상업용 카테터는 대동맥 (REBOA)의 진정한 부분 소생술 혈관 내 풍선 폐색을 촉진하고 완전한 대동맥 폐색과 관련된 합병증을 해결하도록 설계되었습니다. 초기 임상 보고서는 부분 REBOA가 재관류로의 전환, 원위 허혈의 감소 및 완전한 폐색에 비해 안전한 폐색 시간의 연장을 개선한다는 것을 나타냅니다.
대동맥 (REBOA) 장치의 재발 성 혈관 내 풍선 폐색은 출혈 제어를위한 새로운 기능을 개발하기위한 군사 – 민간 파트너십에서 비롯되었습니다. 특수 목적의 장치가 출현함에 따라 REBOA는 민간 외상 및 급성 치료 환경에서 점점 더 보편화되고 있습니다. 현재 사용 가능한 REBOA 카테터는 완전한 대동맥 폐색 장치로 설계되었습니다. 그러나, 완전한 대동맥 폐색을 위한 치료 창은 시간-허혈-재관류 손상으로 인해 제한된다. 부분 절차는 표적 근위 압력을 유지하면서 폐색 수준을 통과하는 혈류를 허용하며, 이는 전통적인 완전한 폐색에 비해 장기간 폐색 시간을 갖는 전임상 연구에서 원위 허혈 및 보조 소생술 요구 사항을 감소시키는 것으로 나타났습니다.
pREBOA-PRO는 부분적이고 완전한 대동맥 폐색을 가능하게 하도록 설계된 최초의 카테터이며 현재 북미의 일곱 레벨 I 외상 센터에서 제한된 시장 출시를 하고 있습니다. 이 백서에서는 환자 선택 기준과 시뮬레이터의 완전하고 부분적인 대동맥 폐색의 비교를 포함하여 REBOA에 대한 절차적 고려 사항에 초점을 맞추고 임상 결과를 개선하기위한 중요한 단계를 강조합니다. 또한,이 백서는이 새로 설계된 카테터를 사용하여 부분 대동맥 폐색 2 시간 후 원위 관류를 보여주는 외상 환자의 대조 강화 CT 스캔을 검토하고 제한된 시장 출시의 대표적인 결과에 대해 논의하여 혈관 응급 상황의 결과에 대한 기술 혁신의 심오한 영향을 강조합니다.
대동맥 (REBOA) 장치의 재흡수성 혈관 내 풍선 폐색은 개방 대동맥 폐색에 대한 대안 접근법으로 비압축성 몸통 출혈로부터의 삼출을 제어하기위한 군사 – 민간 연구 개발 노력에서 비롯되었습니다. 가이드 와이어가없는 카테터 및 2 세대 장치에서 사용할 수있는 7 Fr 외피와의 호환성을 포함하여 특수 목적의 장치와 REBOA 기술의 발전으로 REBOA는 민간 외상 및 급성 치료 환경에서 점점 더 보편화되고 있습니다. 군사 외상 혁신과 마찬가지로 REBOA는 민간 외상 환자에게 군사 외상 혁신의 이점을 강조하면서 민간 외상에 대한 사용을 발견했습니다. 이 기술과 특수 목적의 장치의 사용은 또한 산후 출혈, 위장관 출혈, 종양 절제술 및 의원 성 출혈에 사용보고와 함께 비 외상성 출혈에도 적용됨을 발견했습니다.
REBOA는 일반적인 대퇴 동맥 (CFA)을 통해 풍선 카테터의 역행 진행을 통해 내림차순 대동맥을 완전히 폐색시켜 외과 의사가 결정적인 출혈 조절을 얻는 데 필요한 시간을 허용합니다. 출혈의 위치에 따라, 풍선은 왼쪽 쇄골 하부 동맥에서 체강 줄기까지 연장되는 초근막 대동맥 구역 I에서 팽창 될 수 있으며, 또는 가장 낮은 신장 동맥에서 대동맥 분기까지 연장되는 대동맥 구역 III에서 팽창 될 수 있습니다. 이 절차로 완전한 대동맥 폐색의 가장 중요한 한계는 장기간의 폐색 시간입니다. 더 긴 폐색은 하류 조직 및 기관 및 허혈-재관류 손상에 대한 진행성 허혈 효과를 발생시킨다. 임상 실습 지침은 폐색 시간이 더 긴 폐색 시간이 허혈성 합병증의 위험 증가와 관련이 있기 때문에 완전한 Zone I 폐색1,2의 경우 폐색 시간이 30-60 분을 초과해서는 안되며, 반동 저혈압 및 허혈 재관류 손상을 포함한 재관류 후유증과 관련이 있습니다3.
낮은 부피의 대동맥 흐름이 폐색에 원위적으로 허용되는 부분 대동맥 폐색은 완전한 폐색의 허혈성 결과를 완화시키는 기술로서 제안되었다. 전임상 문헌은 완전한 폐색과 비교하여, 부분 폐색은 장기 손상의 바이오마커 증거 (예를 들어, 락테이트, K+, 크레아티닌, pH)를 감소시키고, 부속 소생술 요건 (예를 들어, 노르에피네프린, 중탄산염)을 감소시키고, 연장된 폐색 시간6으로 생존을 증가시킨다는 것을 나타낸다. . 추가적으로, 예비 임상 문헌은 부분 폐색의 이점과 임상 환경에서 부분 폐색을 구현하는 타당성을 입증했다. 특히, 메릴랜드 쇼크 외상 대학교는 Zone 1 부분 또는 완전한 REBOA로 치료 된 환자에 대한 회고 적 검토를 수행했습니다. 완전한 폐색과 비교했을 때, 부분 폐색은 혈관 활성 지원 요구 사항을 크게 감소시키고 >30 분의 폐색이 필요한 경우 집으로 퇴원 한 환자 수를 증가시켜 장기 부전을 줄이고 장기 지원 요구를 줄이는 추세입니다 7. 이것은 부분 REBOA가 허혈 및 재관류 부상을 완화하는 데 도움이 될 수 있음을 시사하며, 특히 장기간 폐색 시간 7,8이 필요한 경우에 특히 그렇습니다. 이러한 이점은 또한 더 긴 폐색 시간을 요구하는 경향이 있는 시나리오(예: 엄격한 환경9) 및 군사 외상 현장 치료 및 도중 치료(10)로 확장될 수 있다.
준수 풍선 기술의 특성으로 인해, 표준 혈관 내 풍선 폐색은 바이너리 방식으로 기능합니다. 풍선 부피의 작은 변화는 풍선 주위의 혈류에 상당한 변화를 유발합니다. 그 결과 선박이 완전히 가려지고 원위 흐름이 0으로 떨어지거나 폐색되지 않고 거의 정상적인 흐름이 재개됩니다. 경험이 풍부하고 자원이 풍부한 사용자(11)의 손에 기존 카테터로 점진적인 전이가 가능하지만, 원하는 수준의 부분 대동맥 폐색을 유지하기 위해 빈번한 조작이 필요하기 때문에 이러한 현재 기술로 달성하기는 어렵다. 세 번째 세대 pREBOA-PRO 카테터는 현재 FDA 승인을 받았으며 북미의 일곱 레벨 I 외상 센터에서 제한된 시장 출시가 가능합니다. 이 카테터는 출혈 제어, 혈역학적 안정성 및 원위 관류 사이의 균형을 촉진하기 위해 대동맥 폐색의 정밀한 제어를 허용하는 유동 채널을 통합한 독특한 반규격 풍선 설계로 부분 폐색을 가능하게 함으로써 기존 기술의 한계를 해결하도록 특별히 설계된 최초의 카테터입니다. 또한, 개선 된 제어는 재관류로의 점진적 전환을 허용 할 수 있으며, 아마도 소생술 노력을 복잡하게 만드는 혈역학의 급격한 변화를 피할 수 있습니다. 이 프로토콜은 환자 선택 기준과 시뮬레이터에서 pREBOA-PRO 카테터 (본원에서 전용 부분 REBOA 카테터라고 함)와의 완전하고 부분적인 대동맥 폐색의 비교를 포함하여 부분 REBOA에 대한 절차 적 고려 사항에 중점을 둘 것입니다. 전용 부분 REBOA 카테터를 사용하는 최적화된 임상 결과와 관련된 중요한 단계가 강조될 것이다. 추가적으로, 전용 부분 REBOA 카테터를 사용한 부분 대동맥 폐색의 2 h 후에 원위 관류를 나타내는 외상 환자로부터의 대조-강화된 CT 스캔이 검토될 것이며, 초기 사용으로부터의 대표적인 결과가 논의될 것이다.
중요한 단계
부분 REBOA는 응급 출혈의 효과적인 조절과 원위 허혈 및 재관류 손상의 완화 및 폐색시 초생리 학적 근위 혈압의 감소의 균형을 맞출 수있는 기술입니다. 전용 부분 REBOA 카테터 이전에, 부분 폐색은 숙련된 사용자(11 )에 의해서만 수행될 수 있었고, 원하는 수준의 부분 대동맥 폐색을 유지하기 위해 풍선 부피의 빈번한 조작이 요구되었다. 새로운 풍선 폐색 기술은 대동맥의 벽에 닿을 때 풍선을 통과하는 통제 된 양의 관류를 허용하는 통합 흐름 채널을 가지고 있습니다. 이중 채널 압력 모니터링 근위 (카테터에 통합) 및 원위 (외피의 측면 암)는 소생술의 주요 단계 (그림 1) 동안 압력 유도 요법을 허용하고 원위 관류를 최적화하기 위해 부분 REBOA를보다 안전하고 효과적으로 전달할 수 있습니다.
이 카테터는 현재 북미의 일곱 레벨 I 외상 센터에서 제한된 시장 출시에 있으며, 폐색 절차의 구현에 몇 가지 중요한 단계를 조명했으며, 그 중 일부는 장치를 사용하기 전에 발생합니다. 첫 번째 단계는 모든 저혈압 외상 환자에 대한 조기 동맥 접근을 얻기위한 병원 또는 부서별 지침 및 / 또는 프로토콜을 수립하고 구현하는 것입니다. 중앙 대동맥 혈압은 혈압 커프(23)에 비해 쇼크에 있는 환자에게 우수한 혈역학적 모니터링을 제공하며, 이는 소생술을 안내하고 개입의 필요성을 보다 정확하게 평가하는 데 도움이 된다. 동맥 접근은 또한 REBOA로의 진행이13,14로 표시되는 경우 7 개의 프랑스 외피에 대한 빠른 업사이징을 용이하게합니다. 다음 단계는 REBOA 사용에 대한 환자 선택 기준 및 적응증을 설명하는 지침을 구현하는 것입니다. 개시시 더 높은 SBP가 개선된 결과(24)와 연관되기 때문에 조기 개입을 고려하는 것이 중요하다. 사후 REBOA 시스 관리 및 일상적인 액세스 사이트 모니터링에 대한 지침도 구현되어야합니다. 모든 외과 의사와 직원을위한 교육은 REBOA 절차 중 자신의 역할과 책임을 잘 알 수 있도록 수행되어야합니다. 이중 동맥 라인은 폐색 부위에 근위 (카테터에 통합) 및 원위 (칼집의 측면 암에 통합)를 모니터링하기 위해 필요하기 때문에 직원은 이중 동맥 라인의시기 적절한 준비에 대한 교육을 받아야합니다.
방법의 수정 및 문제 해결
특정 영역에서이 프로토콜의 수정은 기관에 표준화 된 지침 / 프로토콜이있는 경우 허용됩니다. 예를 들어, 동맥 접근을 얻기 위한 바람직한 초기 시스 크기에는 약간의 차이가 있으며, 대부분은 4, 5 또는 7개의 프렌치 시스 또는 18G 미세천자 키트를 이용한다. 18G보다 작은 동맥 라인은 REBOA가13으로 표시된 경우 7 프렌치 시스로 크기를 조정하는 데 필요한 0.035 인치 가이드 와이어와 호환되지 않으므로 권장하지 않습니다. 핸드헬드 압력 트랜스듀서 장치(25)와 같은 동맥 라인 대안들이 또한 고려될 수 있으며, 특히 낮은 자원 또는 엄숙한 환경에서 고려될 수 있다.
방법의 제한 사항
전용 부분 REBOA 카테터는 대동맥 폐색의 정확한 제어를 허용하기 때문에, 폐색의 정도는 SBP 100-130 mmHg의 범위에서 원하는 근위 혈압을 지원하기 위해 적정되어야 한다. 부분 폐색 기술의 한계는 일부 환자가 부분 REBOA를 견딜 수 없으며 혈역학적 안정성을 달성하기 위해 완전한 대동맥 폐색이 필요하다는 것입니다. 이 카테터가 완전한 대동맥 폐색을 지원하지만, 이러한 경우에서는 부분 폐색의 특정 이점이 관찰되지 않습니다 (표 1). 원위 흐름의 지표는 부분 폐색이 수행되고 있는지 확인하기 위해 폐색 중에 검증되어야합니다.
진정한 부분 REBOA
부분 REBOA는 완전한 대동맥 폐색과 관련된 원위 허혈 및 허혈 재관류 손상의 난치성 임상 문제를 해결하는 기존 REBOA 기술의 진화입니다. 전용 부분 REBOA 카테터는 최소한의 제공자 적정으로 부분 폐색을 촉진합니다4. AORTA 데이터베이스(폐색 전략이 지정된 125건 중 3%, 2021년 11월 기준 데이터)에 비해 부분 REBOA(우수 센터 80건 중 73%)의 활용도가 증가하고 있습니다. 부분 폐색으로부터 발생하는 주요 변화는 재관류로의 전환 및 원위 허혈의 감소, 특히 폐색 시간이 결정적인 출혈 조절을 완료하기 위해 >30 분이 필요할 때 개선된다. 우수 센터의 외과 의사의 초기 사용에서 관찰 된 한 가지 주요 변화는 AORTA 데이터베이스 (2017 년 7 개의 프랑스 호환 장치 출현으로 인한 686 건 중 67 %)에 비해 전용 부분 REBOA 카테터 (센터의 80 건 중 73 %)를 사용한 Zone 1 폐색이 크게 증가한다는 것입니다. 부분 REBOA는 구역 1 폐색22의 최대 혈역학적 지원 이점을 제공하면서 원 위 허혈 4,5,6,7,8로 인한 제한된 안전 폐색 시간에 대한 우려를 줄입니다.
부분 폐색의 전임상 적 이점이 입증되었지만 객관적인 임상 측정은 아직 얻어지지 않았습니다. 주관적, 외과의-보고된 피드백은 부분 REBOA가 재관류로의 향상된 전환, 안전한 폐색 시간의 연장, 원위 허혈의 감소, 및 근위 고혈압 감소를 포함하여 완전한 폐색으로 관찰되지 않는 특정 이점을 촉진한다는 것을 나타낸다(표 1). 또한, 외과의들은 각각 폐색이 ≥30분인 경우의 48%와 50%에서 원위 허혈의 감소와 안전한 폐색 시간의 연장을 포함하여 30분 이전에 관찰된 이점을 보고합니다(그림 3). 전용 부분 REBOA 카테터를 사용한 관찰된 이점은 아직 임상적으로 정량화되지 않았지만, 제한된 시장 방출 데이터는 부분 REBOA를 수행하는 능력이 이전의 폐색 능력에 비해 상당한 개선을 나타내고, 특히 장기간 폐색 시간이 있는 경우에 원위 관류를 최적화하기 위한 임상적 필요성을 해결한다는 것을 나타낸다.
The authors have nothing to disclose.
이 기사에 제시된 데이터는 새로운 부분 REBOA 기술을 최적화하기 위해 Prytime Medical과 협력하여 프로세스 및 품질 개선 이니셔티브의 일환으로 획득되었습니다.
IV Pole | Any | Arterial Line Setup | |
Jelly | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Micropuncture kit | Cook | MPIS-405-SST | 21 G needle for vascular access, 4 Fr x 10 cm arterial sheath |
Non-compliant pressure tubing, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Normal saline, 2x 500 mL | Any | Arterial Line Setup | |
pREBOA-PRO Catheter | Prytime Medical | PRP7226PRO | Partial REBOA Catheter |
Pressure bag, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Probe cover | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Probe for vascular access | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
REBOA Catheter Convenience Set | Prytime Medical | KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can) |
18 G needle, 7 Fr introducer sheath, 4x 10 cc saline syringe, 30 cc syringe, scalpel, 2-0 suture, three quarter drape, catheter securement device |
Transducers with extension lines, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Ultrasound machine | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Vital sign monitor – dual channel BP capable | Any | Arterial Line Setup, displays blood pressure from ART lines above and below the balloon |