设计了一种商业导管,以促进主动脉的真正部分复苏性血管内球囊闭塞(REBOA),并解决与完全主动脉闭塞相关的并发症。初步临床报告表明,与完全闭塞相比,部分 REBOA 可改善再灌注过渡、远端缺血减少和安全闭塞时间延长。
主动脉的复苏性血管内球囊闭塞(REBOA)装置源于军民合作伙伴关系,旨在开发新的出血控制能力。随着专用设备的出现,REBOA在平民创伤和急性护理环境中变得越来越普遍。目前可用的REBOA导管被设计为完全的主动脉闭塞装置。然而,由于缺血再灌注损伤,完全主动脉闭塞的治疗窗口是有时间限制的。部分手术允许血液流过闭塞水平,同时保持目标近端压力,这已被证明可以减少临床前研究中的远端缺血和辅助复苏需求,与传统的完全闭塞相比,闭塞时间更长。
pREBOA-PRO是第一款旨在实现部分和完全主动脉闭塞的导管,目前在北美的七个I级创伤中心有限上市。本文将重点介绍REBOA的程序考虑因素,包括患者选择标准和模拟器中完全和部分主动脉闭塞的比较,以及强调改善临床结果的关键步骤。此外,本文综述了创伤患者的对比增强CT扫描,该扫描显示使用这种新设计的导管在部分主动脉闭塞2小时后远端灌注,并讨论了有限市场发布的代表性结果,以突出技术创新对血管急症结果的深远影响。
复苏性主动脉血管内球囊闭塞 (REBOA) 装置起源于军民研究和开发工作,以控制不可压缩躯干出血的出血,作为开放性主动脉闭塞的替代方法。随着专用设备的出现和REBOA技术的进步,包括无导丝导管以及与第二代设备中可用的7 Fr护套的兼容性,REBOA在民用创伤和急性护理环境中变得越来越普遍。与军事创伤创新一样,REBOA已发现其在民用创伤中的应用,突出了军事创伤创新对平民创伤患者的好处。使用这种技术和专用设备也发现了非创伤性出血的应用,有报道称用于围产期出血,胃肠道出血,肿瘤切除和医源性出血。
REBOA涉及球囊导管通过股总动脉(CFA)逆行推进,以完全阻塞下降的主动脉,使外科医生有时间获得明确的出血控制。根据出血的位置,球囊可以在膈上主动脉区I中膨胀,从左锁骨下动脉延伸到乳糜泻干,或者在主动脉区III中,从最低的肾动脉延伸到主动脉分叉。该手术对完全主动脉闭塞的最关键限制是闭塞时间延长。长时间闭塞对下游组织和器官产生进行性缺血效应以及缺血再灌注损伤。临床实践指南建议,对于完全 I 区闭塞1,2,闭塞时间不应超过 30-60 分钟,因为较长的闭塞时间与缺血性并发症和相关再灌注后遗症的风险增加有关,包括反弹性低血压和缺血再灌注损伤3。
部分主动脉闭塞,即允许低容量主动脉血流远端闭塞,已被提出作为减轻完全闭塞的缺血后果的技术。临床前文献表明,与完全闭塞相比,部分闭塞可减少器官损伤的生物标志物证据(例如乳酸、K+、肌酐、pH 值),降低辅助复苏需求(例如去甲肾上腺素、碳酸氢盐)4,5,6,6,并延长闭塞次数6.此外,初步临床文献已经证明了部分闭塞的益处以及在临床环境中实施部分闭塞的可行性。具体而言,马里兰大学休克创伤对接受1区部分或完全REBOA治疗的患者进行了回顾性回顾。与完全闭塞相比,部分闭塞显著降低了血管活性支持需求,并增加了需要>30 min闭塞的患者出院人数,并有减少器官衰竭和减少器官支持需求的趋势7.这表明部分REBOA可能有助于减轻缺血和再灌注损伤,特别是在需要长时间闭塞乘以7,8的情况下。这些好处也可能延伸到更容易需要更长遮挡时间的场景,例如严峻的环境9 和军事创伤现场护理和途中护理10。
由于顺应球囊技术的性质,标准血管内球囊闭塞以二进制方式起作用;球囊体积的微小变化会引发球囊周围血流的显着变化。结果是血管完全闭塞,远端血流降至零,或者没有闭塞,接近正常的血流恢复。尽管在经验丰富且资源充足的用户11手中的现有导管可以逐渐过渡,但使用这种当前技术很难实现,因为它需要频繁操作以维持所需水平的部分主动脉闭塞。第三代pREBOA-PRO导管目前已获得FDA批准,并在北美的七个I级创伤中心限量上市。它是第一款专门设计用于解决现有技术局限性的导管,通过独特的半顺应球囊设计实现部分闭塞,该设计包含流道,允许精确控制主动脉闭塞,以促进出血控制,血流动力学稳定性和远端灌注之间的平衡。此外,改善的控制可能允许逐渐过渡到再灌注,大概可以避免血流动力学的突然变化使复苏工作复杂化。该方案将侧重于部分REBOA的程序考虑因素,包括患者选择标准以及完全和部分主动脉阻塞与模拟器中的pREBOA-PRO导管(以下简称专用部分REBOA导管)的比较。将重点介绍与使用专用部分REBOA导管优化临床结局相关的关键步骤。此外,还将回顾一名创伤患者的造影剂增强 CT 扫描,显示使用专用部分 REBOA 导管进行部分主动脉闭塞 2 小时后远端灌注,并讨论初始使用的代表性结果。
关键步骤
部分 REBOA 是一种技术,可以在有效控制突发性出血与缓解远端缺血和再灌注损伤以及闭塞时降低生理上近端血压之间取得平衡。在专用的部分REBOA导管之前,部分闭塞只能由熟练用户11 执行,并且需要频繁地操作球囊体积以维持所需的部分主动脉闭塞水平。新的球囊闭塞技术具有集成的流道,当将其施加到主动脉壁时,允许通过球囊的受控灌注量。近端(整合到导管中)和远端(鞘侧臂)双通道压力监测允许在复苏的关键阶段进行压力引导治疗(图1),并更安全、更有效地输送部分REBOA以优化远端灌注。
该导管目前在北美的七个I级创伤中心有限上市,这已经阐明了实施闭塞程序的一些关键步骤,其中几个发生在使用该设备之前。第一步是制定和实施医院或部门指南和/或方案,以便所有低血压创伤患者获得早期动脉通路。与血压袖带23 相比,中央主动脉血压为休克患者提供了卓越的血流动力学监测,这有助于指导复苏并更准确地评估干预需求。动脉通路也有助于快速升级到7法国鞘,如果进展到REBOA13,14。下一步是实施一项指南,概述患者选择标准和使用REBOA的适应症。考虑早期干预很重要,因为开始时SBPs较高与结局改善相关24。还应实施REBOA后护套管理和常规访问站点监控指南。应对所有外科医生和工作人员进行培训,使他们熟悉REBOA手术过程中的角色和职责。由于双动脉线对于闭塞部位的近端(整合到导管中)和远端(集成在鞘侧臂)的血压监测是必要的,因此应培训工作人员及时准备双动脉线。
方法的修改和故障排除
如果该机构有标准化的指导方针/协议,则在某些领域对该协议的修改是可以接受的。例如,用于获得动脉通路的首选初始鞘尺寸存在一些差异,大多数使用4,5或7法国鞘或18 G微针灸套件。不建议使用小于 18 G 的动脉线,因为它们与 0.035 英寸导丝不兼容,如果 REBOA 表示为13,则将其尺寸扩大到 7 法国护套所需的导丝不兼容。还可以考虑动脉管路的替代方案,例如手持式压力传感器设备25,特别是在资源匮乏或严峻的环境中。
方法的局限性
由于专用的部分REBOA导管可以精确控制主动脉闭塞,因此应调整闭塞程度以支持SBP 100-130 mmHg范围内的所需近端血压。部分闭塞技术的局限性在于,一些患者无法耐受部分 REBOA,需要完全主动脉闭塞才能达到血流动力学稳定性。虽然该导管支持完全主动脉闭塞,但在这些情况下不会观察到部分闭塞的某些益处(表1)。在闭塞期间应验证远端血流指标,以确保进行部分闭塞。
真正的部分雷博亚
部分REBOA是现有REBOA技术的演变,旨在解决与完全主动脉闭塞相关的远端缺血和缺血再灌注损伤的顽固性临床问题。专用的部分 REBOA 导管有助于部分闭塞,只需极少的供体滴定4。与AORTA数据库(截至2021年11月的数据,指定了闭塞策略的125例病例中的3%)相比,部分REBOA的利用率(卓越中心的80例病例中的73%)的利用率有所提高。部分闭塞引起的主要变化是改善再灌注过渡和远端缺血减少,特别是当需要闭塞时间>30 min才能完成明确的出血控制时。在卓越中心的外科医生的初始使用中观察到的一个主要变化是,与AORTA数据库(2017年7个法国兼容设备出现以来的686例中的67%)相比,专用部分REBOA导管(中心80例中的73%)的1区阻塞显着增加。部分REBOA提供1区闭塞22的最大血流动力学支持益处,同时减少由于远端缺血4,5,6,7,8而导致的对有限安全闭塞时间的担忧。
尽管部分闭塞的临床前获益已得到证实,但尚未获得客观的临床测量结果。外科医生报告的主观反馈表明,部分REBOA有助于完全闭塞未观察到的特定益处,包括改善再灌注过渡,延长安全闭塞时间,减少远端缺血和减少近端高血压(表1)。此外,外科医生报告在30分钟后观察到的益处,包括分别在48%和50%的病例中减少远端缺血和延长安全闭塞时间,≥30分钟(图3)。尽管专用部分 REBOA 导管观察到的益处尚未在临床上量化,但有限的市场释放数据表明,与以往的闭塞能力相比,执行部分 REBOA 的能力显著改善,并满足了优化远端灌注的临床需求,特别是在阻塞时间较长的病例中。
The authors have nothing to disclose.
本文中提供的数据是作为与Prytime Medical合作的流程和质量改进计划的一部分获得的,以优化新的部分REBOA技术。
IV Pole | Any | Arterial Line Setup | |
Jelly | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Micropuncture kit | Cook | MPIS-405-SST | 21 G needle for vascular access, 4 Fr x 10 cm arterial sheath |
Non-compliant pressure tubing, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Normal saline, 2x 500 mL | Any | Arterial Line Setup | |
pREBOA-PRO Catheter | Prytime Medical | PRP7226PRO | Partial REBOA Catheter |
Pressure bag, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Probe cover | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Probe for vascular access | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
REBOA Catheter Convenience Set | Prytime Medical | KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can) |
18 G needle, 7 Fr introducer sheath, 4x 10 cc saline syringe, 30 cc syringe, scalpel, 2-0 suture, three quarter drape, catheter securement device |
Transducers with extension lines, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Ultrasound machine | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Vital sign monitor – dual channel BP capable | Any | Arterial Line Setup, displays blood pressure from ART lines above and below the balloon |