wurden hinsichtlich des Zahnverschleißes nach 0-1-, 0-3- und 0-5-Jahresintervallen für Größe (mm) und Volumen (mm³) berechnet, um die Ergebnisse der Analyse der Präzision des Zahnverschleißes in Bezug auf die klinische Relevanz zu vergleichen und zu interpretieren.

Um die Protokollgenauigkeit zu berechnen, wurden zwei Patienten zufällig aus der oben genannten Stichprobe von 55 ausgewählt und um Erlaubnis gebeten, ihr Gebiss zweimal mit einer 15-minütigen Pause scannen zu lassen, anstatt einmal bei einem Rückruftermin. Das 3DWA-Protokoll wurde dann von Rater 1 ausgeführt. Aufgrund der hohen Anzahl von Höhen- und Volumenmessungen an zwei Zähnen (jeweils 65 für Höhe und 16 für Volumen pro Gebiss) wurde dies als zufriedenstellend angesehen, um die Genauigkeit zuverlässig abzuschätzen. Um die Genauigkeit innerhalb eines Bewerters (Intra-Rater: Rater 1) zu berechnen, wurde ein Patient mit mäßigem Verschleiß ausgewählt und 1 Monat später wiederholt. Um die Genauigkeit zwischen den Bewertern (Inter-Rater: Bewerter 1, 2 und 3) zu berechnen, wurde eine Stichprobe von vier Patienten ausgewählt, wobei zwei Patienten eine moderate und zwei Patienten eine schwere Verschleißprogression aufwiesen. Die Intervalle zwischen den ausgewählten Scans betrugen entweder 3 oder 5 Jahre. Die Ergebnisse zwischen den Bewertern wurden berechnet, wobei Bewerter 1 mit Bewerter 2 und Bewerter 1 mit Bewerter 3 verglichen wurde.

Protocol

Die institutionelle ethische Genehmigung für das Protokoll wurde eingeholt (ABR-Code: NL31401.091.10). Hinweis: Die folgenden Schritte beschreiben das 3DWA-Protokoll. Abbildung 1: Visuelle Darstellung der Schritte zur Überlagerung und quantitativen Verschleißmessung. Diese Abbildung wurde von K. Ning et al.23 modifiziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen. 1. Erwerb HINWEIS: Das folgende Verfahren wurde verwendet, um Gebiss zu scannen. Isolieren Sie das Gebiss mit Lippenretraktoren, trockenen Pads und lockigen Speichelejektoren. Pudern Sie das Gebiss vor dem Scannen leicht, falls dies für den verwendeten Intraoralscanner erforderlich ist. Scannen Sie das Gebiss gemäß den Anweisungen des Herstellers. Die verwendeten Produkte entnehmen Sie bitte der Materialtabelle . 2. Überlagerung HINWEIS: Das folgende Verfahren wurde für die Überlagerung und quantitative Verschleißmessung verwendet. Öffnen Sie das 3D-Softwareprogramm (siehe Materialtabelle). Öffnen (oder importieren) Sie die alten und neuen Scans (STL-/PLY-Datei) des Ober- und Unterkiefers. Wählen Sie die getrennten Zähne aus.Wählen Sie einen Scan aus, und verwenden Sie dann Lasso-Auswahl und Durch auswählen , um einen Zahn auszuwählen. Speichern Sie den abgetrennten Zahn mit Extras > Neues Objekt > Aus Auswahl. Wählen Sie Kopieren und Einfügen und geben Sie dem Objekt einen Namen (z. B. 17_2016_Original). Wiederholen Sie diesen Vorgang für jeden Zahn des Ober- und Unterkiefers sowie für den alten und neuen Scan. Bevor Sie einen neuen Zahn auswählen, heben Sie zunächst die Auswahl des zuvor ausgewählten Zahns auf (klicken Sie mit der rechten Maustaste und dann auf Alle löschen). Wählen Sie im Model Manager einen bestimmten Zahn aus (z. B. 17_2016). Ändern Sie Select Through mit Select Visible. Verwenden Sie das Lasso-Werkzeug, um Weichgewebe und Kontaktbereiche auszuwählen und diese Teile zu löschen (Rechtsklick > Entf oder drücken Sie die Entf-Taste auf der Tastatur). Wiederholen Sie dies für alle einzelnen Zähne. Berechnen Sie die beste Passform pro Zahn.Wählen Sie im Model Manager den alten Scan aus und legen Sie diesen (durch Rechtsklick mit der Maustaste) als Referenz setzen fest. Legen Sie den neuen Scan auf ähnliche Weise als Test festlegen fest. Wählen Sie den Referenzscan aus, wählen Sie auf der Registerkarte Ausrichtung die Option Best Fit Alignment, legen Sie Deviator Elimination auf 1 fest, drücken Sie Übernehmen und dann OK. Überprüfen Sie die Qualität der besten Passform. Gehen Sie zu Analyse > Auswahl durch Objekt und erstellen Sie einen Schnittpunkt senkrecht zur Oberfläche von der bukkalen zur Gaumenseite. Drücken Sie auf Compute. Ein Querschnitt beider Scans (rote und schwarze Linien) wird sichtbar. Überprüfen Sie, ob die beste Anpassung korrekt ist und ob der neue Scan im Vergleich zum alten Scan nicht überlagert (höher) ist. Drücken Sie OK , um zum Scan zurückzukehren.HINWEIS: Optional muss die beste Passform möglicherweise verbessert werden, wenn Bereiche mit zu starkem Verschleiß die Erzielung einer ordnungsgemäßen besten Passform beeinträchtigen. Dieser Schritt wird in 2.3.3.1 beschrieben.Heben Sie mit dem Lasso-Werkzeug die Auswahl von Bereichen auf alten und neuen Scans mit starkem Materialverlust auf. Wählen Sie Bereiche aus, wenn möglich, auf mindestens drei Oberflächen (buccal-palatinal/lingual-occlusal). Wiederholen Sie Schritt 2.3.1 bis Schritt 2.3.3. Wählen Sie Analyse > 3D-Vergleich aus, um ein farbiges Modell des Verschleißes zu erstellen. Um Verschleißfacetten als negative Werte in den Ergebnissen zu erhalten, führen Sie die folgenden Schritte aus.Ändern Sie das Spektrum wie folgt: Farbsegment: 21; Max. kritisch: 0,2 mm; Max. nominal: 0,02 mm; Min. nominal: -0,02 mm; Min. kritisch: -0,2 mm; Dezimalstellen: 3. Klicken Sie auf Übernehmen und dann auf OK. Das Ergebnis des 3D-Vergleichs wird im Modellmanager angezeigt.HINWEIS: Der Höhenunterschied (Verschleiß) wird blau und der Höhenzuwachs gelb-rot dargestellt. Flächen ohne Änderungen werden grün dargestellt. Oberflächen, die die Software aufgrund starker Verluste nicht berechnen konnte, sind grau dargestellt. In diesem Fall wird Schritt 3.2 anstelle von Schritt 3.1 ausgeführt. 3. Quantitative Verschleißmessung: Höhe Messen Sie den vertikalen Höhenverlust.Klicken Sie auf dem angepassten und verglichenen Zahn auf Ergebnis einstellen. Wechseln Sie auf der Registerkarte Analyse zu Anmerkungen erstellen. Ändern Sie den Abweichungsradius auf 0,1 mm. Wählen Sie den Bereich mit dem größten Verschleiß (dunkelster blauer Punkt) aus und klicken Sie auf OK, um zu den Scans zurückzukehren. Verwenden Sie “Spektrum bearbeiten “, um den Wert von Max Critical zu erhöhen oder zu verringern, wenn der dunkelste blaue Bereich zu groß ist, um den Punkt mit dem höchsten Verschleiß zu bestimmen. Es ändert die Farbe, was zu einem klaren Punkt des dunkelsten Blaus führt. Exportieren Sie den Wert aus der Anmerkung am Punkt mit dem höchsten Verschleiß in das Datensystem. Bestimmen Sie den vertikalen Materialverlust auf 2D-Bildern mit 2D-Dimensionen (2D-Vergleichsmethode ).Legen Sie den alten Scan als Referenzscan und den neuen Scan als Testscan fest. Erstellen Sie mehrere Querschnitte (Analyse > Schnitt durch Objekt > Berechnung > OK) an den Positionen/Höckern mit dem größten Materialverlust (verwenden Sie das 3D-Vergleichsergebnis , um die Position zu bestimmen). Klicken Sie auf Test Scan und wählen Sie dann 2D-Bemaßungen auf der Registerkarte Analyse aus. Wählen Sie in View Control den Querschnitt aus, der den höchsten Höhenunterschied im zu messenden Bereich anzeigt. Wählen Sie Parallels als Dimensionstyp aus. Klicken Sie in den Auswahlmethoden auf Test. Markieren Sie den Testscan an der Stelle des größten Verschleißes, klicken Sie dann in den Auswahlmethoden auf REF und markieren Sie den Referenzscan. Klicken Sie auf einen ausgewählten Punkt (höchster Verschleißgrad), um das Ergebnis zu erhalten, exportieren Sie dieses in das Datensystem und klicken Sie dann auf OK. 4. Quantitative Verschleißmessung: Volumen Zähne trimmenWählen Sie den zu vergleichenden Zahn aus. Klicken Sie mit der rechten Maustaste auf den Scan und dann auf Duplizieren , um Kopien der alten und neuen Scans des zu vermessenden Zahnes zu erstellen. Entfernen Sie die Automatisierungen aus der Kopie, indem Sie Automatisierungen auswählen, mit der rechten Maustaste darauf klicken und dann auf Löschen klicken. Wählen Sie sowohl Kopien des alten als auch des neuen Scans des Zahns aus. Gehen Sie zu Polygone und wählen Sie Mit Ebene trimmen. Schneiden Sie Interdentalbereiche und dann zervikale Bereiche, indem Sie Kreuzungen erstellen und nur eine geschlossene okklusale Oberfläche hinterlassen. Trimmen Sie, indem Sie den Schnittpunkt zeichnen, was zu einem rot ausgewählten Bereich und einem blauen, nicht ausgewählten Bereich führt, der durch den Schnittpunkt geteilt wird. Klicken Sie auf Schnittebene, Auswahl löschen und dann Schnittpunkt schließen und OK , um den ausgewählten Bereich auf den Interdental- und Halsflächen abzuschneiden und ein geschlossenes Volumen zu erstellen. Kehren Sie ggf. zunächst den markierten Bereich um, wenn die Software die zu löschende Okklusionsseite auswählt.HINWEIS: Falls der Fehler “Die Kreuzung kann nicht geschlossen werden” angezeigt wird, gibt es ein Loch in der gewählten Kreuzung, die verhindert, dass sie geschlossen wird. Passen Sie die gewählte Kreuzung leicht an, um dieses Problem zu lösen. Schließen Sie die verbleibenden (kleinen) Löcher.Schließen Sie kleine Löcher in den Scans, indem Sie Alle ausfüllen auswählen. Ausgewählte Löcher sind mit einem grünen Rand markiert und werden nach dem Füllen rot. Wenn zu viele oder zu große Löcher vorhanden sind, die die Messung des Volumens verhindern, schließen Sie den Zahn aus. Messen Sie die Volumina beider Objekte.Wechseln Sie zu Analyse > Rechenvolumen. Wenn das Volumen 0 ist, bedeutet dies, dass noch ein Loch im Objekt vorhanden ist. Exportieren Sie die Werte des alten und neuen Volumes in das bevorzugte Datensystem. 5. Statistische Auswertung Berechnen Sie die Protokollgenauigkeit mit einem T-Test mit einer Stichprobe und bestimmen Sie den strukturellen und zufälligen Fehler sowohl für die Höhe (mm) als auch für das Volumen (mm3).HINWEIS: Der Zufallsfehler hat einen Mittelwert von Null und wird als doppelter Messfehler (DME) bezeichnet. Da die DME bei wiederholten Messungen zweimal vorhanden ist, wurde die DME als Standardabweichung der Differenzen dividiert durch √2 berechnet. Berechnen Sie die Intra- und Interpräzision mit dem gepaarten T-Test, aus dem Korrelation, Strukturfehler und DME gemeldet werden. Um die Vereinbarung zu visualisieren, erhalten Sie Bland-Altman- und Geigenplots. Um die Ergebnisse zu vergleichen und zu interpretieren, verwenden Sie die Trimmbereiche (P90 minus P10), die aus der größeren Gruppe von 55 Patienten in Bezug auf Zahnverschleiß nach 0-1-, 0-3- und 0-5-Jahresintervallen für Größe (mm) und Volumen (mm3) berechnet wurden.HINWEIS: Diese Bereiche wurden leicht gekürzt, um den Bereich von normaleren oder weniger normalen Beobachtungen hervorzuheben, während ein voller Bereich durch sehr spezifische Beobachtungen bestimmt wird.

Representative Results

Während der Datenanalyse wurde der maximale Höhenunterschied zwischen okklusalen Oberflächen gemessen. Für Molaren wurden drei oder vier Höcker und für Prämolaren zwei Höcker gemessen. Für die vorderen Zähne des Oberkiefers wurden der Inzisalrand und die Gaumenoberfläche gemessen, und für die vorderen Zähne des Unterkiefers wurde die Narzisalkante gemessen. Dies führte zu maximal 65 gemessenen Stellen pro Gebiss. Der Unterschied im Volumen der Okklusionsoberfläche wurde nur an den hinteren Zähnen gemessen, was zu maximal 16 Beobachtungen pro Gebiss führte. Zähne mit Restaurationen auf mehr als 75% der gemessenen Oberfläche wurden ausgeschlossen, ebenso wie dritte Molaren. Auf Oberflächen mit Teilrestaurationen wurde die Höhe am Zahnmaterial gemessen. Höhenunterschiede, die eindeutig durch Artefakte wie Speichelansammlungen verursacht wurden, wurden entweder als Oberfläche ausgeschlossen oder die Messung wurde an anderer Stelle auf der Oberfläche durchgeführt. Andere Gründe für den Ausschluss von Oberflächen oder Zähnen waren fehlende Zähne, unzureichende beste Passform oder unvollständige Daten (große Lücken im Scan). Negative Ergebnisse (inverser Verschleiß oder “Wachstum”, was klinisch unmöglich ist) an eingeschlossenen Zähnen und Oberflächen wurden nicht für weitere statistische Analysen verwendet, außer bei der Berechnung der Protokollgenauigkeit, für die die Unterschiede, sowohl negative als auch positive, festgestellt wurden. Tabelle 1: Ergebnisse der Analyse der Genauigkeit von Zahnverschleißmessungen für Höhe und Volumen. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen. Präzision: strukturelle UnterschiedeDie Daten zur Protokollgenauigkeit wurden in Geigendiagrammen visualisiert (Abbildung 2 und Tabelle 1). Die Daten für die Intra- und Interrater-Genauigkeit wurden in Bland-Altman-Diagrammen visualisiert (Abbildung 3 und Tabelle 1). Für die Körpergröße wurde ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen R1 und R3 gefunden, der klinisch nicht signifikant ist, wie aus dem gesamten Konfidenzintervall (ci) nahe 0 ersichtlich ist. Für das Volumen ist es wichtig zu beachten, dass für die Intra-Rater-Präzision 50% der gemessenen Zähne aufgrund negativer Messungen (z. B. “Wachstum”), die auf Inoperabilität hindeuten, von der Analyse ausgeschlossen werden mussten. Abbildung 2: Geigendiagramme für (A) Höhe (mm) und (B) Volumen (mm3) für Protokollgenauigkeit. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen. Abbildung 3: Bland Alman-Diagramme für (A,D) Intra-Rater und (B,C,E,F) Interrater-Genauigkeit für Höhe (B-C) und Volumen (E-F). Die fortgesetzte Linie zeigt die mittlere Differenz an, und die gestrichelten Linien zeigen Grenzen der Übereinstimmung an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen. Präzision: zufälliger FehlerIn Bezug auf die DME für die Höhe gab es ähnliche DMEs für die Protokollgenauigkeit und die Interratergenauigkeit und eine viel niedrigere DME für die Intra-Rater-Präzision. Die Korrelation war hoch und ähnlich für die Inter-Rater-Präzision, sehr hoch für die Intra-Rater-Genauigkeit und konnte nicht für die Protokollgenauigkeit berechnet werden. Das Training schien wenig Wirkung zu haben, wenn man DME und Korrelation für die Körpergröße betrachtete. In Bezug auf das Volumen gab es große Unterschiede zwischen Protokollgenauigkeit, Inter-Rater-Genauigkeit und Intra-Rater-Präzisionsergebnissen. Um die in Tabelle 1 beschriebenen strukturellen und zufälligen Unterschiede interpretieren zu können, ist es wichtig, den Bereich der Höhen- und Volumenmessungen zu kennen, die nach mehreren Jahren bei Patienten mit mäßigem bis starkem Verschleiß zu erwarten sind, die in Tabelle 2 beschrieben sind. Tabelle 2: Die getrimmten Bereiche stammen aus der größeren Gruppe von Verschleißpatienten in Intervallen von 0-1, 0-3 und 0-5 Jahren und die mittlere Differenz und DME werden in Prozentsätzen des getrimmten Bereichs ausgedrückt. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen. Interpretation der Ergebnisse:Der Vergleich der Ergebnisse für die Körpergröße mit dem reduzierten Verschleißbereich einer Gruppe von 55 Patienten mit mäßigem bis starkem Zahnverschleiß ergab kleine strukturelle Unterschiede (mittlere Differenz) für alle Intervalle und alle Tests. Für die DME gab es große Unterschiede zwischen 0-1- und 0-3- oder 0-5-Intervallen für alle Tests, was darauf hindeutet, dass das Protokoll für kurze Intervalle (begrenzter Verschleißverlauf) nicht präzise genug ist, aber für längere Intervalle (oder höhere Verschleißprogressionsraten) die Präzision ausreichend ist. Für das Volumen waren die strukturellen Unterschiede in allen Intervallen gering, mit Ausnahme der Ergebnisse, die Rater 1 und Rater 3 verglichen. Für die DME gab es große Unterschiede zwischen 0-1- und 0-3- oder 0-5-Intervallen für alle Tests. Trotz guter Ergebnisse für die Protokollgenauigkeit gab es große Unterschiede zwischen den Betreibern, eine hohe Anzahl von Ausreißern und viele Zähne, die aufgrund des gemessenen “Wachstums” ausgeschlossen wurden, was auf eine schlechte Leistung des Protokolls in Bezug auf das Volumen hindeutet, selbst für längere Intervalle. Der Unterschied zwischen Protokollgenauigkeit und Intragenauigkeit ist auf Unterschiede in der Methode zurückzuführen; Um die Protokollgenauigkeit zu berechnen, wurden die Zähne in derselben Sitzung gescannt. Zwischen den Scans fand kein Verschleiß statt, was zu einer hervorragenden Passform führte. Daher wurde die Genauigkeit der Höhe hauptsächlich durch Speicheltröpfchen und Scanpulver bestimmt, die winzige Spitzen erzeugten, die einen großen Höhenunterschied bei der Messung des höchsten Punktes auf der Oberfläche verursachten (Abbildung 4). Um die Intra-Rater-Übereinstimmung zu berechnen, wurden Scans mit einem Abstand von 5 Jahren verwendet, was zu einem Verschleiß führte, der die Schwierigkeit erhöht, die beste Passform durchzuführen. Es wurde jedoch nur Verschleiß gemessen und Speichel-/Pulverrückstände oder Bereiche mit möglichen Restaurationen oder Abfackelungen vermutet (Verzerrung an gescannten Zahnkanten; Abbildung 5) wurden vermieden, wodurch die Präzision erhöht wurde. Da das Volumen für den gesamten okklusalen Bereich und nicht durch lokalisierte Messungen berechnet wird, wird es bei der Messung der Protokollgenauigkeit viel weniger durch gelegentliche Speicheltröpfchen beeinflusst als durch die Höhe. Es wird erwartet, dass die Intrapräzision niedriger ist als die Protokollgenauigkeit für das Volumen, da sie durch das Best-Fit-Verfahren beeinflusst wird, das wiederum durch den Verschleiß zwischen den Scans erschwert wird. Dies betrifft den gesamten okklusalen Bereich eines Zahnes, und zusätzlich können Bereiche mit Speichel, Pulver, Restaurationen und Abfackeln im Gegensatz zur Messung der Körpergröße nicht abgewählt oder ignoriert werden. Die Ergebnisse für die Intra-Rater-Genauigkeit und die Protokollgenauigkeit für das Volumen waren jedoch ähnlich, da ein einzelner Ausreißer die Protokollgenauigkeit verringerte. Bei der Analyse der Höhendaten zum Verschleißverlauf im Vergleich von Rater 1 zu Rater 2 wurde deutlich, dass eine Gruppe von Ausreißern für die Körpergröße auf zwei Faktoren zurückzuführen ist: 1) Messungen an Zähnen mit starkem Verschleiß wurden mit der 2D-Vergleichsmethode (Schritt 3.2) anstelle von 3D-Vergleich (Schritt 3.1) durchgeführt, und 2) eine Reihe von Messungen wurde fälschlicherweise an gepooltem Speichel durchgeführt. , die von Rater 2 fälschlicherweise als Verschleiß angesehen wurde (Abbildung 6). Die Daten wurden daher in 3 Gruppen aufgeteilt und separat analysiert: “Speichel”, “Normal” und “2D-Vergleich” (Abbildung 6A). Rater 3 (trainiert) führte keine Messungen an gepooltem Speichel durch, was beweist, dass das Training in dieser Hinsicht erfolgreich war (Abbildung 6B). Beim Vergleich der Höhen aus Anmerkungen (“normal”) und manuellen 2D-Messungen (2D-Vergleich) für Rater 1 hatten die “normalen” Messungen eine mittlere Höhendifferenz von 0,132 mm, mit N = 223, einer Standardabweichung von 0,112 und einem Bereich: -0,001; 0,847, und die 2D-Vergleichsmessungen hatten einen mittleren Höhenunterschied von 0,557 mm, mit N = 5, einer Standardabweichung von 0,160 und einem Bereich: 0,351; 0,743, was darauf hinweist, dass die 2D-Vergleichsmessungen in einem höheren Bereich mit einer höheren Standardabweichung als normale Messungen lagen Abbildung 4: Beispiel für Speichelspitzen an Zähnen ohne Verschleiß (inzisale gelbe Bereiche) und Verschleiß durch Artefakte (lingualer blauer Bereich, der entweder aufflammenden oder entfernten Zahnstein anzeigt). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen. Abbildung 5: Beispiel für gepoolten Speichel in Fissuren (blau) und Speichelspitze (rot-orange) auf mesio-palataler und bukkaler Höcker. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen. Abbildung 6: Streudiagramme zur Messung von Höhenänderungen mit farbigen Punkten, die Gruppen von Messungen anzeigen (“Speichel”, “Normal” und “2D-Vergleich”). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Discussion

Protokoll für kritische Schritte:
Es hat sich gezeigt, dass das 3DWA-Protokoll präzise Höhenmessungen mit hervorragender Inter- und Intra-Übereinstimmung ermöglicht. Für Volumenmessungen ist das Protokoll jedoch nicht geeignet. Die Hauptfaktoren, die die Präzision sowohl der Erfassung als auch der Überlagerung bestimmten, waren die Isolierung während des Scannens und das Finden der besten Passform beim Überlagern. Die Überlagerung ist einfach, wenn sich die Zähne nicht verändert haben, wird aber mit fortschreitendem Verschleiß immer schwieriger, insbesondere wenn der Verschleiß nicht leicht lokalisiert ist, sondern große Teile der Oberfläche betrifft.

In einer klinischen Situation kann negativer Verschleiß (Wachstum) einfach ignoriert werden, wie es in dieser Studie getan wurde, da dies ein unmögliches Ergebnis ist. Scanfehler wie Speicheltröpfchen, die Dicke der Pulverbeschichtung oder das Abfackeln sind selbst bei unveränderten Zähnen problematisch und möglicherweise nicht immer leicht erkennbar, was zu Messfehlern beiträgt.

Änderungen und Fehlerbehebung der Methode
Durchführung des Best-Fit-Verfahrens
Bei der Durchführung eines Best-Fit-Verfahrens an Zähnen mit Verschleiß sorgt der Algorithmus hinter dem quadratischen Mittelwert (RMS) immer dafür, dass der durchschnittliche Abstand zwischen den Punkten im Netz so nahe wie möglich Null liegt. Bei Zähnen mit Verschleißverlauf kann dies zu einer Abnahme des Abstands in den Bereichen mit Verschleiß und zu einer Zunahme der Bereiche ohne oder mit geringerem Verschleiß führen. Dies führt zu einer Unterschätzung des Verschleißes bei Verschleißoberflächen. Da es sich um eine Population mit mäßigem bis starkem Verschleiß handelt, führte die Durchführung einer Standard-Best-Fit-Ausrichtung gefolgt von der Deselektion okklusaler Bereiche mit klaren Verschleißfacetten und der Wiederholung der Best-Fit-Ausrichtung fast immer zu einer besseren Passform im Vergleich zur Standard-Best-Fit-Ausrichtung, die auch durch frühere Literatur unterstützt wird^15,17 . Es ist wichtig, dass nur okklusale Oberflächen mit Verschleiß abgewählt werden, damit möglichst viele koronale Oberflächen für das Best-Fit-Verfahren zur Verfügung stehen, das im Folgenden als “modifizierte referenzbasierte Passformtechnik” bezeichnet ^wird22. Die Schwierigkeiten, die beste Anpassung in dieser Population zu erhalten, erklären den Unterschied in der Genauigkeit zwischen Höhen- und Volumenmessungen. Wenn das Best-Fit-Verfahren zu einer unvollkommenen Ausrichtung führt, wirkt sich dies relativ stärker auf den Volumenunterschied des Zahnes aus als Höhenmessungen. Darüber hinaus können Orte mit Artefakten wie Speichel bei Höhenmessungen, aber nicht bei Volumenmessungen vermieden werden.

Auswahl des Punktes mit dem höchsten Verschleiß
Einige Ausreißer blieben trotz Training bestehen, verursacht durch eine Vielzahl von Faktoren wie Meinungsverschiedenheiten aufgrund unklarer Anatomie, Verschleiß oder Restaurationen, und waren durch eine Anpassung des Protokolls nicht vermeidbar. Ein Punkt der Verbesserung wurde erreicht, indem das Farbspektrum bearbeitet wurde, das den Verschleiß darstellt, der als blauer Bereich dargestellt wird. Durch Änderung des Spektrums konnten dunkelblaue Verschleißbereiche auf einen dunkelsten blauen Punkt reduziert werden, wodurch die Stelle mit dem höchsten Verschleiß lokalisiert wurde, was die Empfindlichkeit des Bedieners bei der Auswahl des Ortes mit dem höchsten Verschleiß verringerte.

Messvolumen versus Messhöhe
Die Genauigkeit der Volumenmessungen war für die klinische Zahnverschleißmessung unzureichend. Dies ist zum einen auf die oben erwähnte Frage nach der besten Passform zurückzuführen. Eine leichte Abweichung in der Passform kann zu einem großen Unterschied zwischen den übereinander liegenden Zähnen führen. Zweitens werden Speichel, Restaurationen, Pulver und andere mögliche Artefakte von der Software als Volumenänderungen gemessen, obwohl sie keinen tatsächlichen Verschleiß darstellen. Drittens kann die Auswahl der Oberfläche für volumetrische Veränderungen durch Zahngröße, Form und gescannte Oberflächen beeinflusst werden. Viertens könnte der Softwarealgorithmus beim Füllen von Löchern oder beim Berechnen des Volumens zu ungenau sein, um Volumenänderungen präzise zu erkennen. Da die Berechnung der Volumenänderung automatisch erfolgt, nachdem die beste Anpassung durchgeführt wurde, führte die Ungenauigkeit der Volumenmessungen nicht zu Änderungen des Protokolls, abgesehen von der Verbesserung der besten Passung. Theoretisch wäre eine Volumenänderungsmessung vorzuziehen, da volumetrische Änderungen nicht durch Ausreißer in einzelnen Datenpunkten oder große Abschnitte der Fläche, die durch Verschleiß unverändert bleiben, wie z.B. Höhenmessungen^12,17, beeinflusst werden. Volumetrische Veränderungen sind jedoch abhängig von der Zahngröße, die bei der Meldung volumetrischer Veränderungen berücksichtigt werden sollte¹⁵. Darüber hinaus kann die Höhenmessung nützlich sein, um einen guten Eindruck von den Verschleißvorgängen an der Oberfläche zu erhalten. Für die zukünftige Forschung ist es von entscheidender Bedeutung, sich auf Methoden zur genauen Messung von Höhen- und Volumenänderungen zu konzentrieren, um das Fortschreiten des Zahnverschleißes zu bestimmen.

Stärken und Grenzen des Protokolls
Dieses Protokoll basiert auf einer reproduzierbaren Chairside-Methode; Daher übersetzen sich die Ergebnisse auf das, was Kliniker erwarten können, wenn sie nach einer Methode zur Überwachung des Verschleißes mit intraoralen Scannern suchen. Das 3DWA-Protokoll hat sich als präzise erwiesen, und zusätzlich waren die Verschleißgrade für Patienten mit höherem und niedrigerem Verschleißverlauf (Tabelle 2) ähnlich denen, die in der Literatur gefunden wurden, was auf eine hohe Genauigkeit hindeutet 4,5,7,8,9.

Die Einschränkungen sind auch die Einschränkungen, mit denen ein Arzt konfrontiert wäre: patientenbezogene Faktoren wie begrenzte Mundöffnung, das Vorhandensein von Speichel oder Scanpulver (abhängig von der Art des Scanners) und mögliche Scanartefakte oder Softwarefehler, die zu zufälligen Fehlern führen (62 μm auf der Oberflächenebene), was im Vergleich zu dem Verschleiß, den man nach einem Jahr bei Patienten mit starkem Zahnverschleiß erwarten könnte (zwischen 68-140 μm pro Jahr), ziemlich erheblich ist. oder bei Patienten mit physiologischem Verschleiß von etwa 30 μm pro Jahr 4,5,6,7,8,9. Der doppelte Messfehler verliert jedoch deutlich an Bedeutung, wenn der Verschleißbereich zunimmt, sei es durch ein längeres Intervall oder einen stärkeren und schnell fortschreitenden Zahnverschleiß. Zweitens können zu Forschungszwecken Messungen wiederholt werden, um die DME zu reduzieren. Drittens werden Scanner und Scansysteme ständig überarbeitet und aktualisiert, und es wird erwartet, dass die Präzision in Zukunft nur noch zunehmen wird, was mehr Möglichkeiten für präzise Höhen- und Volumenmessungen schafft.

Obwohl das 3DWA-Protokoll nützliche und verlässliche Informationen über den Verlauf des Zahnverschleißes in der Forschung liefert, ist es für die Anwendung in der klinischen Standardversorgung wahrscheinlich noch zu zeit- und kostenintensiv. Die für die quantitative Verschleißmessung erforderliche Software ist für Forscher, geschweige denn für Zahnärzte nicht ohne weiteres verfügbar¹⁰. Der Vergleich kompletter Gebisse kann zwischen 3 und 6 Stunden dauern, abhängig von der Erfahrung des Prüfers und der Schwere des Verschleißes. Daher sind die Autoren der Ansicht, dass ein wichtiger nächster Schritt zur Verbesserung der Patientenversorgung die Automatisierung dieses validierten 3DWA-Protokolls ist, was es zeit- und kosteneffizienter machen würde. Verschiedene Ansätze, wie die Verwendung von Indexzähnen anstelle der Messung aller Zähne und Höcker zur Bestimmung des Verschleißverlaufs, können ebenfalls verwendet werden¹³.

Die Bedeutung der Methode in Bezug auf bestehende/alternative Methoden
Dieses Protokoll liefert quantifizierbarere, objektivere und präzisere Daten über das Fortschreiten des Zahnverschleißes im Vergleich zu gebräuchlicheren quantitativen Methoden wie dem Zahnverschleißindex (TWI), dem Tooth Wear Evaluation System (TWES) oder der Basic Erosive Wear Examination (BEWE)^24,25,26. Dies ist die erste Studie, die an allen direkten In-vivo-Scans durchgeführt wurde, ohne Laborscanner oder gescannte Abdrücke zur Beurteilung des Verschleißes zu verwenden. In dieser Studie wurden eine angemessene Protokollgenauigkeit und eine ausgezeichnete Intra-Rater-Präzision bei der Messung der Höhe gefunden. Es gab nur einen geringen Unterschied zwischen den Bewertern, was nicht dazu führen würde, dass Patienten fälschlicherweise als stabiler oder progressiver mäßiger bis schwerer Verschleiß diagnostiziert wurden. Diese Methode war nicht in der Lage, präzise volumetrische Änderungsmessungen zu liefern, was frühere Forschungen als zuverlässiger angesehen haben, und in diesem Bereich muss mehr Forschung betrieben werden¹⁵.

Die identifizierte Protokollgenauigkeit von 0,062 mm (Zufallsfehler oder DME) für die Höhe ist nicht der einzige Faktor, der berücksichtigt werden muss, wenn versucht wird, die Genauigkeit des Protokolls für eine bestimmte Messung zu bestimmen. Die systematischen Fehler sind minimal genug, um sie zu verwerfen; Der Zufallsfehler von 0,062 ist jedoch zufällig und daher nicht für jede Messung gleich. Dies schließt die Existenz eines einfachen Schwellenwerts für die Mindestgenauigkeit aus. In einer Forschungsumgebung mit vielen wiederholten Messungen ist der Effekt des Zufallsfehlers minimal. Bei einem einzelnen Patienten tritt jedoch der Zufallsfehler zum Tragen. Die Bedeutung eines zufälligen Fehlers von 0,062 mm hängt davon ab, welcher wahre Wert des Höhenverlustes einen pathologischen Zahnverschleiß bedeutet. Der gewählte Schwellenwert in Kombination mit dem DME bestimmt die Wahrscheinlichkeit einer Messung zur Messung des pathologischen Zahnverschleißes, wo keiner vorhanden ist und umgekehrt. Wenn beispielsweise für einen einzelnen Patienten ein Schwellenwert von 0,070 mm Zahnverschleiß pro Jahr als pathologisch bestimmt wird und 0,030 mm Zahnverschleiß pro Jahr als physiologisch angesehen werden, ergibt ein DME von 0,062 mm eine Wahrscheinlichkeit von 26%, dass der identifizierte Wert höher als 0,070 mm ist, wenn der wahre Wert 0,030 mm beträgt. Dadurch wird ein Patient fälschlicherweise als pathologisch abgenutzt. Nach 3 Jahren würde die Schwelle für pathologischen Verschleiß jedoch 0,210 mm betragen. Bei einem wahren Wert von 0,090 mm (pro 3 Jahre) besteht dann nur eine Chance von 2,6%, dass der gefundene Wert über dem Schwellenwert liegt. Daher wird empfohlen, den Zahnverschleiß nach mehreren Jahren bei Patienten mit mäßigem Verschleiß oder in kürzerem Intervall mit höherem Verdacht auf Progression zu messen, um den individuellen Verschleiß genau zu bestimmen.

Darüber hinaus ist es sehr schwierig, die gefundene Genauigkeit mit zuvor gemeldeten Werten zu vergleichen. Obwohl viele Studien über die Präzision und Genauigkeit von Scannern durchgeführt wurden, macht es die in dieser Studie verwendete spezifische Technik, einen vollen Bogen zu scannen (was die Präzision verringert), aber einzelne Zähne zu vergleichen (was die Präzision erhöht), unmöglich, gegebene Werte auf vollen Bögen und einzelnen Zähnen zu vergleichen¹⁸. In der Forschung, die über das Fortschreiten des Zahnverschleißes durchgeführt wurde, basierte die berichtete Präzision auf In-vitro-Befunden über simulierten Verschleiß oder mit Lasern oder Laborscannern und ist daher schwer mit den Ergebnissen dieser Studie zu vergleichen und in einem klinischen Umfeld weniger relevant 6,14,17,20,21.

Bedeutung der Anwendung
Insgesamt deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass die quantitative Verschleißmessung von intraoralen Scans eine erreichbare und präzise Methode ist, um den Verschleiß in der Höhe zu quantifizieren. Das Ergebnis scheint unabhängig von der Erfahrung des Bedieners und einer begrenzten Schulung im Protokoll zu sein. Dies hat große Vorteile in der Forschung, wie zum Beispiel die Möglichkeit, den Verschleiß zu quantifizieren und zu überwachen und Informationen digital in Probandenakten zu speichern. Dieses Protokoll wäre in der klinischen Praxis bei der Behandlung von Zahnverschleiß nützlich, um Behandlungsoptionen zu bestimmen, Bewusstsein zu schaffen und die patientenzentrierte Versorgung zu verbessern. Obwohl derzeit zu zeitaufwendig, können modifizierte Versionen des Protokolls für die klinische Praxis, wie z. B. die Messung von Indexzähnen anstelle von Vollgebissen, dieses Problem lindern, ebenso wie die Automatisierung des Protokolls. Es wird ein wichtiger Schritt in Richtung einer Zukunft sein, in der Patienten regelmäßig im Rahmen der Standardversorgung gescannt werden, wobei eine Software Bereiche mit Verschleißverlauf diagnostiziert.

Materials

Dry Tips	Microbrush International	273-DTL	Dry pad to cover buccal mucosa
GeoMagic Qualify	3D Systems		Measurement, comparison and reporting software tool for first-article and automated inspection processes
High Resolution Scanning Spray Powder	3M ESPE	42295100	Powder to cover to-be scanned surfaces
High Resolution Sprayer	3M	42295100	Sprayer for scanning powder
Lava Chairside Oral Scanner	3M ESPE	68901	Intra Oral Scanner
Mobile True Definition Scanner	3M	M06-6060	Mobile Intra Oral Scanner
OptraGate	Ivoclar Vivadent	49294	Flexible lip and cheek retractor
Saliva Ejector HYGOFORMIC	Pulpdent	SV-6075	Intra Oral Scanning Aids in tongue retraction and suction for mandibular scanning
True Definition Scanner	3M	M06-6000	Intra Oral Scanner