Här presenterar vi ett protokoll för att behandla den stora saphenösa venen (GSV) och den lilla saphenösa venen (SSV) som påverkas av svår patologisk återflöde, med hjälp av ett originalskleroserande och emboliserande cyanoakrylatbaserat lim bestående av N-butylcyanoakrylat och metakryloxisulfolan (NBCA + MS).
Vi presenterar de preliminära resultaten av en longitudinell observationsstudie som syftar till att utvärdera effektiviteten och säkerheten vid olika kort- och långsiktiga uppföljningar av vaskulär ocklusion av den stora saphenösa venen (GSV) och den lilla saphenösa venen (SSV) som påverkas av svår patologisk återflöde, med hjälp av ett innovativt modifierat cyanoakrylat kirurgiskt lim bestående av N-butylcyanoakrylat och metakryloxisulfolan (NBCA + MS). Nittio patienter, prospektivt rekryterade i 1 år, genomgick studien med EcoColor-Doppler (ECD) för att utvärdera de maximala diametrarna för GSV och SSV i ortostatisk position och återflödestiden (RT). En RT större än 0,5 s ansågs patologisk. Klinisk, etiologisk, anatomi och patofysiologi (CEAP) bedömning användes för fullständig utvärdering av varje patient i studien. Alla patienter behandlades med NBCA+MS-lim för att erhålla venocklusion och observerades före behandling (baslinje; T0), inom 6 h efter behandling (T1), 1 månad efter behandling (T2), 3 månader efter behandling (T3), 6 månader efter behandling (T4) och 1 år efter behandling (T5). Chi-square (χ) analys utfördes för att utvärdera effektiviteten och säkerheten av behandlingen. Alla patienter deltog i hela studiens varaktighet. Fullständig ocklusion bibehölls hos 100 % av patienterna vid T1, 98,9 % vid T2 och T3 och 97,8 % vid T4 och T5 (p < 0,001). Ingen av patienterna led av postkirurgisk trombos. Ingen blå hyperpigmentering eller parestesi observerades under hela observationsperioden. Omedelbart efter behandlingen behövde 7,7% av patienterna smärtstillande medel; 1 vecka efter behandlingen återvände 100% av patienterna till det normala livet. Vaskulär ocklusion av den stora eller lilla saphenösa venen med NBCA + MS-lim är ett säkert förfarande med ihållande fördelar efter en 1 års uppföljning. Denna procedur kan utföras med lokalbedövning, vilket möjliggör en snabb återgång till det normala livet. Tack vare sin låga invasivitet är behandlingen inte smärtsam.
Åderbråck är ett symptom på venös sjukdom som kan leda till allvarliga komplikationer1. Den stora saphenösa venen (GSV) och den lilla saphenösa venen (SSV) är ytliga vener, separerade från de djupa venerna med en serie ventiler. Dessa ventiler säkerställer att blod flyter från det ytliga systemet till det djupa systemet, vilket förhindrar återflöde2. Oförmågan hos dessa ventiler resulterar i åderbråck, vilket drabbar 16% av männen och 29% av kvinnorna3. Åderbråck är uppslukade, krångliga vener, som blir förstorade, svullna, dilaterade och överfyllda med blod, ofta verkar blå eller mörklila och ömma vid beröring 2,3. I venerna i underbenen tillåter friska ventiler fysiologiskt ett litet retrogradt blodflöde strax innan ventilen stängs. I ett patologiskt tillstånd är dock ventilstängning frånvarande eller inkompetent, vilket ökar tiden blodet behöver strömma tillbaka4.
Dessutom, eftersom åderbråck kan brista eller utvecklas till åderbråck på huden under svåra förhållanden, måste behandling alltid övervägas5. Efter noggrann klinisk utvärdering och instrumentell studie genom EcoColor-Doppler (ECD) undersökning, patienter med saphenofemoral (SF) och / eller saphenous-popliteal (SP) junctional incontinence, med patologiskt återflöde längs GSV- och / eller SSV-axeln, tillsammans med närvaron eller frånvaron av säkerheter extra-saphenous varices, behandlas av läkare för behandling av saphenous ocklusion.
Den terapeutiska hanteringen av kronisk venös sjukdom kan vara konservativ eller invasiv6. Exempel på konservativa behandlingar inkluderar livsstilsförändringar, kompressionsterapi eller farmakoterapi (flebotropa läkemedel)5,6,7. Dessa behandlingar är inte tillräckliga i närvaro av svåra åderbråck; I dessa fall är kirurgi den enda lösningen 5,6,7. Traditionellt har ligatur och strippning av de saphenösa venerna till stor del använts; men idag föredras mindre invasiva behandlingar5. Åderbråck kan behandlas under ekografisk vägledning med skumskleroterapi (ultraljudsstyrd skumskleroterapi [UGFS]), endovenös termisk ablation med en endovenös laser (EVL) eller radiofrekvens (RF)8 och nyligen lim9. Den senare möjliggör utplåning av den skadade venen. Venocklusion med N-butylcyanoakrylat (NBCA) -baserade lim har samma, om inte överlägsna, terapeutiska effektivitet jämfört med andra endovaskulära metoder som EVL och RF, till exempel genom invasivitet med lägre bedövningsmedel (100% av behandlingarna slutförda i en enda lokalbedövning)10. Behandlingen möjliggör en snabb patientutskrivning, inom 3-4 timmar efter proceduren, och snabb återhämtning av dagliga och arbetsaktiviteter, utan smärta efter proceduren10. Dessutom har användningen av lim inga diameterrelaterade begränsningar, vilket är ett problem vid stora diametrar (10-18 mm) för några av de ovan nämnda teknikerna10.
Denna naturalistiska studie syftar till att bedöma effektiviteten av denna metod för att erhålla vaskulär ocklusion av GSV och SSV, påverkad av svår patologisk återflöde med hjälp av ett innovativt modifierat cyanoakrylat NBCA + MS (N-butylcyanoakrylat och metakryloxisulfolan) kirurgiskt lim, vid olika kortsiktiga (6 h och 1 månad efterbehandling) och långsiktiga (3 månader, 6 månader och 1 år efter behandling) uppföljningar, samt dess säkerhet när det gäller förekomsten av limrelaterade biverkningar.
Resultaten av denna preliminära forskning visar att den beskrivna endovenösa hanteringen av åderbråck med denna nya metod med NBCA + MS kirurgiskt lim är en säker teknik som möjliggör en ihållande ocklusion av venen (erna) vid 1 års uppföljning, med upplösning av smärtsamma ben och perifert ödem. Användningen av denna procedur med det modifierade limet indikerat och auktoriserat att embolisera kärl som tillåts för en snabb återhämtning, och patienterna återvände till sina vanliga aktiviteter inom 1 vecka efter operationen.
De mest kritiska och känsliga stegen i proceduren är de som är relaterade till att identifiera den exakta punkten där katetern måste sättas in för att utplåna den saphenösa venen (GSV / SSV). En exakt ultraljudskartläggning är nödvändig för att veta var limet måste släppas, för att undvika att vara för proximalt eller distalt för saphenofemoral och / eller saphenous-popliteal korsning, vilket skulle göra proceduren delvis ineffektiv. En tidigare hemodynamisk studie av den saphenösa axeln måste utföras för att identifiera graden av återflöde och eventuella inkontinenta grenar och återflöden av säkerheter.
GSV drabbades av åderbråckssjukdom mer än SSV; Antalet limampuller bestämdes dock aldrig utifrån kärlkalibern/diametern, utan snarare alltid på venutvidgningens funktion. I de flesta fall behövdes 2 ml lim för att täppa till venen, eftersom de flesta patienterna hade mycket vidgade vener (>10 mm i kaliber/diameter); 1 ml lim var tillräckligt för att helt täppa till venen med en diameter <10 mm hos en tredjedel av våra patienter. Efter ocklusionen via NBCA + MS kirurgiskt lim täcktes de olika säkerhetsvenerna genom direkt injektion av polidocanolskum. En av de mest återkommande biverkningarna av polidocanolinjektioner är postoperativ smärta. Specifikt finns det ingen känd minsta volym polidocanol; Det kan orsaka smärta även när det injiceras i mycket låga doser17 eftersom det inducerar inflammatorisk väggskada. Således är den postoperativa smärtan som upplevs efter polidocanolinjektioner oberoende av dess dos17,18. Dessutom är känslan av smärta patientberoende. I den aktuella studien uppvisade ingen av patienterna allvarliga negativa resultat (dvs. parestesi eller ekchymos), och endast 7,7% av dem behövde smärtstillande medel för att behandla postoperativ smärta.
Cyanoakrylatbaserade lim har stark embolisk eller ablativ kapacitet. Ur histopatologisk synvinkel inducerar NBCA + MS kirurgiska lim som används här, tack vare sin starka vidhäftningsförmåga19,20, en omedelbar ocklusion av kärlet; När limet kommer i kontakt med blodet polymeriseras det snabbt21 tack vare närvaron av hydroxyljoner. Den bildar en gjutning av blod och lim, en plasttrombus som fäster fast vid kärlväggarna och täcker den permanent16,22.
I över 70% av fallen, i den tidiga kontrollen med ECD, fann vi att den kaudala förlängningen av ocklusionen erhållen från NBCA + MS-limet alltid gick långt utöver 10 cm av transkateteravsättningen på grund av dess densitet, som liknar vatten. Eftersom det venösa flödet blockeras inträffade inte kranialförlängningen av polymerisationen och de relaterade fenomenen “liminducerad trombos”. Faktum är att kompression med ultraljudssonden omedelbart nedströms den saphenösa bifurkationen ockluderade venens lumen och följaktligen flödet i kranialriktningen. Därför orsakar den höga vidhäftningen och biokemiska egenskaperna hos NBCA + MS kirurgiskt lim inte bara skador och mekaniska kollapser med vidhäftningen av kärlväggarna utan också en pro-koagulerande verkan i det behandlade kärlet.
Valet att använda det co-monomera NBCA + MS kirurgiska limet berodde både på dess beskrivna olika endovaskulära beteende med avseende på rent cyanoakrylat (NBCA) -baserade lim13 och dess flera dokumenterade och godkända indikationer inom interventionell radiologi. Det har applicerats som ett flytande emboliskt medel för att permanent ockludera vaskulära abnormiteter såsom cerebrala och spinala arteriovenösa missbildningar 23,24, för att utföra embolisering av portalvenen 25,26, preoperativ njurtumör 27, endoleaks i bukaorta28,29 och för blödningskontroll 30 och i endoskopi som ett skleroserande medel för att behandla gastroesofageala varicer 31, 32.
Men tack vare kombinationen av säker och allmänt testad venkateterisering, NBCA + MS kirurgiskt lim och venkompression efter liminjektion, fick vi bättre resultat här när det gäller både vaskulär ocklusion 10 och säkerhet10,33,34,35,36 jämfört med ovannämnda studier. Dessutom uppvisade ingen av patienterna i denna studie små eller allvarliga postkirurgiska komplikationer på kort och lång sikt (som visas i tabell 3).
Fullständig ocklusion av benvenerna sker i ryggläge med ett tryck på 20-25 mm Hg37,38 med ultraljudssonden, vilket är den nödvändiga och tillräckliga kraften för att komprimera kärlen och hålla dem effektivt ockluderade. Detta tryck som utövas i proceduren har aldrig väckt obehag hos någon av de behandlade patienterna. För att förfina och standardisera metodens tryckfas kan ett pneumatiskt eller mekaniskt system, som kan kalibreras på baserna av de enskilda diametrarna och de enskilda kärlkanalerna som ska ockluderas, utformas.
Denna teknik involverar inte särskilda procedurvariationer tack vare den djupgående och detaljerade studien av patientens kärlsystem i diagnosfasen. Det enda teknikrelaterade problemet som kan uppstå är oförmågan att kateterisera kärlet. I det här fallet kan proceduren inte göras, och det är nödvändigt att ändra typen av skleroseringsförfarande. En begränsning av denna teknik är överdriven patientkroppsvikt (över 100 kg), vilket inte möjliggör effektiv kompression av lemmen med ultraljudssonden för att blockera venöst flöde i de saphenösa venerna.
Jämfört med andra befintliga metoder34,35,36 tror vi att denna procedur är enklare och snabbare, är mer standardiserbar tack vare den hemodynamiska studien och har jämförbara resultat. Enligt vår personliga erfarenhet har vi märkt att patienter upplever mindre smärta, både intra- och postprocedurmässigt, än när andra skleroserande tekniker används (t.ex. laser, radiofrekvens och andra cyanoakrylater).
Även om de preliminära resultaten av detta protokoll är mycket uppmuntrande, är ytterligare studier om större provstorlekar nödvändiga för att bekräfta giltigheten av den nya metoden som illustreras här. Med tanke på de lugnande resultaten av denna studie antar vi att denna teknik i framtiden kan användas för att genomföra embolisering och venös ocklusion i andra patologiska venösa distrikt genom användning av mer flexibla och tunnare katetrar.
The authors have nothing to disclose.
Tack till alla medarbetare vid institutionen för kardiovaskulär kirurgi, angiologifunktionell enhet vid Humanitas Gavazzeni Hospital, Bergamo, Montallegro Clinic, Genova, BioMedical Institute, Genova.
5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |