Een benadering van point-of-care echografie van de abdominale aorta

Summary

Dit protocol bespreekt de stappen om de abdominale aorta in beeld te brengen met point-of-care echografie. We bespreken beeldacquisitie, het oplossen van valkuilen en artefacten bij beeldvorming, en de herkenning van levensbedreigende abdominale aortapathologie.

Abstract

Aandoeningen van de abdominale aorta, waaronder aneurysma’s en dissectie, hebben potentieel hoge morbiditeits- en mortaliteitscijfers. Hoewel computertomografie (CT) de huidige gouden standaard is om de abdominale aorta in beeld te brengen, kan het proces van het verkrijgen van een CT tijdrovend zijn, vereist het gebruik van intraveneuze contrastkleurstof en brengt het blootstelling aan ioniserende straling met zich mee. Point-of-care Ultrasound (POCUS) kan aan het bed worden uitgevoerd en heeft een uitstekende gevoeligheid en specificiteit voor de diagnose van abdominaal aorta-aneurysma en een uitstekende specificiteit voor de diagnose van abdominale aortadissectie. Bovendien is POCUS niet-invasief, kosteneffectief, mist het ioniserende straling, vereist het geen intraveneuze contrastkleurstof en kan het worden uitgevoerd zonder de patiënt uit een intensive care-gebied te halen. Screening op abdominaal aorta-aneurysma (AAA) kan ook worden gedaan in de eerstelijnszorg.

Dit artikel bespreekt de benadering van POCUS van de abdominale aorta om een dergelijke kritieke pathologie te evalueren. In dit artikel zullen we de echografische anatomie van de abdominale aorta bespreken, evenals de keuze van de ultrasone sonde, de beschrijving van POCUS-beeldacquisitie en enkele parels en valkuilen van het gebruik van POCUS om te helpen bij de diagnose van mogelijk levensbedreigende abdominale aortapathologie.

Introduction

Point-of-care echografie (POCUS) is de afgelopen jaren in gebruik toegenomen en wordt steeds vaker opgenomen in verschillende residency-trainingsprogramma’s ^1,2. POCUS heeft een groot nut op kritieke zorggebieden zoals de afdeling spoedeisende hulp en de intensive care, met name om te helpen bij de snelle diagnose van levensbedreigende intra-abdominale noodsituaties zoals acute aortadissectie, evenals abdominale aorta-aneurysma’s, vooral die met een risico op ruptuur en die in het buikvlies zijn gescheurd.

AAA-ruptuur en acute aortadissectie worden in verband gebracht met een hoge mortaliteit. De mortaliteit van gescheurde aorta-aneurysma’s varieert van 67% tot 94%^3,4. De mortaliteit geassocieerd met type A aortadissectie neemt toe met een snelheid van 1% per uur na acute dissectie en de mortaliteit van type B aortadissectie varieert van 10% tot 25% na 30 dagen⁵. Abdominale aortadissectie op zichzelf is zeldzaam en vertegenwoordigt slechts 0,2% tot 4% van alle aortadissecties 6,7,8,9,10. Aangezien de meeste abdominale aortadissecties plaatsvinden als een uitbreiding van thoracale aortadissecties, kan evaluatie van de abdominale aorta op bewijs van dissectie helpen bij de diagnose van thoracale aortadissectie¹¹.

Computertomografie met angiografie (CTA) is de gouden standaard voor beeldvormende pathologie geassocieerd met de abdominale aorta; Het heeft echter verschillende nadelen. Het kan tijdrovend zijn, vooral bij een onstabiele patiënt, en vereist een technicus om uit te voeren en een radioloog of vaatchirurg om de beelden te interpreteren. CTA maakt gebruik van ioniserende straling en vereist het gebruik van intraveneuze contrastkleurstof voor een optimale detectie van pathologie. Bovendien vereist de uitvoering van CTA dat potentieel onstabiele patiënten het intensive care-gebied verlaten. POCUS daarentegen is niet-invasief, kosteneffectief en mist de ioniserende straling en contrastkleurstof die CT nodig heeft. Het kan ook in realtime door dezelfde persoon worden uitgevoerd en geïnterpreteerd en vereist niet dat de patiënt het bewaakte gebied verlaat.

Een systematische review van POCUS op de afdeling spoedeisende hulp voor het diagnosticeren van AAA door Rubano et al. onthulde een sensitiviteit van 99% en specificiteit van 98%, met een positieve likelihood ratio van 99 en een negatieve likelihood ratio van 0,01¹². Deze gepoolde analyse evalueerde de testkenmerken over een gevarieerde groep operators, waaronder inwonende en behandelende artsen met een breed scala aan opleidingen in POCUS.

De testkenmerken voor de POCUS-evaluatie van abdominale aortadissectie verschillen van die van AAA en kunnen variëren afhankelijk van de oorsprong van de dissectie. Sonografische bevindingen van een intimale flap die de echte en valse lumen scheidt, hebben een gevoeligheid van 67%-79% en een specificiteit van 99%-100% voor aortadissectie ^13,14. Aangezien de meeste aortadissecties die in de buik worden aangetroffen een verlengstuk zijn van een thoracale aortadissectie, kunnen aanvullende POCUS-toepassingen van het hart en de longen worden uitgevoerd om te evalueren op pericardiale effusie, dilatatie van de aortawortel en linker pleurale effusie, maar dit zal niet de focus van dit artikel zijn¹³.

Ten slotte is het belangrijk op te merken dat de taskforce van de Preventative Services van de Verenigde Staten een Grade B-aanbeveling geeft voor een eenmalige echografie voor AAA bij mannen van 65-75 jaar die ooit hebben gerookt. Dit is met name relevant voor de eerstelijnszorg.

Deze review beschrijft een stapsgewijs protocol voor de uitvoering van POCUS bij de evaluatie van de abdominale aorta aan het bed, specifiek om te evalueren op AAA en abdominale aortadissectie. Dit protocol veronderstelt een basiskennis van diagnostische echografie, inclusief fysica, instrumentatie, evenals medische kennis van anatomie en pathologische toestanden van de abdominale aorta en grote vertakkende slagaders. Lezers wordt geadviseerd om andere bronnen te raadplegen voor vereiste kennis.

Protocol

Alle echo’s in dit protocol werden uitgevoerd op menselijke proefpersonen en werden uitgevoerd volgens de ethische normen van het University of Illinois Hospital en de Verklaring van Helsinki en de herzieningen daarvan. De beeldvorming werd uitgevoerd op de auteurs zelf en patiënten op de afdeling spoedeisende hulp als onderdeel van routinematig onderwijs en klinische zorg met voorafgaande mondelinge toestemming, zoals de standaard is voor de instelling. De verzamelde beelden illustreren zowel de normale anatomie en fys…

Representative Results

Adequaat examenEen van de grootste uitdagingen bij het verkrijgen van nauwkeurige resultaten van een abdominale aorta-echografie is het gebrek aan consensus over metingen. Zoals vermeld in protocolstap 4.3.1.10, wordt elke diameter van de abdominale aorta groter dan 3 cm beschouwd als aneurysmaal 15,16,22,23. Er is echter een grote variatie in de methoden die worden gebruik…

Discussion

Tijdige diagnose van AAA en aortadissectie is essentieel bij de behandeling van deze zeer morbiditeitsaandoeningen. POCUS gebruikt bij de diagnose van AAA leidt tot betere resultaten en verkort de tijd tot diagnose en operatieve interventie aanzienlijk in vergelijking met traditionele beeldvorming²⁷. POCUS heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit voor AAA en een hoge specificiteit voor aortadissectie 12,13,19,21,28,29.<sup …

Materials

M9 Ultrasound Machine

Mindray

n/a

Used to obtain all adequate and inadequate images/clips