هنا ، نقدم بروتوكولا لعلاج الوريد الصافن الكبير (GSV) والوريد الصافن الصغير (SSV) المصاب بالارتجاع المرضي الشديد ، باستخدام غراء أصلي قائم على السيانواكريلات المصلب والانصمام يتكون من N-butyl cyanoacrylate وميثاكريلوكسي سلفولان (NBCA + MS).
نقدم النتائج الأولية لدراسة رصدية طولية تهدف إلى تقييم الفعالية والسلامة في مختلف المتابعات قصيرة وطويلة الأجل لانسداد الأوعية الدموية للوريد الصافن الكبير (GSV) والوريد الصافن الصغير (SSV) المتأثر بالارتجاع المرضي الشديد ، باستخدام غراء جراحي سيانواكريليت معدل مبتكر يتكون من N-butyl cyanoacrylate وميثاكريلوكسي سلفولان (NBCA + MS). خضع تسعون مريضا ، تم تجنيدهم مستقبلا لمدة 1 سنة ، للدراسة مع EcoColor-Doppler (ECD) لتقييم الأقطار القصوى ل GSV و SSV في الوضع الانتصابي ووقت الارتجاع (RT). تم اعتبار RT أكبر من 0.5 ثانية مرضية. تم استخدام التقييم السريري والمسببات والتشريح والفيزيولوجيا المرضية (CEAP) للتقييم الكامل لكل مريض في الدراسة. تم علاج جميع المرضى بواسطة غراء NBCA + MS للحصول على انسداد الوريد وتمت ملاحظتهم قبل العلاج (خط الأساس ؛ T0) ، في غضون 6 ساعات بعد العلاج (T1) ، 1 شهر بعد العلاج (T2) ، 3 أشهر بعد العلاج (T3) ، 6 أشهر بعد العلاج (T4) ، وسنة واحدة بعد العلاج (T5). تم إجراء تحليل مربع كاي (χ) لتقييم فعالية وسلامة العلاج. شارك جميع المرضى طوال مدة الدراسة. تم الحفاظ على انسداد كامل في 100 ٪ من المرضى في T1 ، و 98.9 ٪ في T2 و T3 ، و 97.8 ٪ في T4 و T5 (p < 0.001). لم يعاني أي من المرضى من تجلط الدم بعد الجراحة. لم يلاحظ أي فرط تصبغ أزرق أو تنمل خلال فترة المراقبة بأكملها. مباشرة بعد العلاج ، احتاج 7.7 ٪ من المرضى إلى مسكنات الألم. 1 أسبوع بعد العلاج ، عاد 100 ٪ من المرضى إلى الحياة الطبيعية. انسداد الأوعية الدموية من الوريد الصافن الكبير أو الصغير باستخدام الغراء NBCA + MS هو إجراء آمن مع فوائد مستمرة بعد متابعة 1 سنة. يمكن إجراء هذا الإجراء بالتخدير الموضعي ، مما يسمح بالعودة السريعة إلى الحياة الطبيعية. بفضل غزوه المنخفض ، فإن العلاج ليس مؤلما.
الدوالي هي أحد أعراض الأمراض الوريدية التي قد تؤدي إلى مضاعفات خطيرة1. الوريد الصافن الكبير (GSV) والوريد الصافن الصغير (SSV) هما عروق سطحية ، مفصولة عن الأوردة العميقة بسلسلة من الصمامات. تضمن هذه الصمامات تدفق الدم من الجهاز السطحي إلى النظام العميق ، وبالتالي منع التدفق العكسي2. يؤدي عجز هذه الصمامات إلى الدوالي ، والتي تؤثر على 16٪ من الرجال و 29٪ من النساء3. الدوالي هي عروق محتقنة ، متعرجة ، تتضخم ، وتنتفخ ، وتتوسع ، وتمتلئ بالدم ، وغالبا ما تظهر باللون الأزرق أو الأرجواني الداكن والعطاء عند اللمس 2,3. في أوردة الأطراف السفلية، تسمح الصمامات السليمة من الناحية الفسيولوجية بتدفق دم رجعي صغير قبل إغلاق الصمام مباشرة. ومع ذلك ، في حالة مرضية ، يكون إغلاق الصمام غائبا أو غير كفء ، مما يزيد من الوقت الذي يحتاجه الدم للتدفق مرة أخرى4.
علاوة على ذلك ، نظرا لأن الدوالي قد تتمزق أو تتطور إلى قرح الدوالي على الجلد في الحالات الشديدة ، يجب دائما اعتبار العلاج5. بعد التقييم السريري الدقيق والدراسة الفعالة من خلال فحص EcoColor-Doppler (ECD) ، يتم التعامل مع المرضى الذين يعانون من سلس البول الموصلي الصافن الفخذي (SF) و / أو سلس البول الصافن المأبضي (SP) ، مع التجدد المرضي على طول محور GSV و / أو SSV ، جنبا إلى جنب مع وجود أو عدم وجود دوالي جانبية خارج الصافن ، من قبل الأطباء لعلاج انسداد الصافن.
يمكن أن تكون الإدارة العلاجية للأمراض الوريدية المزمنة محافظة أو غازية6. تتضمن أمثلة العلاجات المحافظة تغييرات نمط الحياة أو العلاج بالضغط أو العلاج الدوائي (الأدوية الوريدية)5،6،7. هذه العلاجات ليست كافية في وجود الدوالي الشديدة. في هذه الحالات ، تكون الجراحة هي الحل الوحيد5،6،7. تقليديا ، تم استخدام الأربطة وتجريد الأوردة الصافن إلى حد كبير. ومع ذلك ، اليوم ، يفضل العلاجات الأقل توغلا5. يمكن علاج الدوالي تحت التوجيه البيئي باستخدام العلاج بالتصليب الرغوي (العلاج بالتصليب الرغوي الموجه بالموجات فوق الصوتية [UGFS]) ، والاستئصال الحراري داخل الوريد باستخدام الليزر داخل الوريد (EVL) أو الترددات الراديوية (RF) 8 ، ومؤخرا الغراء9. هذا الأخير يسمح بطمس الوريد التالف. إن انسداد الوريد باستخدام المواد اللاصقة القائمة على N-butyl cyanoacrylate (NBCA) له نفس الفعالية العلاجية ، إن لم تكن متفوقة ، مقارنة بطرق الأوعية الدموية الأخرى مثل EVL و RF ، على سبيل المثال ، من خلال غزو التخدير المنخفض (100٪ من العلاجات المكتملة في تخدير موضعي واحد)10. يسمح العلاج بخروج المريض بسرعة ، في غضون 3-4 ساعات بعد العملية ، والتعافي السريع للأنشطة اليومية والعمل ، دون ألم ما بعد الإجراء10. علاوة على ذلك ، فإن استخدام الغراء ليس له قيود متعلقة بالقطر ، وهي مشكلة في حالة الأقطار الكبيرة (10-18 مم) لبعض التقنيات المذكورة أعلاه10.
تهدف هذه الدراسة الطبيعية إلى تقييم فعالية هذه الطريقة للحصول على انسداد الأوعية الدموية ل GSV و SSV ، المتأثرة بالارتجاع المرضي الشديد باستخدام غراء جراحي مبتكر معدل سيانواكريلات NBCA + MS (N-butyl cyanoacrylate وميثاكريلوكسي سلفولان) ، على فترات قصيرة مختلفة (6 ساعات و 1 شهر بعد العلاج) وطويلة الأجل (3 أشهر و 6 أشهر و 1 سنة بعد العلاج) ، وكذلك سلامتها من حيث حدوث الأحداث السلبية المتعلقة بالغراء.
تظهر نتائج هذا البحث الأولي أن الإدارة الوريدية الموصوفة لأوردة الدوالي بهذه الطريقة الجديدة باستخدام الغراء الجراحي NBCA + MS هي تقنية آمنة تسمح بانسداد مستمر للوريد (الأوردة) في متابعة 1 سنة ، مع حل الساقين المؤلمة والوذمة المحيطية. استخدام هذا الإجراء مع الغراء المعدل المشار إليه والمصرح به لإصمام الأوعية – سمح للشفاء السريع ، وعاد المرضى إلى أنشطتهم المعتادة في غضون 1 أسبوع بعد الجراحة.
الخطوات الأكثر أهمية وحساسية في الإجراء هي تلك المتعلقة بتحديد النقطة الدقيقة التي يجب إدخال القسطرة فيها لطمس الوريد الصافن (GSV / SSV). من الضروري إجراء رسم خرائط دقيق بالموجات فوق الصوتية لمعرفة المكان الذي يجب أن يتم فيه إطلاق الغراء ، وتجنب أن يكون قريبا جدا أو بعيدا عن التقاطع الصافن الفخذي و / أو الصافن المأبضي ، مما يجعل الإجراء غير فعال جزئيا. يجب إجراء دراسة الدورة الدموية السابقة للمحور الصافن لتحديد درجة الارتجاع وأي فروع سلس البول والارتجاع الجانبي.
تأثر GSV بمرض الدوالي أكثر من SSV. ومع ذلك ، لم يتم تحديد عدد أمبولات الغراء بناء على عيار / قطر الوعاء ، ولكن دائما على وظيفة توسيع الوريد. في معظم الحالات ، كانت هناك حاجة إلى 2 مل من الغراء لسد الوريد ، لأن معظم المرضى لديهم عروق متوسعة للغاية (>10 مم في العيار / القطر) ؛ كان 1 مل من الغراء كافيا لسد الوريد تماما بقطر <10 مم في ثلث مرضانا. بعد الانسداد عبر الغراء الجراحي NBCA + MS ، تم سد الأوردة الجانبية المختلفة من خلال الحقن المباشر لرغوة بوليدوكانول. واحدة من أكثر الآثار الجانبية المتكررة لحقن بوليدوكانول هي آلام ما بعد الجراحة. على وجه التحديد ، لا يوجد حد أدنى معروف لحجم بوليدوكانول. يمكن أن يسبب الألم حتى عند حقنه بجرعات منخفضة جدا17 لأنه يسبب تلف الجدار الالتهابي. وبالتالي ، فإن ألم ما بعد الجراحة الذي يعاني منه بعد حقن بوليدوكانول مستقل عن جرعته17,18. علاوة على ذلك ، فإن الإحساس بالألم يعتمد على المريض. في الدراسة الحالية ، لم يقدم أي من المرضى نتائج سلبية شديدة (أي تنمل أو كدمات) ، وكان 7.7٪ منهم فقط بحاجة إلى مسكنات الألم لعلاج آلام ما بعد الجراحة.
المواد اللاصقة القائمة على Cyanoacrylate لها قدرات صمية أو استئصالية قوية. من وجهة نظر علم الأنسجة ، فإن الغراء الجراحي NBCA + MS المستخدم هنا ، بفضل قدرته اللاصقة القوية19,20 ، يؤدي إلى انسداد فوري للوعاء ؛ عندما يتلامس الغراء مع الدم ، فإنه يتبلمر بسرعة21 ، وذلك بفضل وجود أيونات الهيدروكسيل. إنه يشكل قالب مصنوع من الدم والمواد اللاصقة ، وهو خثرة بلاستيكية تلتصق بقوة بجدران الوعاء الدموي ، وتحجبها بشكل دائم16,22.
في أكثر من 70٪ من الحالات ، في السيطرة المبكرة مع تنمية الطفولة المبكرة ، وجدنا أن الامتداد الذيلي للانسداد الذي تم الحصول عليه من غراء NBCA + MS كان دائما يتجاوز 10 سم من ترسب القسطرة بسبب كثافته ، والتي تشبه الماء. منذ انسداد التدفق الوريدي ، لم يحدث امتداد الجمجمة للبلمرة والظواهر ذات الصلة من “تجلط الدم الناجم عن الغراء”. في الواقع ، أدى الضغط باستخدام مسبار الموجات فوق الصوتية مباشرة في اتجاه مجرى التشعب الصافن إلى انسداد تجويف الوريد ، وبالتالي التدفق في اتجاه الجمجمة. لذلك ، فإن الالتصاق العالي والخصائص الكيميائية الحيوية للغراء الجراحي NBCA + MS لا يسبب فقط الإصابات والانهيارات الميكانيكية مع التصاق جدران الوعاء ، ولكن أيضا عمل مؤيد للتخثر في الوعاء المعالج.
كان اختيار استخدام الغراء الجراحي الأحادي المشترك NBCA + MS بسبب سلوكه المختلف الموصوف داخل الأوعية الدموية فيما يتعلق بالمواد اللاصقة النقية القائمة على السيانواكريلات (NBCA)13 والعديد من المؤشرات الموثقة والمصرح بها في الأشعة التداخلية. تم تطبيقه كعامل صمة سائل لسد تشوهات الأوعية الدموية بشكل دائم مثل التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية والشوكية 23،24 ، لأداء الانصمام في الوريد البابي 25،26 ، الورم الكلويقبل الجراحة 27 ، التسربات الداخلية للشريان الأورطي البطني28،29 ، وللسيطرة على النزيف 30 ، وفي التنظير كعامل مصلب لعلاج الدوالي المعدية المريئية31 ، 32.
ومع ذلك ، بفضل الجمع بين قسطرة الوريد الآمنة والمختبرة على نطاق واسع ، والغراء الجراحي NBCA + MS ، وضغط الوريد بعد حقن الغراء ، حصلنا على نتائج أفضل هنا من حيث انسداد الأوعية الدموية 10 والسلامة10،33،34،35،36 مقارنة بالدراسات المذكورة أعلاه. علاوة على ذلك ، لم يقدم أي من المرضى في هذه الدراسة مضاعفات طفيفة أو شديدة بعد الجراحة على المدى القصير والطويل (كما هو موضح في الجدول 3).
يحدث انسداد كامل لأوردة الساق في وضع ضعيف بضغط 20-25 ملم زئبق37,38 مع مسبار الموجات فوق الصوتية ، وهي القوة اللازمة والكافية لضغط الأوعية وإبقائها مسدودة بشكل فعال. هذا الضغط الذي يمارس في الإجراء لم يثر أبدا عدم الراحة في أي من المرضى الذين عولجوا. لتحسين وتوحيد المرحلة الانضغاطية للطريقة ، يمكن تصميم نظام هوائي أو ميكانيكي ، يمكن معايرته على قواعد الأقطار الفردية والمسالك الوعائية الفردية المراد سدها.
لا تتضمن هذه التقنية اختلافات إجرائية معينة ، وذلك بفضل الدراسة المتعمقة والمفصلة لنظام الأوعية الدموية للمريض في مرحلة التشخيص. المشكلة الوحيدة المتعلقة بالتقنية التي قد تحدث هي عدم القدرة على قسطرة الوعاء. في هذه الحالة ، لا يمكن تنفيذ الإجراء ، ومن الضروري تغيير نوع إجراء التصلب. أحد قيود هذه التقنية هو الوزن الزائد لجسم المريض (أكثر من 100 كجم) ، والذي لا يسمح بالضغط الفعال للطرف باستخدام مسبار الموجات فوق الصوتية لمنع التدفق الوريدي في الأوردة الصافنة.
بالمقارنة مع الطرق الأخرى الموجودة34،35،36 ، نعتقد أن هذا الإجراء أبسط وأسرع ، وأكثر قابلية للتوحيد بفضل دراسة الدورة الدموية ، ويمتلك نتائج مماثلة. في تجربتنا الشخصية ، لاحظنا أن المرضى يعانون من ألم أقل ، سواء داخل أو بعد إجرائيا ، مقارنة باستخدام تقنيات التصلب الأخرى (على سبيل المثال ، الليزر ، والترددات الراديوية ، وغيرها من cyanoacrylates).
على الرغم من أن النتائج الأولية لهذا البروتوكول مشجعة للغاية ، إلا أنه من الضروري إجراء دراسات إضافية على أحجام عينات أكبر لتأكيد صحة الطريقة الجديدة الموضحة هنا. بالنظر إلى النتائج المطمئنة لهذه الدراسة ، نفترض أنه في المستقبل يمكن استخدام هذه التقنية لتنفيذ الانصمام والانسداد الوريدي في المناطق الوريدية المرضية الأخرى ، من خلال استخدام قسطرة أكثر مرونة وأرق.
The authors have nothing to disclose.
شكرا لجميع المتعاونين في قسم جراحة القلب والأوعية الدموية ، وحدة الأوعية الدموية الوظيفية في مستشفى Humanitas Gavazzeni ، بيرغامو ، عيادة مونتاليجرو ، جينوفا ، المعهد الطبي الحيوي ، جينوفا.
5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |