परिसंचरण मृत्यु के बाद नियंत्रित दान में पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव के साथ संयुक्त फेफड़े की रैपिड रिकवरी खरीद
Summary
प्रोटोकॉल नियंत्रित एसिस्टोल दाताओं में पेट ग्राफ्ट खरीद के लिए पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव के साथ फेफड़ों को ठंडा करने वाली तेजी से वसूली तकनीक को जोड़ता है, जो दाता पूल का विस्तार करने के लिए एक सुरक्षित और उपयोगी तरीका है।
Abstract
परिसंचरण मृत्यु (सीडीसीडी) के बाद नियंत्रित दान ने दुनिया भर में दाता संख्या बढ़ाने में योगदान दिया है। पिछले वर्षों में प्रकाशित अनुभव इस बात की पुष्टि करते हैं कि सीडीसीडी से फेफड़ों के प्रत्यारोपण के बाद के परिणाम मस्तिष्क की मृत्यु दाताओं के समान हैं; हालांकि, एसिस्टोल दाताओं से फेफड़ों का उपयोग कम रहता है। कई कारण शामिल हो सकते हैं: विभिन्न प्रीमॉर्टम हस्तक्षेपों वाले देशों और केंद्रों के बीच अलग-अलग कानूनी ढांचे, खरीद से पहले अपर्याप्त फेफड़ों के दाता देखभाल, या सीडीसीडी प्रक्रियाओं और प्रोटोकॉल के साथ खराब अनुभव।
प्रारंभ में, रैपिड रिकवरी तकनीक को आमतौर पर सीडीसीडी में वक्ष और पेट के अंगों की खरीद के लिए नियोजित किया गया था, लेकिन, पिछले दशक में, एक्स्ट्राकोर्पोरियल झिल्ली ऑक्सीकरण उपकरणों के साथ पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव (एएनआरपी) पेट के अंगों में रक्त के प्रवाह को बहाल करने के लिए एक उपयोगी तरीका बन गया है, जिससे प्रत्यारोपण से पहले उनकी गुणवत्ता में सुधार और उनके कार्यात्मक मूल्यांकन की अनुमति मिलती है। यह दान प्रक्रिया को और अधिक जटिल बनाता है और दोहरे तापमान के कारण ग्राफ्ट को चोट लगने के बारे में संदेह पैदा करता है।
इस लेख का उद्देश्य मास्ट्रिच III दाताओं के साथ एकल केंद्र अनुभव के आधार पर एक प्रोटोकॉल का वर्णन करना है, जो वक्ष और पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव में फेफड़ों के शीतलन तेजी से वसूली का संयोजन करता है। प्रीमॉर्टम हस्तक्षेप और फेफड़ों की खरीद प्रक्रिया तकनीकों पर केंद्रित युक्तियां और चालें बताई गई हैं। यह इस संयुक्त तकनीक का उपयोग करने के लिए पेशेवरों के बीच अनिच्छा को कम करने में मदद कर सकता है और प्रक्रिया की बढ़ती जटिलता के बावजूद अन्य दाता केंद्रों को इसका उपयोग करने के लिए प्रोत्साहित कर सकता है।
Introduction
अनियंत्रित दाताओं के साथ स्पेन में संचार मृत्यु (डीसीडी) के बाद दान शुरू हुआ। 1996 में, डीसीडी पर पहला राष्ट्रीय सहमति दस्तावेज संचार मृत्यु1 (यूडीसीडी) के बाद अनियंत्रित दान के अभ्यास के लिए एक गाइड के रूप में प्रकाशित किया गया था, जो संचार मृत्यु (सीडीसीडी) के बाद नियंत्रित दान पर रोक भी लगाता है। 2012 में, यूडीसीडी और सीडीसीडी2 दोनों के अभ्यास के लिए आधार और विधायी ढांचे की स्थापना के लिए एक नई आम सहमति उभरी। वर्तमान में, स्पेन डीसीडी में सबसे सक्रिय देशों में से एक है, जो दुनिया में संचार मृत्यु के बाद दाताओं की उच्चतम दर तक पहुंचरहा है। इस प्रकार के दाता ने देश में 2021 में कुल दाताओं का लगभग 35% प्रतिनिधित्व किया, जिसमें यूडीसीडी में उल्लेखनीय कमी आई और दाता विशेष रूप से सीडीसीडी4 थे।
सीडीसीडी में अंग खरीद आमतौर पर सुपर-रैपिड रिकवरी तकनीक5 का उपयोग करके की जाती है। मृत्यु की घोषणा के बाद और जब गैर-स्पर्श अवधि बीत गई है, तो एक तेजी से स्टर्नोटॉमी और लैप्रोटॉमी किया जाता है। पेट की महाधमनी और फुफ्फुसीय धमनी को पेट और वक्ष अंगों को संरक्षित करने के लिए ठंडे छिड़काव समाधानों के साथ प्रवेशित और फ्लश किया जाता है, साथ ही पुनर्प्राप्ति से पहले सामयिक शीतलन आयोजित कियाजाता है। इस स्थिति में, सीडीसीडी को जीवन-निर्वाह चिकित्सा की वापसी के बाद, गर्म इस्किमिया के अप्रत्याशित परिणामों की विशेषता है। एगोनिक हाइपोटेंशन और प्रगतिशील हाइपोक्सिया की इस अवधि के दौरान इस्केमिक क्षति, इसके बाद कार्डियक अरेस्ट के बाद गैर-स्पर्श अवधि, ठंड इस्किमिया 7 की बाद की अवधि से और बढ़जाती है। गर्म और ठंडे इस्किमिया का यह संयोजन हानिकारक प्रतीत होता है, विशेष रूप से पेट ग्राफ्ट 8,9,10 के लिए, सीडीसीडी दाताओं से इन अंगों के उपयोग में पेशेवरों के बीच अधिक अनिच्छा पैदा करता है।
इन जोखिमों को कम करने के लिए, यूसीडीसी11 में काम करने वाली स्पेनिश टीमों के पिछले अनुभवों के आधार पर एक सीटू संरक्षण मॉडल, बढ़ती रुचि के साथ विकसित किया गया है। मृत्यु के बाद और ग्राफ्ट रिकवरी से पहले रक्त प्रवाह को बहाल करने के लिए एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ) सिस्टम का उपयोग इस्किमिया से उत्पन्न चयापचय विचलन को उलट सकता है और सेलुलर फिजियोलॉजीको बहाल कर सकता है। पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव (एएनआरपी) सीडीसीडी13 में इस्केमिक-क्षतिग्रस्त अंगों की गुणवत्ता में सुधार कर सकते हैं। अंग समारोह का मूल्यांकन और सुधार किया जा सकता है, जिससे प्रत्यारोपण के लिए पेट ग्राफ्ट का बेहतर चयन हो सकता है।
हाल के अंतरराष्ट्रीय बहुआयामी अनुभव सबूत प्रदान करते हैं कि एएनआरपी बनाम रैपिड रिकवरी (आरआर) तकनीक सीडीसीडी में पारंपरिक सीमाओं को दूर करने में मदद करती है, प्रत्यारोपण के बाद पित्त संबंधी जटिलताओं की दर को कम करती है, पुराने यकृत के सफल प्रत्यारोपण की सुविधा प्रदान करती है, और यकृत ग्राफ्ट अस्तित्वमें सुधार करती है। गुर्दे में, यह कम विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन और उच्च 1 वर्ष की ग्राफ्ट जीवित रहने की दर16 के साथ अल्पकालिक परिणामों में सुधार करता है। इस सबूत के साथ, सीडीसीडी में एएनआरपी ने पेट ग्राफ्ट खरीद के लिए तेजी से वसूली तकनीक पर लाभ प्राप्त किया है और अब कई यूरोपीय देशों और दुनिया के अन्य हिस्सों में लागू कियाजाता है।
सीडीसीडी दाताओं से फेफड़ों का उपयोग, हालांकि, दुनिया भर में तुरंत अपनाया गया था। 60 मिनट तक का फेफड़ों का कार्यात्मक गर्म इस्केमिकसमय जीवित रहने को प्रभावित नहीं करता है। पिछले दशक में, कई केंद्रों और बहु-संस्थागत अनुभवों ने सीडीसीडी से फेफड़ों के प्रत्यारोपण के बाद परिणामों की सूचना दी है, जो डीबीडी20,21 से तुलनीय है। आरआर तकनीक फेफड़ों की खरीद के लिए नियमित विधि है: फेफड़ों को शीर्ष पर ठंडा किया जाता है और ठंडे संरक्षण समाधान22 के साथ फ्लश किए जाने के बाद हटा दिया जाता है।
सीडीसीडी में फेफड़ों के एएनआरपी और आरआर के संयोजन के पहले अनुभवों को दो यूनाइटेड किंगडमसमूहों 23,24 द्वारा रिपोर्ट किया गया था। वर्षों बाद, प्रीमॉर्टम हस्तक्षेपों को जोड़ने वाली इस तकनीक की एक भिन्नताप्रकाशित की गई थी। परिणाम इस दोहरी खरीद तकनीक को पेट और वक्ष ग्राफ्ट26 दोनों के लिए सुरक्षित और प्रभावी के रूप में प्रस्तुत करते हैं। जाहिर है, दान प्रक्रिया अधिक जटिल हो जाती है। इसके लिए तकनीकी और मानव संसाधनों, पर्याप्त संगठनात्मक क्षमताओं की आवश्यकता होती है, और इसकी उच्च आर्थिक लागत होती है। यह सब पेशेवरों को एक कार्यक्रम शुरू करने से हतोत्साहित कर सकता है। इस अध्ययन का उद्देश्य विशेष रूप से प्रीमॉर्टम हस्तक्षेप, प्रवेशनी और महाधमनी रोड़ा गुब्बारा प्लेसमेंट पर केंद्रित प्रोटोकॉल प्रस्तुत करना है, जिसमें अनुभव से सीखी गई युक्तियां और चालें हैं, और एआरएनपी का उपयोग करते समय फेफड़ों की पुनर्प्राप्ति के दौरान विचार करने के लिए विभिन्न तकनीकी विवरणों पर टिप्पणी करना है। वर्तमान में, केंद्र में, सीडीसीडी दाता वक्ष और पेट प्रत्यारोपण के लिए ग्राफ्ट का मुख्य स्रोत बन गए हैं।
Protocol
Representative Results
Discussion
हालांकि सीडीसीडी में एआरएनपी के साथ एक साथ फेफड़ों के ठंडे छिड़काव का उपयोग पहली बार 2014 में प्रकाशित हुआ था, लेकिन इस25,26,29 के लिए बहुत कम अनुभवों का वर्णन किया गया है। इ?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
लेखक विश्वविद्यालय अस्पताल में फेफड़े प्रत्यारोपण कार्यक्रम में शामिल सभी सदस्यों को स्वीकार करते हैं मारक्वेस डी वाल्डेसिला।
Materials
| Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
| ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
| Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
| Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
| Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
| Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
| ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
| Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
| Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
| Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
| Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
| Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
| Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
| Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
| SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
| Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
| Aortic clamp | |||
| Boyd Scissors 18 cm | |||
| Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
| Farabeuf retractor small | |||
| Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
| Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved | |||
| Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm | |||
| Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
| Surgical Dissector 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
| Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
| Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
| Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
| Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
| Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
| Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
| Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
| SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| Aortic cross- clamp | |||
| Battery-powered surgical saw | |||
| Cooley vascular clamp | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
| Finochietto sternal retractor | |||
| Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
| Vascular clamps | |||
| SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
| Adson articulated retractors | |||
| Allis forceps 16 cm | |||
| Aortic cross-clamps | |||
| Boyd scissors 17 cm | |||
| Castroviejo needle holder | |||
| Cooley Vascular clamps | |||
| Crile forceps curved 18 cm | |||
| Davis retractor 24.5 cm | |||
| DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
| DeBakey vascular clamps | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
| Duval forceps 23 cm | |||
| Farabeuf retractors | |||
| Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
| Kocher forceps straigth 18 cm | |||
| Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
| Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
| Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
| Pean forceps 16 cm | |||
| Potts scissors 19cm | |||
| Rochester forceps curved 24 cm | |||
| Rochester forceps straigth 24 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
| Scalpel handles | |||
| Senn-mueller retractor 16 cm |
References
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