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의학

순환기 사망 후 통제된 기증에서 복부 정상 국소 관류와 결합된 폐 빠른 회복 조달

Published: August 15, 2022
doi:
10.3791/63975
, , , , ,
1Department of Thoracic Surgery and Lung transplant Unit,University Hospital Marqués de Valdecilla, 2University of Cantabria School of Medicine, 3Intensive Care Unit, Donor Coordination Unit,University Hospital Marqués de Valdecilla, 4Department of Pneumology, Lung Transplant Unit,University Hospital Marqués de Valdecilla

Summary

이 프로토콜은 통제된 수축기 기증자의 복부 이식편 조달을 위한 폐 냉각 빠른 회복 기술과 복부 정상 체온 국소 관류를 결합하며, 이는 기증자 풀을 확장하는 안전하고 유용한 방법입니다.

Abstract

순환기 사망 후 통제 된 기증 (cDCD)은 전 세계적으로 기증자 수를 증가시키는 데 기여했습니다. 지난 몇 년 동안 발표 된 경험에 따르면 cDCD에서 폐 이식 후 결과가 뇌사 기증자의 결과와 유사하다는 것이 확인되었습니다. 그러나 수축기 기증자의 폐 이용률은 여전히 낮습니다. 몇 가지 이유가 관련될 수 있습니다: 사전 부검 개입이 다른 국가 및 센터 간의 법적 프레임워크 차이, 조달 전 부적절한 폐 기증자 관리 또는 cDCD 절차 및 프로토콜에 대한 경험 부족.

초기에는 cDCD에서 흉부 및 복부 장기를 조달하기 위해 빠른 회복 기술이 일반적으로 사용되었지만 지난 10년 동안 체외막 산소화 장치를 사용한 복부 정상 체온 국소 관류(ANRP)는 복부 장기로의 혈류를 회복시켜 이식 전에 품질 개선 및 기능 평가를 가능하게 하는 유용한 방법이 되었습니다. 이것은 기증 절차를 더 복잡하게 만들고 이중 온도로 인한 이식편 손상에 대한 의구심을 불러일으킵니다.

이 기사의 목적은 흉부의 폐 냉각, 빠른 회복 및 복부 정상 체온 국소 관류를 결합한 Maastricht III 기증자와의 단일 센터 경험을 기반으로 하는 프로토콜을 설명하는 것입니다. 사전 부검 개입 및 폐 조달 절차 기술에 초점을 맞춘 팁과 요령이 설명됩니다. 이것은 절차의 복잡성이 증가함에도 불구하고 전문가들이 이 결합된 기술을 사용하는 것을 꺼리는 것을 최소화하고 다른 기증자 센터가 이를 사용하도록 권장하는 데 도움이 될 수 있습니다.

Introduction

순환기 사망 후 기증(DCD)은 통제되지 않은 기증자와 함께 스페인에서 시작되었습니다. 1996 년에 DCD에 대한 최초의 국가 합의 문서가 순환기 사망1 (uDCD) 후 통제되지 않은 기증 관행에 대한 지침으로 발표되었으며, 순환기 사망 후 통제 된 기증 (cDCD)에 대한 모라토리엄을 설정했습니다. 2012년에는 uDCD와 cDCD2의 실행을 위한 기초와 입법 프레임워크를 확립하는 새로운 합의가 도출되었습니다. 현재 스페인은 DCD에서 가장 활발한 국가 중 하나이며, 세계에서 순환기 사망 후 기증자 비율이 가장 높습니다3. 이러한 유형의 기증자는 2021년 전국 전체 기증자의 거의 35%를 차지했으며 uDCD가 현저히 감소했으며 기증자는 독점적으로 cDCD였습니다4.

cDCD에서 장기 조달은 일반적으로 초고속 회복 기술5을 사용하여 수행됩니다. 사망 선언 후 비 접촉 기간이 경과하면 신속한 흉골 절개술과 개복술이 시행됩니다. 복부 대동맥과 폐동맥을 캐뉼로 삽입하고 저온 관류 용액으로 씻어내어 복부 및 흉부 장기를 보존하고 국소 냉각을 실시합니다6. 이 상황에서 cDCD는 생명 유지 요법을 중단 한 후 따뜻한 허혈의 예측할 수없는 결과를 특징으로합니다. 심정지 후 비접촉 기간에 이어 진통성 저혈압 및 진행성 저산소증이 발생하는 이 기간 동안의 허혈성 손상은 한랭 허혈 후기에 더욱 악화된다7. 이러한 온찜질과 저온 허혈의 조합은 특히 복부 이식편 8,9,10에 해로운 것으로 보이며, cDCD 기증자로부터 이러한 장기를 사용하는 전문가들 사이에서 더 많은 거부감을 유발합니다.

이러한 위험을 최소화하기 위해 uCDC11에서 일하는 스페인 팀의 이전 경험을 기반으로 한 현장 보존 모델이 점점 더 많은 관심을 받아 개발되었습니다. 체외막산소화장치(ECMO) 시스템을 사용하여 사망 후 및 이식편 회복 전에 혈류를 회복시키면 허혈로 인한 대사 편차를 역전시키고 세포 생리를 회복할 수 있다1, 2. 복부 정상 체온 국소 관류(ANRP)는 cDCD13에서 허혈성 손상 장기의 질을 향상시킬 수 있습니다. 장기 기능을 평가하고 개선할 수 있어 이식을 위한 복부 이식편을 더 잘 선택할 수 있습니다.

최근의 국제 다기관 경험은 ANRP와 RR(Rapid Recovery) 기술이 cDCD의 전통적인 한계를 극복하고, 이식 후 담도 합병증의 비율을 줄이고, 노인 간의 성공적인 이식을 촉진하고, 간 이식 생존율을 개선하는 데 도움이 된다는 증거를 제공합니다14,15. 신장에서는 이식편 기능이 지연되고 1년 생존율이 높아 단기적인 예후가 개선되는 것으로 보인다16. 이 증거로 cDCD의 ARRP는 복부 이식편 조달을위한 신속한 회복 기술에 비해 이점을 얻었으며 현재 여러 유럽 국가 및 세계의 다른 지역에 적용되고 있습니다17,18.

그러나 cDCD 기증자의 폐 사용은 전 세계적으로 즉시 채택되었습니다. 최대 60분의 폐 기능 온열 허혈 시간은 생존에 영향을 미치지 않는 것으로 보인다19. 지난 10년 동안 여러 센터와 여러 기관 경험에서 cDCD의 폐 이식 후 DBD20,21과 유사한 결과를 보고했습니다. RR 기술은 폐 조달을 위한 일상적인 방법이다: 폐를 국소적으로 냉각시키고, 냉장 보존 용액22로 플러싱한 후 제거한다.

cDCD에서 폐의 ANRP와 RR을 결합한 첫 번째 경험은 두 개의 영국 그룹23,24에 의해 보고되었습니다. 몇 년 후, 사전 부검 개입을 추가하는이 기술의 변형이 발표되었습니다25. 결과는 이 이중 조달 기술이 복부 및 흉부 이식편 모두에 안전하고 효과적이라는 것을 보여줍니다26. 분명히 기부 절차는 더욱 복잡해집니다. 기술 및 인적 자원, 충분한 조직 역량이 필요하며 경제적 비용이 더 많이 듭니다. 이 모든 것이 전문가들이 프로그램을 시작하는 것을 방해할 수 있습니다. 이 연구의 목적은 경험을 통해 배운 팁과 요령을 통해 부검 전 개입, 캐뉼라 삽입 및 대동맥 폐색 풍선 배치에 특히 중점을 둔 프로토콜을 제시하고 ARNP를 사용할 때 폐 회수 중에 고려해야 할 다양한 기술적 세부 사항에 대해 언급하는 것입니다. 현재 센터에서 cDCD 기증자는 흉부 및 복부 이식을위한 이식편의 주요 공급원이되었습니다.

Protocol

이러한 개입은 중환자실(ICU)의 침대 옆에서 수행됩니다. 이 프로토콜은 University Hospital Marqués de Valdecilla 윤리위원회의 지침을 따르며 기증 절차에 관한 스페인 법적 프레임 워크를 따릅니다. 연구 절차의 비디오 녹화를 위해 가장 가까운 친척으로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. cDCD는 치명적인 뇌 손상 또는 말기 심장 또는 신경 퇴행성 질환이 있는 환자에서 고려되며, 이에 대해 연명 요?…

Representative Results

우리는 지난 2년, 2020년 및 2021년 동안 cDCD 기증자로부터 얻은 폐로 Marqués de Valdecilla 대학 병원에서 수행된 30건의 폐 이식에 대한 기술 분석을 수행했습니다. 기증자 및 수혜자 인구통계학적 특성, 기술 데이터, 수술 후 결과 및 단기 결과가 여기에 표시됩니다. 이러한 결과는 범주형 변수에 대한 절대수 및 백분율과 계량형 변수에 대한 중심 경향 및 산포의 측도로 표시됩니다. Kolmogorov-Smirnov 검정?…

Discussion

cDCD에서 ARNP와 동시 폐 냉 관류의 사용이 2014년에 처음 발표되었지만 이25,26,29에 대한 경험은 거의 설명되지 않았습니다. 더욱이, 사용된 기술에 관계없이 cDCD 폐의 이용률은 대부분의 국가에서 여전히 낮습니다.

이 프로토콜의 중요한 단계는 사전 분석 개입의 사용입니다. 관상 동맥 및 뇌 관류가 ANRP로 회?…

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

저자는 Marqués de Valdecilla 대학 병원의 폐 이식 프로그램에 참여한 모든 구성원을 인정합니다.

Materials

Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL ROVI For donor heparinization
ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION)
Artery pressure lines BEXEN MEDICAL 137.15 Artery pressure line por radial artery and femoral cannula
Bandage scissors SURGIMEDIC BC-881R Shear to cut ECMO lines
Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) MEDTRONIC 96670-121 Venous cannula
Clhorhexidine solution 2% Disinfectant solution
ECMO device Maquet Rotaflow Maquet, Rasttat, Germany ECMO system
Electrocautery handle DEXTRO SW12200
EndoReturn Arterial Cannula Kit  21-23F Edwards Lifesciences ER21B, ER23B Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon
Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium ETHICON MCS30 Ligaclips for control bleeding during groin dissection
Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small ETHICON MCS20 Ligaclips for control bleeding during groin dissection
Insertion Kit Bio-medicus 180cm MEDTRONIC 96551 Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators
Irrigation pear MEDLINE DYNDE 20125 Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas
Luer cone syringe 50cc CARDIONATUR 60ML Syringe filled with saline to fill occlusion balloon
Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm ETHICON W562H Silk curved suture for ECMO cannulas fixation
Prolene 4/0 ETHICON W8355 polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture
Prolene 5/0 , 60 cm ETHICON 8325 polypropylene suture for vascular suture
Prolene 5/0, 90 cm ETHICON 8720 polypropylene suture for vascular suture
Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F Medtronic, Ireland AB46 Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp
Scalpel blade no 11 INTRAVEN 150011
Scapel blade no 23 INTRAVEN 150023
Silicone tube IBERHOSPITEX 0027224-P Silicone tube to connect suction system
Sofsilk braided silk no 1 strands COVIDIEN L-12 Silk strand for ligation or bleeding control
Sofsilk braided silk no 3 strands COVIDIEN L-115 Silk strand for ligation or bleeding control
straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock ANDOCOR 04CS0022 Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling
Surgical pads pack TEXPOL 146500
Surgical stapler COVIDIEN 8886803712 Stapler to close surgical wound
Three-way stopcock BD CONNECTA 394501 Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line
Vessel loop large MEDLINE VLMAXR Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control.
Vessel loop small MEDLINE VLMINR Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control.
Yankauer suction terminal 50 V DEXTROMEDICA 349701 Suction terminal for suction while surgical dissection
SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION
Adson retractor 20 cm adn 33 cm
Aortic clamp
Boyd Scissors 18 cm
Dissection forceps without jaws 21 cm
Farabeuf retractor small
Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm
Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm
Mosquito forceps straigth and curved
Needle holder 18 cm and 23 cm
Russ dissection forceps 15 cm
Scalpel handle no 23 and no 21,  21 cm
Surgical Dissector 23 cm
MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT
10 cc syringe BD DISCARDIT 309110
Alprostadil 500 mcgs injectable solution PFIZER Prostaglandin injected with lung preservation solution
Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca MEDTRONIC 1141634
Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca MEDTRONIC 2802122 Stapler for trachea and bronquial division
Foley catheter 18 Ch Folysil Folysil, Coloplast AA6118 urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion
Lung preservation solution Perfadex 1000 mL Medisan, Uppsala, Sweeden 19811 ( box of 10 units) Lung preservation solution
Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm ETHICON W562H Silk curved suture for pericardium sutures
Paediatric Venous cannula SORIN GROUP V132-12 Cannula used for pulmonary artery cannulation
Prolene 4/0 ETHICON W8355 polypropylene suture for purse string in pulmonary artery
Scalpel blade no 11 INTRAVEN 150011
Sofsilk braided silk no 1 strands COVIDIEN L-12 Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet
Sofsilk braided silk no 3 strands COVIDIEN L-115 Silk strand for vessel ligation
Sterile bags To keep and store lungs.
Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock ANDOCOR 04CS0032 Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin
Three-way stopcock BD CONNECTA 394501 Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line
Uromatic set for irrigation double lead MEDISAVE TRC4007N Irrigation system for lung preservation solution
Uromatic set for irrigation single lead MEDISAVE TRC4002 Irrigation system for lung preservation solution
SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT
Aortic cross- clamp
Battery-powered surgical saw
Cooley vascular clamp
Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm
Finochietto sternal retractor
Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm
Mosquito forceps curved 12,5 cm
Vascular clamps
SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT
Adson articulated retractors
Allis forceps 16 cm
Aortic cross-clamps
Boyd scissors 17 cm
Castroviejo needle holder
Cooley Vascular clamps
Crile forceps curved 18 cm
Davis retractor 24.5 cm
DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm
DeBakey vascular clamps
Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm
Duval forceps 23 cm
Farabeuf retractors
Kidney Trays 300 cc and 500 cc
Kocher forceps straigth 18 cm
Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm
Mayo scissors straigth and curved , 17 cm
Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm
Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm.
Pean forceps 16 cm
Potts scissors 19cm
Rochester forceps curved 24 cm
Rochester forceps straigth 24 cm
Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm
Scalpel handles
Senn-mueller retractor 16 cm
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References

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Naranjo Gozalo, S., Ballesteros Sanz, M. d. l. A., Alvarez De Arriba, C., Mora Cuesta, V. M., Miñambres García, E., Sánchez Moreno, L. Lung Rapid Recovery Procurement Combined with Abdominal Normothermic Regional Perfusion in Controlled Donation after Circulatory Death. J. Vis. Exp. (186), e63975, doi:10.3791/63975 (2022).
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