循環器死後の管理された提供における腹部正常局所灌流と組み合わせた肺の急速な回復の調達
1Department of Thoracic Surgery and Lung transplant Unit,University Hospital Marqués de Valdecilla, 2University of Cantabria School of Medicine, 3Intensive Care Unit, Donor Coordination Unit,University Hospital Marqués de Valdecilla, 4Department of Pneumology, Lung Transplant Unit,University Hospital Marqués de Valdecilla
Summary
このプロトコルは、肺冷却急速回復技術と腹部正常熱局所灌流を組み合わせて、制御された心収縮期ドナーの腹部移植片調達を行い、ドナープールを拡大するための安全で有用な方法です。
Abstract
循環器死後の管理された寄付(cDCD)は、世界中でドナー数の増加に貢献しています。過去数年間に発表された経験は、cDCDからの肺移植後の結果が脳死ドナーからのものと類似していることを確認しています。しかし、収縮期ドナーからの肺の利用率は低いままです。いくつかの理由が関係している可能性があります:異なる死前介入を持つ国やセンター間の異なる法的枠組み、調達前の不十分な肺ドナーケア、またはcDCDの手順とプロトコルの経験不足さえ。
当初、cDCDの胸部および腹部臓器の調達には迅速回復技術が一般的に採用されていましたが、過去10年間で、体外膜型人工肺装置による腹部正常熱局所灌流(ANRP)が腹部臓器への血流を回復させる有用な方法となり、移植前の品質改善と機能評価が可能になりました。これにより、寄付手順がより複雑になり、二重温度による移植片の損傷について疑問が生じます。
この記事の目的は、マーストリヒトIIIドナーとの単一のセンターの経験に基づくプロトコルを説明することです 胸部の肺冷却の急速な回復と腹部の正常熱局所灌流。生前介入と肺調達手順のテクニックに焦点を当てたヒントとコツが説明されています。これは、手順の複雑さが増しているにもかかわらず、専門家がこの組み合わせた技術を使用することへの抵抗を最小限に抑え、他のドナーセンターにそれを使用することを奨励するのに役立つ可能性があります。
Introduction
循環器死後の寄付(DCD)は、管理されていないドナーでスペインで始まりました。1996年、DCDに関する最初の全国コンセンサス文書が、循環器死後の管理されていない寄付の実践のガイドとして公開されました1 (uDCD)、循環死後の管理された寄付(cDCD)のモラトリアムも設定されました。2012年に、uDCDとcDCDの両方の実践の基礎と法的枠組みを確立する新しいコンセンサスが出現しました2。現在、スペインはDCDで最も活発な国の1つであり、循環器死後のドナーの割合が世界で最も高くなっています3。このタイプのドナーは、2021年の国内の総ドナーのほぼ35%を占め、uDCDは著しく減少し、ドナーはもっぱらcDCD4です。
cDCDにおける臓器調達は、超迅速回収技術5を用いて行われるのが一般的である。死亡宣言後、非接触期間が経過すると、急速な胸骨切開術および開腹術が行われる。腹部大動脈と肺動脈をカニューレ挿入し、腹部と胸部臓器を保存するために冷灌流液で洗い流し、さらに局所冷却を行ってから回収します6。この状況では、cDCDは、生命維持療法の中止後の温虚血の予測不可能な結果によって特徴付けられる。苦痛性低血圧および進行性低酸素症のこの期間中の虚血性損傷、それに続く心停止後の非接触期間は、低温虚血の後期期間によってさらに悪化する7。温虚血と冷虚血のこの組み合わせは、特に腹部移植片8,9,10にとって有害であるように思われ、cDCDドナーからのこれらの臓器の使用において専門家の間でより多くの抵抗を生み出します。
これらのリスクを最小限に抑えるために、uCDC11で作業しているスペインのチームの以前の経験に基づいたin situ保存モデルが開発され、関心が高まっています。体外式膜型人工肺(ECMO)システムを使用して、死後および移植片の回復前に血流を回復させることで、虚血に起因する代謝偏差を逆転させ、細胞生理機能を回復させることができます12。腹部正常熱局所灌流(ANRP)は、cDCD13の虚血性損傷臓器の質を改善することができます。臓器機能を評価および改善することができ、移植用の腹部移植片のより良い選択を可能にします。
最近の国際的な多施設経験は、ANRPと迅速回復(RR)技術がcDCDの従来の制限を克服し、移植後の胆道合併症の発生率を減らし、高齢肝臓の移植の成功を促進し、肝移植片の生存率を改善するのに役立つという証拠を提供します14,15。腎臓では、移植片機能の遅延が低く、移植片の1年生存率が高くなり、短期的な転帰が改善されるようです16。この証拠により、cDCDのANRPは、腹部移植片調達のための迅速な回復技術よりも利点を獲得し、現在、いくつかのヨーロッパ諸国および世界の他の地域で適用されています17,18。
しかし、cDCDドナーからの肺の使用は、世界中で迅速に採用されました。最大60分の肺機能的温虚血時間は生存に影響しないようです19。過去10年間で、いくつかのセンターと多施設の経験により、cDCDからの肺移植後の転帰はDBD20,21からのものに匹敵すると報告されています。RR技術は、肺調達のための日常的な方法である:肺は局所的に冷却され、低温保存溶液22で洗い流された後除去される。
cDCDにおけるANRPと肺のRRを組み合わせた最初の経験は、2つの英国のグループによって報告されました23,24。数年後、生前介入を追加するこの手法のバリエーションが発表されました25。結果は、この二重調達技術が腹部移植片と胸部移植片の両方にとって安全で効果的であることを示しています26。明らかに、寄付手続きはより複雑になります。それは技術的および人的資源、十分な組織能力を必要とし、そしてより高い経済的コストを有する。これらすべてが、専門家がプログラムを開始することを思いとどまらせる可能性があります。この研究の目的は、特に 死前介入、カニュレーション、および大動脈閉塞バルーンの配置に焦点を当てたプロトコルを提示し、経験から学んだヒントとコツ、およびコメントする ARNPを使用する場合の肺回収中に考慮すべきさまざまな技術的詳細。現在、センターでは、cDCDドナーが胸部および腹部移植のための移植片の主な供給源となっています。
Protocol
これらの介入は、集中治療室(ICU)のベッドサイドで行われます。このプロトコルは、マルケスデバルデシージャ大学病院倫理委員会のガイドラインに従い、寄付手続きに関するスペインの法的枠組みに準拠しています。研究手順のビデオ録画について、近親者からインフォームドコンセントが得られた。cDCDは、致死性脳損傷または末期心臓または神経変性疾患の患者で考慮され、生命維持療?…
Representative Results
マルケス・デ・バルデシージャ大学病院で行われた30件の肺移植について、過去2年間、2020年と2021年にcDCDドナーから得られた肺を用いて記述分析を行った。ドナーとレシピエントの人口統計学的特徴、技術データ、術後転帰、および短期的な結果がここに提示されています。これらの結果は、カテゴリ変数の絶対数とパーセンテージとして、連続変数の中心傾向と分散の尺度として表示され?…
Discussion
cDCDにおけるARNPとの同時肺冷灌流の使用は2014年に最初に発表されましたが、この経験はほとんど説明されていません25,26,29。さらに、使用される技術に関係なく、cDCD肺の利用率はほとんどの国で低いままです。
このプロトコル内の重要なステップは、生前介入の使用です。冠状動脈および脳灌流がANRP…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
著者らは、マルケス・デ・バルデシージャ大学病院の肺移植プログラムに関与しているすべてのメンバーを認めています。
Materials
| Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
| ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
| Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
| Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
| Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
| Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
| ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
| Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
| Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
| Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
| Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
| Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
| Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
| Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
| SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
| Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
| Aortic clamp | |||
| Boyd Scissors 18 cm | |||
| Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
| Farabeuf retractor small | |||
| Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
| Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved | |||
| Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm | |||
| Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
| Surgical Dissector 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
| Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
| Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
| Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
| Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
| Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
| Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
| Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
| SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| Aortic cross- clamp | |||
| Battery-powered surgical saw | |||
| Cooley vascular clamp | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
| Finochietto sternal retractor | |||
| Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
| Vascular clamps | |||
| SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
| Adson articulated retractors | |||
| Allis forceps 16 cm | |||
| Aortic cross-clamps | |||
| Boyd scissors 17 cm | |||
| Castroviejo needle holder | |||
| Cooley Vascular clamps | |||
| Crile forceps curved 18 cm | |||
| Davis retractor 24.5 cm | |||
| DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
| DeBakey vascular clamps | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
| Duval forceps 23 cm | |||
| Farabeuf retractors | |||
| Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
| Kocher forceps straigth 18 cm | |||
| Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
| Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
| Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
| Pean forceps 16 cm | |||
| Potts scissors 19cm | |||
| Rochester forceps curved 24 cm | |||
| Rochester forceps straigth 24 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
| Scalpel handles | |||
| Senn-mueller retractor 16 cm |
References
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Cite This Article
Naranjo Gozalo, S., Ballesteros Sanz, M. d. l. A., Alvarez De Arriba, C., Mora Cuesta, V. M., Miñambres García, E., Sánchez Moreno, L. Lung Rapid Recovery Procurement Combined with Abdominal Normothermic Regional Perfusion in Controlled Donation after Circulatory Death. J. Vis. Exp. (186), e63975, doi:10.3791/63975 (2022).