כאן אנו מציגים פרוטוקול לטיפול בווריד הספנוס הגדול (GSV) ובווריד הספנוס הקטן (SSV) המושפע מרפלוקס פתולוגי חמור, תוך שימוש בדבק מקורי על בסיס ציאנואקרילט המורכב מ-N-בוטיל ציאנואקרילט ומתקרילוקסי סולפולן (NBCA+MS).
אנו מציגים את התוצאות הראשוניות של מחקר תצפיתי אורכי שמטרתו להעריך את היעילות והבטיחות במעקבים שונים לטווח קצר וארוך של חסימת כלי הדם של הווריד הספנוסי הגדול (GSV) ווריד ספנוס קטן (SSV) המושפע מרפלוקס פתולוגי חמור, תוך שימוש בדבק כירורגי חדשני של ציאנואקרילט המורכב מ-N-בוטיל ציאנואקרילט ומתקרילוקסי סולפולן (NBCA+MS). 90 מטופלים, שגויסו באופן פרוספקטיבי במשך שנה אחת, עברו את המחקר עם EcoColor-Doppler (ECD) כדי להעריך את הקטרים המרביים של GSV ו- SSV במצב האורתוסטטי ואת זמן הרפלוקס (RT). RT גדול מ-0.5 שניות נחשב לפתולוגי. הערכה קלינית, אטיולוגיה, אנטומיה ופתופיזיולוגיה (CEAP) שימשה להערכה מלאה של כל מטופל במחקר. כל החולים טופלו על ידי דבק NBCA+MS כדי להשיג חסימת ורידים ונצפו לפני הטיפול (בסיס; T0), בתוך 6 שעות לאחר הטיפול (T1), חודש לאחר הטיפול (T2), 3 חודשים לאחר הטיפול (T3), 6 חודשים לאחר הטיפול (T4) ושנה לאחר הטיפול (T5). ניתוח צ’י-ריבוע (χ) בוצע כדי להעריך את היעילות והבטיחות של הטיפול. כל החולים השתתפו בכל משך המחקר. חסימה מוחלטת נשמרה ב-100% מהחולים ב-T1, 98.9% ב-T2 וב-T3, ו-97.8% ב-T4 וב-T5 (p <-0.001). אף אחד מהחולים לא סבל מפקקת לאחר ניתוח. לא נצפתה היפרפיגמנטציה כחולה, או נימול במהלך כל תקופת התצפית. מיד לאחר הטיפול, 7.7% מהחולים נזקקו למשככי כאבים; שבוע לאחר הטיפול, 100% מהחולים חזרו לחיים נורמליים. חסימת כלי דם של הווריד הספנוס הגדול או הקטן באמצעות דבק NBCA+MS היא הליך בטוח עם יתרונות מתמשכים לאחר מעקב של שנה. הליך זה יכול להתבצע עם הרדמה מקומית, המאפשר חזרה מהירה לחיים נורמליים. בזכות הפולשנות הנמוכה שלו, הטיפול אינו כואב.
דליות ורידים הן סימפטום של מחלה ורידית שעלולה להוביל לסיבוכים חמורים1. הווריד הספנוסי הגדול (GSV) והווריד הספנוס הקטן (SSV) הם ורידים שטחיים, המופרדים מהוורידים העמוקים על ידי סדרה של שסתומים. שסתומים אלה מבטיחים זרימת דם מהמערכת השטחית למערכת העמוקה, ובכך מונעים זרימה אחורית2. חוסר היכולת של שסתומים אלה גורם דליות ורידים, אשר משפיע על 16% מהגברים ו 29% מהנשים3. דליות ורידים הן ורידים דחוסים, מפותלים, שהופכים מוגדלים, נפוחים, מורחבים ומתמלאים יתר על המידה בדם, לעתים קרובות נראים כחולים או סגולים כהים ורכים למגע 2,3. בוורידים של הגפיים התחתונות, שסתומים בריאים מאפשרים מבחינה פיזיולוגית זרימת דם מדרדרת קטנה רגע לפני סגירת המסתם. עם זאת, במצב פתולוגי, סגירת המסתם נעדרת או לא כשירה, ובכך להגדיל את הזמן שהדם צריך לזרום בחזרה4.
יתר על כן, מכיוון שדליות ורידים עלולות להיקרע או להתפתח לכיבים דליתיים על העור בתנאים קשים, הטיפול תמיד צריך להיחשב5. לאחר הערכה קלינית מדוקדקת ומחקר אינסטרומנטלי באמצעות בדיקת EcoColor-Doppler (ECD), מטופלים עם בריחת שתן ספנופמורלית (SF) ו/או ספנוס-פופליטלית (SP), עם מפגש פתולוגי לאורך ציר ה-GSV ו/או ה-SSV, יחד עם נוכחות או היעדר דליות חוץ-ספנווסיות, מטופלים על ידי רופאים לטיפול בחסימת ספנוס.
הניהול הטיפולי של מחלה ורידית כרונית יכול להיות שמרני או פולשני6. דוגמאות לטיפולים שמרניים כוללות שינויים באורח החיים, טיפול דחיסה או פרמקותרפיה (תרופות פלבוטרופיות)5,6,7. טיפולים אלה אינם מספיקים בנוכחות דליות קשות ורידים; במקרים אלה, ניתוח הוא הפתרון היחיד 5,6,7. באופן מסורתי, ליגטורה והפשטה של הוורידים הספנוסים שימשו במידה רבה; עם זאת, כיום, טיפולים פחות פולשניים מועדפים5. ניתן לטפל בדליות ורידים בהנחיה אקולוגית באמצעות סקלרותרפיה מוקצפת (סקלרותרפיה מוקצפת מונחית אולטרסאונד [UGFS]), אבלציה תרמית אנדובנית באמצעות לייזר אנדובני (EVL) או גלי רדיו (RF)8, ולאחרונה דבק9. זה האחרון מאפשר את מחיקת הווריד הפגוע. לחסימת ורידים באמצעות דבקים מבוססי N-בוטיל ציאנואקרילט (NBCA) יש יעילות טיפולית זהה, אם לא עדיפה, בהשוואה לשיטות אנדווסקולריות אחרות כמו EVL ו- RF, למשל, באמצעות פולשניות הרדמה נמוכה יותר (100% מהטיפולים הושלמו בהרדמה מקומית אחת)10. הטיפול מאפשר שחרור מהיר של המטופל, תוך 3-4 שעות לאחר ההליך, והתאוששות מהירה של פעילויות יומיומיות ועבודה, ללא כאבים לאחר פרוצדורה10. יתר על כן, לשימוש בדבק אין מגבלות הקשורות לקוטר, וזו בעיה במקרה של קטרים גדולים (10-18 מ”מ) עבור חלק מהטכניקות שהוזכרו לעיל10.
מחקר נטורליסטי זה נועד להעריך את היעילות של שיטה זו להשגת חסימת כלי דם של GSV ו- SSV, המושפעת מרפלוקס פתולוגי חמור באמצעות דבק כירורגי חדשני שעבר שינוי בציאנואקרילט NBCA+MS (N-butyl cyanoacrylate ו- methacryloxy sulfolane) דבק כירורגי, במעקב שונה לטווח קצר (6 שעות וחודש לאחר הטיפול) ולטווח ארוך (3 חודשים, 6 חודשים ושנה לאחר הטיפול), כמו גם את הבטיחות שלה במונחים של התרחשות של תופעות לוואי הקשורות דבק.
תוצאות מחקר ראשוני זה מראות כי הניהול האנדוביני המתואר של דליות ורידים בשיטה חדשה זו באמצעות דבק כירורגי NBCA+MS הוא טכניקה בטוחה המאפשרת חסימה מתמשכת של הווריד(ים) במעקב של שנה, עם פתרון של רגליים כואבות ובצקת היקפית. השימוש בהליך זה עם הדבק המותאם – מסומן ומורשה לתסחיף כלי דם – אפשר התאוששות מהירה, והחולים חזרו לפעילותם הרגילה תוך שבוע לאחר הניתוח.
השלבים הקריטיים והעדינים ביותר של ההליך הם אלה הקשורים לזיהוי הנקודה המדויקת שבה יש להחדיר את הצנתר כדי לחסל את הווריד הספנוס (GSV/SSV). יש צורך במיפוי אולטרסאונד מדויק כדי לדעת היכן יש לשחרר את הדבק, ולהימנע מלהיות פרוקסימלי או דיסטלי מדי לצומת הספנופמורלי ו/או הספנוסי-פופליטלי, מה שיהפוך את ההליך לבלתי יעיל באופן חלקי. יש לבצע מחקר המודינמי קודם של ציר הספנוס כדי לזהות את מידת הרפלוקס ואת כל הענפים והרפלוסים הבטחוניים שאינם שולטים בו.
ה-GSV הושפע ממחלת דליות יותר מאשר ה-SSV; עם זאת, מספר אמפולות הדבק מעולם לא נקבע על סמך קליבר/קוטר הכלי, אלא תמיד על סמך הפונקציה של הרחבת הוורידים. ברוב המקרים, היה צורך ב-2 מ”ל של דבק כדי לחסום את הווריד, מכיוון שלרוב המטופלים היו ורידים מורחבים מאוד (קליבר/קוטר של >10 מ”מ); 1 מ”ל של דבק היה מספיק כדי לחסום לחלוטין את הווריד בקוטר <10 מ"מ בשליש מהמטופלים שלנו. לאחר החסימה באמצעות דבק כירורגי NBCA+MS, הוורידים הנלווים השונים הוסתמו באמצעות הזרקה ישירה של קצף פולידוקנול. אחת מתופעות הלוואי החוזרות ונשנות ביותר של זריקות פולידוקנול היא כאבים לאחר הניתוח. באופן ספציפי, לא ידוע על נפח מינימלי של פולידוקנול; זה יכול לגרום לכאב גם כאשר מוזרק במינונים נמוכים מאוד17 שכן הוא גורם נזק דלקתי לקיר. לפיכך, הכאב לאחר הניתוח שחווה בעקבות זריקות פולידוקנול אינו תלוי במינון17,18. יתר על כן, תחושת הכאב תלויה בחולה. במחקר הנוכחי, אף אחד מהחולים לא הציג תוצאות שליליות חמורות (כלומר, נימול או אקכימוזיס), ורק 7.7% מהם נזקקו למשככי כאבים לטיפול בכאב לאחר הניתוח.
לדבקים מבוססי ציאנואקרילט יש יכולות אמבוליות או אבלטיביות חזקות. מנקודת מבט היסטופתולוגית, הדבק הכירורגי NBCA+MS המשמש כאן, הודות ליכולת ההדבקה החזקהשלו 19,20, גורם לחסימה מיידית של כלי הדם; כאשר הדבק בא במגע עם הדם, הוא מתפלמר במהירות21, הודות לנוכחות של יוני הידרוקסיל. הוא יוצר גבס עשוי דם ודבק, פקקת פלסטיק שנדבקת בחוזקה לדפנות כלי השיט, וחוסמת אותו לצמיתות16,22.
ביותר מ-70% מהמקרים, בבקרה המוקדמת עם ECD, מצאנו שההרחבה הקאודלית של החסימה המתקבלת מדבק NBCA+MS תמיד עברה הרבה מעבר ל-10 ס”מ של תצהיר הטרנס-קטטר בשל צפיפותו, הדומה למים. מכיוון שהזרימה הוורידית חסומה, ההרחבה הגולגולתית של הפילמור והתופעות הקשורות של “פקקת המושרה בדבק” לא התרחשו. למעשה, דחיסה עם בדיקה אולטרסאונד מיד במורד הזרם של bifurcation saphenous חסם את לומן של הווריד, וכתוצאה מכך, את הזרימה בכיוון הגולגולת. לכן, ההדבקה הגבוהה והתכונות הביוכימיות של הדבק הכירורגי NBCA+MS גורמות לא רק לפציעות ולקריסות מכניות עם הידבקות דפנות כלי הדם, אלא גם לפעולה פרו-קרישתית בכלי המטופל.
הבחירה להשתמש בדבק הניתוחי הקו-מונומרי NBCA+MS נבעה הן מההתנהגות האנדווסקולרית השונה המתוארת שלו ביחס לדבקים מבוססי ציאנואקרילט טהור (NBCA)13 ומספר אינדיקציות מתועדות ומורשות ברדיולוגיה התערבותית. הוא הוחל כסוכן תסחיף נוזלי כדי לחסום לצמיתות הפרעות בכלי הדם כגון מומים עורקיים מוחיים ועמוד השדרה 23,24, לבצע אמבוליזציה של וריד הפורטל 25,26, טרום ניתוח כליות27, אנדוליקים של אבי העורקים הבטני28,29, ועל שליטה דימום 30, ובאנדוסקופיה כסוכן sclerosing לטיפול דליות gastroesophageal 31, 32.
עם זאת, הודות לשילוב של צנתור ורידים בטוח ונבדק באופן נרחב, דבק כירורגי NBCA+MS ודחיסת ורידים לאחר הזרקת דבק, השגנו כאן תוצאות טובות יותר הן מבחינת חסימת כלי דם 10 והן מבחינת בטיחות10,33,34,35,36 בהשוואה למחקרים הנ”ל. יתר על כן, אף אחד מהמטופלים במחקר זה לא הציג סיבוכים קלים או חמורים לאחר הניתוח בטווח הקצר והארוך (כפי שניתן לראות בטבלה 3).
חסימה מוחלטת של ורידי הרגליים מתרחשת במצב שכיבה עם לחץ של 20-25 מ”מ כספית37,38 עם בדיקה אולטרסאונד, שהוא הכוח הדרוש והמספיק כדי לדחוס את כלי הדם ולשמור אותם מוסתרים ביעילות. לחץ זה המופעל בהליך מעולם לא עורר אי נוחות באף אחד מהחולים שטופלו. כדי לחדד ולתקנן את שלב הדחיסה של השיטה, ניתן לתכנן מערכת פנאומטית או מכנית, הניתנת לכיול על בסיס הקטרים הבודדים ודרכי כלי הדם הבודדות שיש לחסום.
טכניקה זו אינה כרוכה בווריאציות פרוצדורליות מסוימות, הודות למחקר מעמיק ומפורט של מערכת כלי הדם של המטופל בשלב האבחון. הבעיה היחידה הקשורה לטכניקה שעלולה להתרחש היא חוסר היכולת של צנתור כלי השיט. במקרה זה, ההליך לא יכול להיעשות, ויש צורך לשנות את סוג של הליך sclerosing. מגבלה אחת של טכניקה זו היא משקל גוף עודף של המטופל (מעל 100 ק”ג), אשר אינו מאפשר דחיסה יעילה של הגפה עם בדיקת אולטרסאונד כדי לחסום את הזרימה הוורידית בוורידים saphenous.
בהשוואה לשיטות קיימות אחרות34,35,36, אנו מאמינים כי הליך זה פשוט ומהיר יותר, הוא סטנדרטי יותר הודות למחקר ההמודינמי, ובעל תוצאות דומות. מניסיוננו האישי, שמנו לב שמטופלים חווים פחות כאב, הן תוך-פרוצדורלי והן לאחר פרוצדורלי, מאשר כאשר נעשה שימוש בטכניקות סקלרוזינג אחרות (למשל, לייזר, גלי רדיו וציאנואקרילטים אחרים).
למרות שהתוצאות הראשוניות של פרוטוקול זה מעודדות מאוד, יש צורך במחקרים נוספים על גודל מדגם גדול יותר כדי לאשר את תקפותה של השיטה החדשה המומחשת כאן. בהתחשב בתוצאות המרגיעות של מחקר זה, אנו משערים כי בעתיד טכניקה זו יכולה לשמש ליישום אמבוליזציה וחסימה ורידית במחוזות ורידיים פתולוגיים אחרים, באמצעות שימוש בצנתרים גמישים ודקים יותר.
The authors have nothing to disclose.
תודה לכל משתפי הפעולה של המחלקה לניתוחי לב וכלי דם, היחידה הפונקציונלית לאנגיולוגיה של בית החולים Humanitas Gavazzeni, ברגמו, מרפאת מונטאלגרו, ג’נובה, המכון הביו-רפואי, ג’נובה.
5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |